各區(qū)縣市醫(yī)療保障局，常德經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、柳葉湖旅游度假區(qū)、西湖管理區(qū)、西洞庭管理區(qū)、桃花源旅游管理區(qū)醫(yī)療保障部門，局屬各單位：
??? 經(jīng)研究，現(xiàn)將《常德市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理實(shí)施細(xì)則（試行）》和《常德市零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理實(shí)施細(xì)則（試行）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
常德市醫(yī)療保障局
2021年12月23日
常德市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理實(shí)施細(xì)則
（試行）
第一章????總 ?則
??? 第一條?為加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、國家醫(yī)療保障局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等法律法規(guī)規(guī)章，及湖南省醫(yī)療保障局《湖南省醫(yī)療醫(yī)療保障定點(diǎn)管理實(shí)施細(xì)則》，制定本管理實(shí)施細(xì)則。
??? 第二條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)堅(jiān)持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給側(cè)改革，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。
??? 第三條?市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。
??? 常德市醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理由市醫(yī)療保障局按照屬地管理及分級管理原則，授權(quán)區(qū)縣醫(yī)療保障部門管理，管理授權(quán)范圍和授權(quán)內(nèi)容另行行文規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店定點(diǎn)考評結(jié)果報(bào)常德市醫(yī)療保障局。
??? 市城區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)，城區(qū)內(nèi)區(qū)縣參與配合，按市醫(yī)療保障部門定點(diǎn)考評結(jié)果選擇執(zhí)行，不再另行組織準(zhǔn)入評估工作。
第二章????定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請與確定
??? 第四條?市醫(yī)療保障局根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)?；鹗罩?、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃等確定定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的資源配置。
??? 常德地區(qū)申報(bào)定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)管理；符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，適當(dāng)納入定點(diǎn)管理（服務(wù)范圍限備案醫(yī)養(yǎng)人員）；綜合性社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每街道行政區(qū)域內(nèi)不超過1家（同區(qū)域多家申報(bào)的，按綜合評估標(biāo)準(zhǔn)擇優(yōu)準(zhǔn)入）；專科社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每區(qū)縣行政區(qū)域內(nèi)每類專業(yè)不超過1家。
??? 第五條?以下取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請醫(yī)保定點(diǎn)：
??? （一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；
??? （二）?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆?、婦幼保健院；
??? （三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）；
??? （四）獨(dú)立設(shè)置的急救中心；
??? （五）安寧療護(hù)中心、血液透析中心、護(hù)理院；
??? （六）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??? 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請簽訂補(bǔ)充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費(fèi)用，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
??? 臨床檢驗(yàn)中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心等作為第三方服務(wù)提供機(jī)構(gòu)可以與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議并報(bào)當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)備案審核同意后，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)。相關(guān)費(fèi)用納入當(dāng)次住院總費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
??? 第六條?申請醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下基本條件：
??? （一）正式運(yùn)營至少3個(gè)月；
??? （二）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師；
??? （三）主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；
??? （四）申報(bào)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按有關(guān)部門規(guī)定配備常規(guī)檢查設(shè)備和儀器，并根據(jù)主管部門核定床位數(shù)配備醫(yī)護(hù)人員；
??? （五）申報(bào)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)取得消防應(yīng)急部門驗(yàn)收合格證明；
??? （六）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；
??? （七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)具備業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、進(jìn)銷存管理相關(guān)功能，具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，能夠?yàn)閰⒈Ｈ藛T提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)務(wù)人員等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家和省統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；
??? （八）符合法律、法規(guī)、規(guī)章和市級及以上醫(yī)療保障局規(guī)定的其他條件。
??? 第七條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保定點(diǎn)申請，應(yīng)提供以下材料：
??? （一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證復(fù)印件；
??? （二）員工花名冊并附花名冊內(nèi)非常德地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保證明；
??? （三）與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本，與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料（系統(tǒng)基本功能情況及系統(tǒng)供應(yīng)商提供的醫(yī)保接口標(biāo)準(zhǔn)支持情況），納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報(bào)告；
??? （四）市醫(yī)療保障局按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。
??? 第八條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請：
??? （一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；
