廈醫(yī)?！?021〕112號
市醫(yī)療保障中心，各有關單位：
??? 現(xiàn)將《廈門市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構資源配置規(guī)劃(2021-2025年)》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
廈門市醫(yī)療保障局
2021年11月16日
（此件主動公開）
廈門市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構資源配置規(guī)劃(2021-2025年)
為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展，提高定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理服務水平，保證醫(yī)療保障制度更加公平、可持續(xù)，保障參保人員的基本醫(yī)療服務需求，根據(jù)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）及省市相關文件精神，結合本市實際，制定本規(guī)劃。
一、規(guī)劃背景
(一)發(fā)展現(xiàn)狀
1997年以來，廈門市以國家基本醫(yī)療保險制度體系為基礎，結合廈門城市功能定位，逐步構建了“保障基本、覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、持續(xù)發(fā)展、管理服務一體化”多層次全民醫(yī)療保障體系。同時順應醫(yī)療服務體系的逐步健全，有序推進醫(yī)藥機構醫(yī)保定點工作，已初步形成遍及城鄉(xiāng)、覆蓋全體參保人員的定點醫(yī)藥機構服務網絡，總體上滿足了參保人員基本醫(yī)療服務需求。
1.基本情況：根據(jù)2020年第七次全國人口普查數(shù)據(jù)，我市常住人口516.4萬人，截至2021年三季度末，參保人數(shù)439.82萬人，其中職工297.75萬人，城鄉(xiāng)居民142.07萬人；醫(yī)保定點醫(yī)療機構688家，其中三級醫(yī)療機構23家，二級醫(yī)療機構21家，一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生院）醫(yī)療機構54家，門診部277家，衛(wèi)生所283家，獨立設置醫(yī)療急救中心1家，醫(yī)養(yǎng)結合醫(yī)療機構29家；醫(yī)保全科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1232人；醫(yī)療機構與區(qū)域面積及人口配比分別為0.4家/平方公里、13.32家/10萬人，平均每家定點醫(yī)療機構服務常住人口7506人；醫(yī)保定點零售藥店1261家，藥店與區(qū)域面積及人口配比為0.7家/平方公里、24.42家/10萬人，平均每家定點零售藥店服務常住人口4095人。
2.主要成效：一是充足的醫(yī)療機構數(shù)量為基本醫(yī)療保險制度的改革發(fā)展和醫(yī)?；鸬母咝褂锰峁┍Ｕ希奖懔藚⒈Ｈ藛T的就醫(yī)購藥，滿足了參保人員基本醫(yī)藥需求；二是協(xié)調推進本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進了分級診療制度建設，科學合理引導群眾的就醫(yī)需求；三是形成了以政府辦醫(yī)為主體、社會辦醫(yī)為補充的定點醫(yī)藥機構服務體系，引導推動我市醫(yī)藥服務高質量發(fā)展。
(二)面臨的形勢及存在問題
“十四五”期間，我市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展目標是高質量發(fā)展超越邁上新臺階，基本建成高水平健康之城。在醫(yī)藥衛(wèi)生領域，改革將進一步深化，全民醫(yī)療保障的水平和質量將進一步發(fā)展和提高，醫(yī)療保障制度、政策和服務的供給側改革將進一步深化，醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、不充分的狀況將進一步得到改善。同時，人口老齡化、需求多元化、就業(yè)結構變化、醫(yī)療資源供需欠均衡等對醫(yī)保管理提出了更大挑戰(zhàn)和更高要求。
在本市定點醫(yī)藥機構服務體系發(fā)展的過程中仍然存在一些問題：
一是我市現(xiàn)有定點醫(yī)藥機構數(shù)量較多，呈現(xiàn)“小而散”，優(yōu)質定點醫(yī)療資源還需進一步加強；
二是家庭醫(yī)生簽約、定點社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務資源不足，醫(yī)保全科醫(yī)生還需進一步增加；
