各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委：
??? 為深入貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的二十大精神，落實《國家醫(yī)療保障局國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》（醫(yī)保函〔2021〕229號）、《中共湖北省委湖北省人民政府關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實施意見》（鄂發(fā)〔2022〕24號）等要求，發(fā)揮醫(yī)療保障制度優(yōu)勢，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，更好滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求，推動健康湖北建設(shè)，特制定本實施意見。
一、支持將符合條件的中醫(yī)醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保定點
（一）按規(guī)定將符合條件的中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院以及提供中醫(yī)藥服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、診所等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、安寧療護中心、護理院以及養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點管理。
（二）按規(guī)定將符合條件，且申請納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍的定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，提升中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域輻射力。
（三）開展互聯(lián)網(wǎng)診療的定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，按規(guī)定與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂補充協(xié)議后，將其提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。
二、支持中醫(yī)藥服務(wù)價格調(diào)整
（四）完善新增中醫(yī)服務(wù)價格項目管理政策。優(yōu)先對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目開展立項評審，促進中醫(yī)醫(yī)療新技術(shù)進入臨床應(yīng)用，豐富中醫(yī)價格項目。對來源于古代經(jīng)典、至今仍廣泛應(yīng)用、療效確切的中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)以及創(chuàng)新性、經(jīng)濟性優(yōu)勢突出的中醫(yī)新技術(shù)，簡化新增價格項目審核程序，開辟綠色通道。
（五）規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整。優(yōu)先將功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優(yōu)勢突出、體現(xiàn)勞務(wù)價值、應(yīng)用歷史悠久、成本和價格明顯偏離的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目納入調(diào)價范圍，分批、分類調(diào)整中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格，理順比價關(guān)系。支持特色中藥藥學服務(wù)，鼓勵體現(xiàn)中醫(yī)藥個性化治療特點的膏、丹、丸、散等院內(nèi)中藥劑型的開發(fā)和應(yīng)用，支持開展基于傳統(tǒng)特色的中藥飲片臨方炮制藥學服務(wù)，并納入調(diào)價范圍。
（六）規(guī)范中藥飲片價格管理。公立醫(yī)療機構(gòu)從正規(guī)渠道采購中藥飲片，嚴格按照實際購進價格順加不超25%銷售。非飲片的中藥嚴格按照實際購進價格“零差率”銷售。中藥飲片的具體范圍以藥品監(jiān)管部門的定性為準。醫(yī)療機構(gòu)炮制使用的中藥飲片、配制的中藥制劑實行自主定價。鼓勵將公立醫(yī)療機構(gòu)采購的中藥配方顆粒納入省級醫(yī)藥集中采購平臺掛網(wǎng)交易，促進交易公開透明。
三、支持中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目和中藥納入醫(yī)保支付范圍
（七）積極推薦將我省企業(yè)生產(chǎn)中成藥納入國家醫(yī)保藥品目錄。根據(jù)醫(yī)保藥品目錄管理權(quán)限，對我省企業(yè)自主研發(fā)、創(chuàng)新性強、療效確切、臨床價值高的中成藥，積極向國家醫(yī)保局推薦，支持企業(yè)申報納入國家醫(yī)保藥品目錄。
（八）將符合條件的醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片及配方顆粒納入醫(yī)保支付范圍。認真落實《湖北省醫(yī)療機構(gòu)制劑納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍管理暫行辦法》（鄂醫(yī)保規(guī)〔2021〕2號）、《湖北省基本醫(yī)療保險中藥飲片、中藥配方顆粒管理暫行辦法》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2022〕25號）有關(guān)規(guī)定，及時接受醫(yī)療機構(gòu)申報，將符合條件的醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片、配方顆粒納入湖北省醫(yī)保支付范圍，將中藥配方顆粒醫(yī)保支付范圍由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)擴展延伸到基層醫(yī)療機構(gòu)。對已納入醫(yī)保目錄的醫(yī)療機構(gòu)制劑，經(jīng)有關(guān)部門批準允許在醫(yī)聯(lián)體中流通使用的，醫(yī)保支付范圍可擴大至流通使用該醫(yī)療機構(gòu)制劑的醫(yī)聯(lián)體。
（九）進一步拓展醫(yī)保談判藥品中中成藥用藥保障渠道。將國家醫(yī)保談判藥品中的中成藥全部納入“雙通道”管理，將參?；颊哂盟幍那劳卣沟蕉c零售藥店,滿足患者用藥需求。對國家醫(yī)保談判藥品中臨床治療周期長、療程費用高、適宜門診治療的中成藥，通過專家評審程序，按規(guī)定納入湖北省“單獨支付”藥品目錄，提升參?；颊唛T診用藥保障水平。