??? （二）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的；
??? （三）未依法履行行政處罰責(zé)任的；
??? （四）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
??? （五）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
??? （六）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
??? （七）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
??? （八）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
??? （九）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
??? 第九條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時(shí)受理。對申請材料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請指引，主要包括申請條件、所需材料、受理時(shí)間、受理地點(diǎn)、受理時(shí)限、辦理流程等基本情況。
??? 第十條?統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織評估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照相對集中的原則，對申請材料完整的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中評估辦理。自受理申請材料之日起，評估時(shí)間不超過3個(gè)月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評估期限。評估內(nèi)容包括：
??? （一）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證；
??? （二）核查醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息；
??? （三）核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗(yàn)放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備；
??? （四）核查與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度，衛(wèi)生健康部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的結(jié)果；
??? （五）核查住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防評審驗(yàn)收結(jié)果；
??? （六）核查員工花名冊內(nèi)人員城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保情況；
??? （七）核查與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件。
??? 門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估根據(jù)《常德市門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估表》進(jìn)行，實(shí)行項(xiàng)目單項(xiàng)否決制，住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估根據(jù)《常德市住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估表》進(jìn)行，實(shí)行項(xiàng)目單項(xiàng)否決制和綜合評分制，綜合評分項(xiàng)總分100分，綜合評分低于80分為不合格。
??? 評估結(jié)果分為合格和不合格。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果報(bào)同級醫(yī)療保障行政部門備案。
??? 對于評估合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向社會公示，公示期為5個(gè)工作日。公示期間未收到舉報(bào)或收到舉報(bào)，但經(jīng)核查不影響評估結(jié)果的，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。對于評估不合格的，應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。
??? 第十一條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評估合格擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議約定。協(xié)議期限一般為1年。簽訂協(xié)議后，應(yīng)向市醫(yī)療保障局備案。
??? 第十二條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第三章????定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理
??? 第十三條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行監(jiān)督，對完善醫(yī)保政策提出意見建議等權(quán)利。
??? 第十四條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，控制患者自費(fèi)比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率，減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算，不得將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的費(fèi)用、按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金以及支付的違約金等，作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。
??? 第十五條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。
??? 第十六條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的內(nèi)部管理措施，嚴(yán)格掌握出入院指征。按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)，執(zhí)行按項(xiàng)目、按病種、按疾病診斷相關(guān)分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者或降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
??? 第十七條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行市醫(yī)療保障局制定的醫(yī)藥價(jià)格政策，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行藥品和醫(yī)用耗材采購政策，優(yōu)先使用集中采購中選的藥品和耗材。應(yīng)根據(jù)醫(yī)保藥品目錄調(diào)入、調(diào)出情況對本醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，及時(shí)配備、合理使用國家醫(yī)保談判藥品，不得以醫(yī)?？傤~控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品配備、使用。醫(yī)保支付的藥品、耗材應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在市醫(yī)療保障局規(guī)定的平臺上采購，并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷、存”等情況。
??? 第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可依據(jù)自身服務(wù)能力、服務(wù)群體變化情況，自主申請開展門診慢性病、特殊病種、雙通道管理藥品等醫(yī)藥服務(wù)，并簽訂協(xié)議。
??? 開展門診慢性病、特殊病種等醫(yī)藥服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按診療計(jì)劃或醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品處方配送藥品或購藥，應(yīng)對銷售的藥品實(shí)現(xiàn)可追溯，應(yīng)視情采取專區(qū)辦理、送藥上門等辦法提高服務(wù)質(zhì)量，配備銷售的相關(guān)藥品種類應(yīng)滿足群眾基本需求。
??? 第十九條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加由市縣醫(yī)療保障局或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)，并組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。
