??? 為切實推進我區(qū)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，進一步規(guī)范完善基本醫(yī)療保險“三項目錄”調(diào)整工作機制，提高醫(yī)?！叭椖夸洝钡目茖W性、規(guī)范性、安全性、有效性。近期，自治區(qū)醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于進一步完善<寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險三項目錄>調(diào)整工作的通知》（寧醫(yī)保發(fā)〔2024〕38號，以下簡稱《通知》），自2024年5月22日起執(zhí)行?，F(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下。
??? 一、制定背景
??? 2020年我局印發(fā)了《自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于開展<寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險三項目錄>調(diào)整工作的通知》（寧醫(yī)保發(fā)〔2020〕130號）。2022年，針對動態(tài)調(diào)整工作機制中組織架構(gòu)、調(diào)整程序不合理之處進行了修訂完善，印發(fā)了《自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于進一步完善寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險三項目錄調(diào)整工作的通知》（寧醫(yī)保發(fā)〔2022〕59號）。政策實施以來，為我區(qū)醫(yī)保“三項目錄”動態(tài)調(diào)整工作提供了根本遵循，對支持醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展、減輕群眾醫(yī)療費用負擔，推進我區(qū)醫(yī)保治理現(xiàn)代化發(fā)揮了重要的作用。近期，結(jié)合工作實際，我區(qū)對該政策進行了再次修訂，旨在進一步解決我區(qū)三項目錄調(diào)整工作中存在的問題，保障參保群眾的報銷權(quán)益。
??? 二、修訂的目標
??? 《通知》貫徹落實國家和自治區(qū)統(tǒng)一部署要求，結(jié)合我區(qū)實際，進一步規(guī)范醫(yī)?！叭椖夸洝闭{(diào)整工作程序，完善組織架構(gòu)、健全工作機制，提高工作效率，實現(xiàn)醫(yī)?！叭椖夸洝本毣芾?。
??? 三、主要內(nèi)容
??? 《通知》以進一步完善醫(yī)?！叭椖夸洝眲討B(tài)調(diào)整工作為目標，堅持保障基本、專家評審、維護公平的調(diào)整原則，在明確組織機構(gòu)及其工作職責，完善調(diào)整依據(jù)，優(yōu)化調(diào)整程序等方面作出了新的規(guī)定和要求，主要政策調(diào)整變化的內(nèi)容如下：
??? （一）調(diào)整組織機構(gòu)及工作職責。在原基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險“三項目錄”動態(tài)調(diào)整機制基礎(chǔ)上，結(jié)合分管領(lǐng)導的調(diào)整，考慮加快工作進度的要求，調(diào)整了組織機構(gòu)人員及綜合組、遴選組、測算組等工作組的職責。綜合組、遴選組、測算組牽頭處室均由醫(yī)管處負責。醫(yī)管處牽頭建立全區(qū)“三項目錄”動態(tài)調(diào)整工作專家?guī)?，專家?guī)熘谐Ｒ?guī)設(shè)立臨床醫(yī)學、中醫(yī)學、藥學等學科專家外，增加醫(yī)保專業(yè)人員的比例，為“三項目錄”調(diào)整提供醫(yī)保專業(yè)化的意見建議。
??? （二）完善調(diào)整依據(jù)。一是《通知》充分結(jié)合工作實際，修改完善了醫(yī)用耗材、診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施的準入和不予準入條件和依據(jù)。根據(jù)國家醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定，刪除了“各種不育（孕）癥不納入基本醫(yī)療保險支付范圍”的表述；增加了“處于試行階段的新增醫(yī)療服務價格項目”和“由公立醫(yī)療機構(gòu)自主定價的診療項目”不得申請納入基本醫(yī)療保險支付范圍的申報條件。結(jié)合日常工作中群眾信訪訴求較大的項目，充分考慮醫(yī)療機構(gòu)臨床工作需求及群眾訴求，增加了自治區(qū)醫(yī)保局主動將臨床廣泛開展、群眾訴求大、診療效果顯著的診療項目和醫(yī)用耗材納入動態(tài)調(diào)整范圍等內(nèi)容。
??? （三）優(yōu)化調(diào)整程序。一是明確了時間節(jié)點。明確每個年度上半年1-2月、下半年7-8月集中受理申報，對項目初篩、專家遴選、基金測算、會議審定、藥品詢價議價及發(fā)文執(zhí)行的時間節(jié)點和申報資料清單及相關(guān)要求也進一步明確，嚴格目錄調(diào)整程序和時限，確保各環(huán)節(jié)按時完成各流程工作任務。二是擴大了專家遴選比例。遴選項目由之前受理項目清單總量的30%提高到70%對項目進行書面差額投票，將進一步擴大醫(yī)保目錄覆蓋范圍，提高群眾待遇保障水平。三是完善了藥品議價規(guī)則。進一步完善了民族藥、中藥飲片、醫(yī)院制劑和中藥配方顆粒專家詢價和談判議價的規(guī)則，使得程序更加嚴謹、方式更加科學合理。
??? （四）提升信息化水平?！锻ㄖ芬?，醫(yī)?！叭椖夸洝闭{(diào)整工作要嚴肅工作紀律，嚴格工作程序，立足基金安全運行。適應群眾基本醫(yī)療需要和臨床技術(shù)進步，探索開發(fā)自治區(qū)醫(yī)?！叭椖夸洝眲討B(tài)調(diào)整信息化模塊。逐步實施從申報受理、項目初篩、專家論證、基金測算、會議審定到發(fā)文執(zhí)行的全流程信息化管理，提高工作效率。實現(xiàn)醫(yī)保目錄結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化、管理更加科學規(guī)范、保障更加公平可及、助力解決人民群眾看病就醫(yī)的后顧之憂。