（十）支持中醫(yī)藥特色優(yōu)勢醫(yī)療服務(wù)項目納入診療項目目錄。根據(jù)《湖北省基本醫(yī)療保險診療項目調(diào)整暫行辦法》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2019〕50號），實行醫(yī)保診療項目動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)臨床需要和基金承受能力，積極支持將臨床使用廣泛、療效確切、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢突出的經(jīng)省級醫(yī)療保障部門（或原價格主管部門）已核定收費標準的中醫(yī)診療項目按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
（十一）注重發(fā)揮中醫(yī)藥在重大疫情中的醫(yī)保用藥保障作用。落實重大疫情醫(yī)療保障應(yīng)急機制，對符合有關(guān)部門疫情救治診療方案的中藥（包括中藥飲片、中成藥及院內(nèi)中藥制劑）、中醫(yī)診療項目按規(guī)定臨時納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮中醫(yī)藥在重大疫情防治中的積極作用。
四、積極推進符合中醫(yī)特色的復(fù)合多元支付方式
（十二）推進中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革。探索實施中醫(yī)病種按病種分值付費，遴選中醫(yī)病種，合理確定分值，實施動態(tài)調(diào)整。探索中醫(yī)優(yōu)勢病種支付方式，分批遴選中醫(yī)優(yōu)勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的病種作為中醫(yī)優(yōu)勢病種，適當提高中醫(yī)優(yōu)勢病種分值，優(yōu)先將國家發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢病種納入按病種付費范圍。推進實施醫(yī)保中醫(yī)按療效價值付費，引導中西醫(yī)同病同效同價。遴選發(fā)病率高、基層具備診療能力的病種作為中醫(yī)基層病種，實施同城同病同價，提高基層醫(yī)療機構(gòu)提供適宜優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)的積極性。中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)可暫不實行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費，對已經(jīng)實行DRG和按病種分值付費的地區(qū)，適當提高中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)、中醫(yī)病種的系數(shù)和分值，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)特點和優(yōu)勢。對康復(fù)醫(yī)療、安寧療護等需長期住院治療的中醫(yī)優(yōu)勢病種，可按床日付費。根據(jù)國家統(tǒng)一制定的日間病房的病種目錄，探索對治療周期長、風險可控、需持續(xù)治療的中醫(yī)病種，開展日間中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，實施按病種付費，合理確定付費標準。
（十三）支持基層醫(yī)療機構(gòu)提供中醫(yī)藥服務(wù)。鼓勵定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)在其診療范圍內(nèi)承擔醫(yī)保門診慢特病的診療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢特病防治中的作用。在符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展按人頭付費，鼓勵家庭醫(yī)生提供中醫(yī)藥服務(wù)，鼓勵中醫(yī)醫(yī)師和有條件的中醫(yī)診所組建團隊開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。鼓勵引導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。
（十四）支持建設(shè)中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)牽頭組建的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，實行總額付費、結(jié)余留用、合理超支分擔的支付政策，推動優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。
五、切實加強醫(yī)保基金使用監(jiān)管管理
（十五）貫徹執(zhí)行國家、省制定的醫(yī)保法律法規(guī)，加強對定點中醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，防范中醫(yī)藥機構(gòu)虛假就醫(yī)、住院、購藥、虛開診療項目騙取醫(yī)?；鹦袨榘l(fā)生。利用醫(yī)保智能監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等手段加強對定點中醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督監(jiān)管，督促合理使用醫(yī)保基金，維護醫(yī)?；鸢踩?。
（十六）壓實醫(yī)藥機構(gòu)主體責任，加強兩定機構(gòu)的培訓，推動監(jiān)管的關(guān)口前移。制定醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；鸨O(jiān)管主體責任履行情況考評辦法，加強推進行業(yè)自律。強化部門協(xié)同聯(lián)動機制，完善醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門聯(lián)合監(jiān)管機制，充分發(fā)揮醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門聯(lián)合監(jiān)管優(yōu)勢，嚴厲查處欺詐騙保犯罪行為，推進中醫(yī)藥機構(gòu)落實基金使用主體責任，規(guī)范中醫(yī)藥診療服務(wù)行為。
各地醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門要高度重視醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展有關(guān)工作，加強組織領(lǐng)導，做好部門協(xié)調(diào)，確保政策實施，促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。
湖北省醫(yī)療保障局? 湖北省衛(wèi)生健康委員會
2023年12月25日