??? 第二十條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在營業(yè)場所顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識。
??? 第二十一條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)療保障基金結(jié)算清單等信息，包括疾病診斷及手術(shù)操作，藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)算明細(xì)，醫(yī)師、護(hù)士等信息，并對其真實(shí)性負(fù)責(zé)。應(yīng)當(dāng)按要求如實(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送藥品、耗材的采購、銷售價(jià)格和數(shù)量。應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保障部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。
??? 第二十二條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受市縣醫(yī)療保障局的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。
??? 第二十三條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務(wù)，按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算，提供費(fèi)用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料。為符合規(guī)定的參保人員提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院服務(wù)。參保人員根據(jù)有關(guān)規(guī)定可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或憑處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。
??? 第二十四條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝或重裝信息系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按規(guī)定及時(shí)全面準(zhǔn)確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。
第四章 ???經(jīng)辦管理服務(wù)
??? 第二十五條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理情況，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保費(fèi)用稽查審核、績效考核和財(cái)務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行屬地管理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)管理服務(wù)職責(zé)。
??? 第二十六條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點(diǎn)申請、組織評估和協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程，制定經(jīng)辦規(guī)程。應(yīng)做好對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務(wù)。應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除急診和搶救外，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)療保障基金不予支付。
??? 第二十七條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)保支付政策，建立完善的內(nèi)部控制制度及風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，明確對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用的審核、結(jié)算、撥付、稽核等崗位責(zé)任，完善重大醫(yī)保費(fèi)用支出集體決策制度，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金管理。
??? 第二十八條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式及時(shí)審核醫(yī)療費(fèi)用，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期稽查審核。按協(xié)議約定進(jìn)行費(fèi)用撥付時(shí)應(yīng)預(yù)留質(zhì)量保證金，保證金在清算時(shí)根據(jù)考核結(jié)果返還。原則上，應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)后30個(gè)工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用。
??? 第二十九條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按國家和省的規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，可以按國家和省的規(guī)定預(yù)撥專項(xiàng)資金。
??? 第三十條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私。應(yīng)向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇與醫(yī)保對接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商。
??? 第三十一條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展績效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制?？己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤?？己宿k法另行制定。
??? 第三十二條?對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時(shí)足額撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給予適當(dāng)補(bǔ)償。
??? 第三十三條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式：
??? （一）約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人；
??? （二）暫?；虿挥钃芨顿M(fèi)用；
??? （三）不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用；
??? （四）要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金；
??? （五）中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)；
??? （六）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
??? 第三十四條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請同級醫(yī)療保障局協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
??? 市縣醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)保協(xié)議的，可視情節(jié)相應(yīng)采取以下處理方式：約談主要負(fù)責(zé)人、限期整改、通報(bào)批評，對相關(guān)責(zé)任人員依法依規(guī)給予處分。
??? 市縣醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進(jìn)行處理。
第五章 ???定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)管理
??? 第三十五條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級和類別等重大信息變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請。其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)書面告知。
??? 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變更內(nèi)容進(jìn)行資料審核確認(rèn)，辦理信息變更備案。必要時(shí)可先暫停醫(yī)療保障服務(wù)并組織現(xiàn)場考察，根據(jù)審核、考察結(jié)果是否予以變更的決定。核定結(jié)果應(yīng)自受理申請材料之日起20個(gè)工作日內(nèi)完成。
??? 第三十六條?續(xù)簽由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達(dá)成一致的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動(dòng)終止。
??? 對于績效考核結(jié)果好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取固定醫(yī)保協(xié)議和年度醫(yī)保協(xié)議相結(jié)合的方式，固定醫(yī)保協(xié)議相對不變，年度醫(yī)保協(xié)議每年根據(jù)具體情況調(diào)整，簡化簽約手續(xù)。
??? 第三十七條?醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過180日，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動(dòng)終止。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議：
??? （一）根據(jù)日常檢查和績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的；
??? （二）未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及市縣醫(yī)療保障局提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的；
??? （三）市縣醫(yī)療保障局或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)問題，需要暫停協(xié)議的；
??? （四）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止醫(yī)保協(xié)議的；
??? （五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議的其他情形。
??? 第三十八條?醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單：
??? （一）醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
??? （二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請取得定點(diǎn)的；
??? （三）經(jīng)市縣醫(yī)療保障局和其他有關(guān)部門查實(shí)有欺詐騙保行為的；
??? （四）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
??? （五）拒絕、阻撓或不配合市縣醫(yī)療保障局開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；
??? （六）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；
??? （七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告的；
??? （八）市縣醫(yī)療保障局或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；
??? （九）被吊銷、注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的；
??? （十）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；
??? （十一）未依法履行市縣醫(yī)療保障局作出的行政處罰決定的；
??? （十二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；
??? （十三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議的；
??? （十四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的其他情形。
??? 第三十九條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求中止、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，應(yīng)提前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
??? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的市縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時(shí)中止或解除。
??? 第四十條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分人員或科室有違反協(xié)議管理要求的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對該人員或科室中止或終止醫(yī)保結(jié)算。
第六章?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督
??? 第四十一條 市縣醫(yī)療保障局對定點(diǎn)申請、申請受理、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監(jiān)督，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。
??? 市縣醫(yī)療保障局依法依規(guī)通過實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、醫(yī)療服務(wù)行為、購買涉及醫(yī)療保障基金使用的第三方服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督。
??? 第四十二條?市縣醫(yī)療保障局和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評價(jià)、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會監(jiān)督，暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。
??? 第四十三條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違約行為，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照協(xié)議處理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止或終止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、中止或解除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議等處理時(shí)，要及時(shí)報(bào)告同級醫(yī)療保障局。
??? 市縣醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議及時(shí)處理。市縣醫(yī)療保障局依法查處違法違規(guī)行為時(shí)，認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實(shí)不清的，可組織補(bǔ)充調(diào)查或要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料。
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者提請同級醫(yī)療保障局協(xié)調(diào)處理，也可依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。
??? 第四十四條?市區(qū)醫(yī)療保障局應(yīng)完善誠信體系建設(shè)，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師等信用管理制度，視情將日常監(jiān)督檢查、行政處罰等處理結(jié)果納入國家和省信用信息共享平臺及其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒。
第七章????附 ?則
??? 第四十五條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、居民大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保障定點(diǎn)管理工作按照本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。
??? 第四十六條?本實(shí)施細(xì)則中的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是具有法定授權(quán)，實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指自愿與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供藥品服務(wù)的實(shí)體零售藥店。
??? 醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)以及明確雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議。
??? 第四十七條 市醫(yī)療保障局及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在國家和省級協(xié)議文本基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況分別制定醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程。醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容應(yīng)與法律、法規(guī)和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化一致，調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時(shí)，應(yīng)征求相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見。
??? 第四十八條?本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理相關(guān)規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則有沖突的，按本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行，本實(shí)施細(xì)則自2022年1月1日起施行，有效期2年。
常德市零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理實(shí)施細(xì)則
（試行）
第一章 總 則
??? 第一條?為加強(qiáng)和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《中華人民共和國藥品管理法》、國家醫(yī)療保障局《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等法律法規(guī)規(guī)章，及湖南省醫(yī)療保障局《湖南省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理實(shí)施細(xì)則》，制定本實(shí)施細(xì)則。
??? 第二條?零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)堅(jiān)持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強(qiáng)醫(yī)療保障精細(xì)化管理，發(fā)揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務(wù)。
??? 第三條?常德市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)制定零售藥店定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。事務(wù)中心負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供藥品服務(wù)。
??? 常德市零售藥店定點(diǎn)管理由常德市醫(yī)療保障局按照屬地管理及分級管理原則，授權(quán)區(qū)縣醫(yī)療保障部門管理，管理授權(quán)范圍和授權(quán)內(nèi)容另行行文規(guī)定，零售藥店定點(diǎn)考評結(jié)果報(bào)是市醫(yī)療保障部門。
??? 市城區(qū)范圍內(nèi)零售藥店管理由常德市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)，城區(qū)內(nèi)區(qū)縣參與配合,按常德市醫(yī)療保障局定點(diǎn)考評結(jié)果選擇執(zhí)行，不再另行組織準(zhǔn)入評估工作。
第二章?定點(diǎn)零售藥店的確定
??? 第四條 常德市醫(yī)療保障局根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定定點(diǎn)零售藥店的資源配置。
??? 第五條?取得藥品經(jīng)營許可證，并同時(shí)符合以下條件的零售藥店均可申請醫(yī)療保障定點(diǎn)：
??? （一）在注冊地址正式經(jīng)營至少3個(gè)月；
??? （二）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；
??? （三）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；
??? （四）按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識；
??? （五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度，并按規(guī)定執(zhí)行；
??? （六）零售藥店信息系統(tǒng)具備業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、進(jìn)銷存管理相關(guān)功能，具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；
??? （七）符合法律、法規(guī)、規(guī)章和市醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
??? 第六條?零售藥店向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點(diǎn)申請，應(yīng)提供以下材料：
??? （一）藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件
??? （二）員工花名冊并附花名冊內(nèi)非常德地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)參保證明；
??? （三）與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料（系統(tǒng)基本功能情況及系統(tǒng)供應(yīng)商提供的醫(yī)保接口標(biāo)準(zhǔn)支持情況）；納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報(bào)告；
??? （四）市醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。
??? 第七條?零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請：
??? （一）未依法履行行政處罰責(zé)任的；
??? （二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
??? （三）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
??? （四）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
??? （五）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
??? （六）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
??? （七）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
??? 第八條?零售藥店提出定點(diǎn)申請，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時(shí)受理。對申請材料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知零售藥店補(bǔ)充。申請人自收到補(bǔ)正通知之日起5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正視為撤回申請。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會公布定點(diǎn)零售藥店申請指引，主要包括申請條件、所需材料、受理時(shí)間、受理地點(diǎn)、受理時(shí)限、辦理流程等基本情況。
??? 第九條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織評估小組或委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。
??? 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照相對集中的原則，對申請材料完整的零售藥店集中辦理。自受理申請材料之日起，評估時(shí)間不超過3個(gè)月，零售藥店補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評估期限。評估內(nèi)容包括：
??? （一）核查藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證等相關(guān)材料；
??? （二）核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書及勞動(dòng)合同；
??? （三）核查醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同；
??? （四）核查與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度；
??? （五）核查與醫(yī)保有關(guān)的藥店管理系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；
??? （六）核查員工花名冊內(nèi)人員城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保情況；
??? （七）核查醫(yī)保藥品標(biāo)識。
??? ?零售藥店評估根據(jù)《常德市零售藥店評估表》進(jìn)行，實(shí)行項(xiàng)目單項(xiàng)否決制評估，結(jié)果分為合格與不合格，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果報(bào)同級醫(yī)療保障行政部門備案。
???? 對于評估合格的零售藥店，應(yīng)向社會公示，公示期為5個(gè)工作日。公示期間未收到舉報(bào)或收到舉報(bào)但經(jīng)核查不影響評估結(jié)果的，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議零售藥店名單。對于評估不合格的應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。
??? 第十條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評估合格擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的零售藥店進(jìn)行協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議約定。醫(yī)保協(xié)議期限為1年。簽訂協(xié)議后，應(yīng)向同級醫(yī)療保障局備案。
??? 第十一條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第三章?定點(diǎn)零售藥店運(yùn)行管理
??? 第十二條?定點(diǎn)零售藥店具有為參保人員提供藥品服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行監(jiān)督，對完善醫(yī)療保障政策提出意見建議等權(quán)利。
??? 第十三條?定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等服務(wù)。
??? 定點(diǎn)零售藥店不得將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的費(fèi)用、按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及支付的違約金等作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。
??? 第十四條?定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策。鼓勵(lì)在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購藥品，并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷、存”情況。要按照公平、合理、誠實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符的原則制定價(jià)格，遵守醫(yī)療保障行政部門制定的藥品價(jià)格政策。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)優(yōu)先配備和銷售國家基本藥物目錄內(nèi)藥品，滿足群眾基本用藥需求。
??? 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)憑處方銷售醫(yī)保目錄內(nèi)處方藥，藥師應(yīng)當(dāng)對處方進(jìn)行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽章。定點(diǎn)零售藥店可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品。
??? 第十五條?定點(diǎn)零售藥店均可依據(jù)自身服務(wù)能力、服務(wù)群體變化情況，自主申請開展門診慢性病、特殊病種、雙通道管理藥品等醫(yī)藥服務(wù)，并簽訂協(xié)議。
??? 開展門診慢性病、特殊病種、雙通道管理藥品等醫(yī)藥服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按診療計(jì)劃或醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品處方配送藥品或購藥，應(yīng)對銷售的藥品實(shí)現(xiàn)可追溯，應(yīng)視情采取專區(qū)辦理、送藥上門等辦法提高服務(wù)質(zhì)量，配備銷售的相關(guān)藥品種類應(yīng)滿足群眾基本需求。
??? 第十六條?定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)保管理人員參加由市縣醫(yī)療保障局或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)，并組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。
??? 第十七條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)在營業(yè)場所顯著位置懸掛全市統(tǒng)一樣式的定點(diǎn)零售藥店標(biāo)識。
??? 第十八條?定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按要求及時(shí)如實(shí)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳參保人員購買藥品的品種、規(guī)格、價(jià)格及費(fèi)用信息，定期向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)藥品的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)，并對其真實(shí)性負(fù)責(zé)。應(yīng)將參保人員藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫(yī)療保障部門核查。
??? 第十九條?定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受市縣醫(yī)療保障局的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。
??? 第二十條?定點(diǎn)零售藥店提供藥品服務(wù)時(shí)應(yīng)核對參保人員有效身份憑證，特殊情況下為他人代購藥品的應(yīng)出示本人和被代購人身份證。憑外配處方購藥的，應(yīng)核驗(yàn)處方使用人與參保人員身份是否一致。定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供醫(yī)保藥品費(fèi)用直接結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料。
??? 第二十一條?定點(diǎn)零售藥店應(yīng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私。定點(diǎn)零售藥店重新安裝信息系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按規(guī)定及時(shí)全面準(zhǔn)確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。
第四章?經(jīng)辦管理服務(wù)
??? 第二十二條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)掌握定點(diǎn)零售藥店的運(yùn)行管理情況，從定點(diǎn)零售藥店獲得醫(yī)保費(fèi)用稽查審核、績效考核和財(cái)務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。定點(diǎn)零售藥店實(shí)行屬地管理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對屬地定點(diǎn)零售藥店為本地和異地參保人員提供的藥品服務(wù)承擔(dān)管理服務(wù)職責(zé)。
??? 第二十三條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點(diǎn)申請、組織評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等流程管理，制定經(jīng)辦規(guī)程，為定點(diǎn)零售藥店和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。應(yīng)做好對定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務(wù)。應(yīng)依法依規(guī)支付參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用。參保人員應(yīng)憑本人參保有效身份憑證或使用家人有效參保憑證在定點(diǎn)零售藥店購藥，在非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不予支付。
??? 第二十四條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)保支付政策，建立完善的內(nèi)部控制制度及風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，明確對定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保費(fèi)用的審核、結(jié)算、撥付、稽核等崗位責(zé)任，完善重大醫(yī)保藥品費(fèi)用支出集體決策制度，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金管理。
??? 第二十五條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式及時(shí)審核醫(yī)保藥品費(fèi)用，對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行定期和不定期稽查審核。按協(xié)議約定進(jìn)行費(fèi)用撥付時(shí)應(yīng)預(yù)留質(zhì)量保證金，保證金在清算時(shí)根據(jù)考核結(jié)果返還。原則上，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)零售藥店 申報(bào)后30個(gè)工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用。定點(diǎn)零售藥店經(jīng)審查核實(shí)的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
??? 第二十六條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私。應(yīng)向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)，由定點(diǎn)零售藥店自主選擇與醫(yī)保對接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商，不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商。
??? 第二十七條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)零售藥店開展績效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制?？己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽等掛鉤?？己宿k法另行規(guī)定。
??? 第二十八條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在違反醫(yī)保協(xié)議約定情形的，可按醫(yī)保協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式：
??? （一）約談法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人；
??? （二）暫停結(jié)算、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用；
??? （三）要求定點(diǎn)零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金；
??? （四）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
??? 第二十九條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，定點(diǎn)零售藥店有權(quán)要求糾正或者提請同級醫(yī)療保障局協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
??? 市縣醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)保協(xié)議約定的，可視情節(jié)相應(yīng)采取以下處理方式：約談主要負(fù)責(zé)人、限期整改、通報(bào)批評，以及對相關(guān)責(zé)任人員依法依規(guī)給予處分。
??? 市縣醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進(jìn)行處理。
第五章?定點(diǎn)零售藥店的動(dòng)態(tài)管理
??? 第三十條?定點(diǎn)零售藥店的名稱、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人、注冊地址和藥品經(jīng)營范圍等重要信息發(fā)生變更的，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請，其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)書面告知。
??? 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對定點(diǎn)零售藥店的變更內(nèi)容進(jìn)行資料審核確認(rèn)，辦理信息變更備案。必要時(shí)可先暫停醫(yī)療保障服務(wù)并組織現(xiàn)場考察，根據(jù)審核、考察結(jié)果決定是否予以變更的決定。核定結(jié)果應(yīng)自受理申請材料20個(gè)工作日內(nèi)完成。
??? 第三十一條?協(xié)議續(xù)簽由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達(dá)成一致的，醫(yī)保協(xié)議解除。
??? 第三十二條?醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。
??? 定點(diǎn)零售藥店可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過180日，定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動(dòng)終止。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議：
??? （一）根據(jù)日常檢查和績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的；
??? （二）未按規(guī)定向市縣醫(yī)療保障局及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的；
??? （三）市縣醫(yī)療保障局或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)問題，需要暫停協(xié)議的；
??? （四）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止醫(yī)保協(xié)議的；
??? （五）法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障有關(guān)政策規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議的其他情形。
???? 第三十三條?醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，醫(yī)保協(xié)議解除后產(chǎn)生的藥品費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單：
??? （一）醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
??? （二）發(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的；
??? （三）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請取得定點(diǎn)的；
??? （四）以偽造、變造醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費(fèi)用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；
??? （五）將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；
??? （六）為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
??? （七）將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈(zèng)與他人，改變使用場地的；
??? （八）拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展智能審核、績效考核等，情節(jié)惡劣的；
??? （九）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；
??? （十）市縣醫(yī)療保障局或有關(guān)執(zhí)法機(jī)構(gòu)在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；
??? （十一）被吊銷、注銷藥品經(jīng)營許可證或營業(yè)執(zhí)照的；
??? （十二）未依法履行市縣醫(yī)療保障局作出的行政處罰決定的；
??? （十三）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；
??? （十四）因定點(diǎn)零售藥店連鎖經(jīng)營企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導(dǎo)致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議的，相同法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人的其他分支零售藥店同時(shí)解除醫(yī)保協(xié)議；
??? （十五）定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；
??? （十六）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的；
??? （十七）法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障有關(guān)政策規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的其他情形。
??? 第三十四條?定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出中止醫(yī)保協(xié)議、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽的，應(yīng)提前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。零售藥店所在地的縣級及以上統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該零售藥店在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時(shí)中止或解除。
第六章?定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督
??? 第三十五條 市縣醫(yī)療保障局對定點(diǎn)申請、申請受理、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監(jiān)督，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。
??? 市縣醫(yī)療保障局依法依規(guī)通過實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督。
??? 第三十六條 市縣醫(yī)療保障局和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評價(jià)、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行社會監(jiān)督，暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。
??? 第三十七條?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違約行為，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照醫(yī)保協(xié)議處理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止或解除醫(yī)保協(xié)議處理時(shí)，要及時(shí)報(bào)告同級醫(yī)療保障行政部門。
??? 市縣醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)按照醫(yī)保協(xié)議處理。市縣醫(yī)療保障局依法查處違法違規(guī)行為時(shí)，認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實(shí)不清的，可組織補(bǔ)充調(diào)查或要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料。
??? 定點(diǎn)零售藥店與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫(yī)療保障局協(xié)調(diào)處理，也可提起行政復(fù)議或行政訴訟。
??? 第三十八條 市縣醫(yī)療保障局應(yīng)完善誠信體系建設(shè)，建立定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保藥師等信用管理制度，視情況將日常監(jiān)督檢查、行政處罰等處理結(jié)果納入國家和省信用信息共享平臺及其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒。
第七章 附 則
??? 第三十九條?職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、居民大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保障定點(diǎn)管理工作按照本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。
??? 第四十條?本實(shí)施細(xì)則中的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)市具有法定授權(quán)，實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。
??? 零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定，領(lǐng)取藥品經(jīng)營許可證的藥品零售企業(yè)。
??? 定點(diǎn)零售藥店是指自愿與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供藥品服務(wù)的實(shí)體零售藥店。
??? 醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與零售藥店經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議。
??? 第四十一條 市醫(yī)療保障局及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在國家和省級協(xié)議文本基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況分別制定醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程。醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容應(yīng)與法律、法規(guī)和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時(shí)，應(yīng)征求相關(guān)定點(diǎn)零售藥店意見。
??? 第四十二條 本市零售藥店管理相關(guān)規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則有沖突的，按本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行，本實(shí)施細(xì)則自2022年1月1日起施行，有效期2年。
??? 當(dāng)要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)按照醫(yī)保協(xié)議處理。市縣醫(yī)療保障局依法查處違法違規(guī)行為時(shí)，認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實(shí)不清的，可組織補(bǔ)充調(diào)查或要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料。
??? 定點(diǎn)零售藥店與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫(yī)療保障局協(xié)調(diào)處理，也可提起行政復(fù)議或行政訴訟。
??? 第三十八條 市縣醫(yī)療保障局應(yīng)完善誠信體系建設(shè)，建立定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保藥師等信用管理制度，視情況將日常監(jiān)督檢查、行政處罰等處理結(jié)果納入國家和省信用信息共享平臺及其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒。
??? 第三十九條?職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、居民大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保障定點(diǎn)管理工作按照本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。
??? 第四十條?本實(shí)施細(xì)則中的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)市具有法定授權(quán)，實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。
??? 零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定，領(lǐng)取藥品經(jīng)營許可證的藥品零售企業(yè)。
??? 定點(diǎn)零售藥店是指自愿與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供藥品服務(wù)的實(shí)體零售藥店。
??? 醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與零售藥店經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議。
??? 第四十一條 市醫(yī)療保障局及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在國家和省級協(xié)議文本基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況分別制定醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程。醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容應(yīng)與法律、法規(guī)和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時(shí)，應(yīng)征求相關(guān)定點(diǎn)零售藥店意見。
??? 第四十二條 本市零售藥店管理相關(guān)規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則有沖突的，按本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行，本實(shí)施細(xì)則自2022年1月1日起施行，有效期2年。