三是血液透析及口腔醫(yī)療資源總體供應充足，但部分區(qū)域的定點醫(yī)藥資源配置還需進一步均衡；
四是老年護理等薄弱領域的定點醫(yī)療資源還需進一步優(yōu)化；
五是社會辦定點醫(yī)藥資源還需進一步規(guī)范引導。
二、指導思想、基本原則和發(fā)展目標
(一)指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，積極貫徹新發(fā)展理念，突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”和醫(yī)藥衛(wèi)生體制創(chuàng)新，堅持以人民健康為中心，加強醫(yī)保精細化管理，促進醫(yī)療機構供給側改革，為參保人員提供適宜醫(yī)藥服務，深化簡政放權、放管結合、優(yōu)化服務改革，加強定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，促進定點醫(yī)藥機構公平競爭，提高醫(yī)保基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益。
(二)基本原則
1.堅持基本健康需求導向、醫(yī)?；鹬文芰徒y(tǒng)籌規(guī)劃原則。以參保人員基本就醫(yī)購藥需求為導向，以調整布局結構、提升服務能力為主線，堅持“調整存量，優(yōu)化增量，提高質量”的原則，科學合理規(guī)劃各級各類定點醫(yī)藥機構的數(shù)量及布局，并根據(jù)基金運行情況，適時調整各項醫(yī)保支付政策，統(tǒng)籌指導、調控定點醫(yī)療衛(wèi)生資源，營造各定點醫(yī)藥機構公平競爭的發(fā)展環(huán)境。
2.注重各類醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域平衡、合理布局，補齊短板、進一步方便群眾就醫(yī)。堅持?；?、強基層、建機制，充分考慮區(qū)域發(fā)展差異，補充薄弱環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)資源，發(fā)揮城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療服務基礎性作用，促進定點資源合理配置，努力滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，使人民群眾有更多獲得感。
3.優(yōu)化定點工作流程，建立公開透明、平等規(guī)范的醫(yī)保定點制度，重點加強事中事后監(jiān)管。落實政府職責，簡政放權、放管結合、優(yōu)化服務。醫(yī)藥機構定點后建立統(tǒng)一監(jiān)管體系，實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構的事前、事中、事后監(jiān)管，規(guī)范定點醫(yī)藥機構服務行為，提高綜合監(jiān)管效率，完善退出機制，建立“有進有出”的動態(tài)管理機制。
(三)發(fā)展目標
到2025年，建立健全以三級、二級公立醫(yī)院為支撐，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為基礎，社會辦醫(yī)療機構為補充的各級定點醫(yī)療機構服務體系架構，適應城市人口、社會發(fā)展，參保人員醫(yī)保醫(yī)藥服務可及性進一步提升，定點醫(yī)藥資源供需更加均衡，分級診療更加完善，基本形成“資源配置均衡、就醫(yī)便捷有序、基金安全高效”的醫(yī)保定點格局，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務均等化基本實現(xiàn)，多元化辦醫(yī)的市場競爭機制更加有序，定點醫(yī)療機構配置更加科學，醫(yī)保服務水平及效率顯著提升。
結合我市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，對參保人員享有醫(yī)保醫(yī)療資源進行規(guī)劃，逐步實現(xiàn)各區(qū)域參保人員享有醫(yī)保醫(yī)師資源分布趨于合理，各級各類定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌協(xié)調發(fā)展。綜合考慮《醫(yī)療機構基本標準》中各級各類醫(yī)療機構醫(yī)師、床位數(shù)量設置標準，進行各區(qū)塊內各級各類定點醫(yī)療機構的新增配置規(guī)劃指導。
到2025年，根據(jù)各區(qū)域常住人口分布，適應城市人口、社會發(fā)展，適當增加定點零售藥店數(shù)量，實現(xiàn)95%以上參保人員步行10-15分鐘可到達定點零售藥店，更好滿足參保人員用藥需求。
三、制定依據(jù)
（一）《中華人民共和國社會保險法》；
（二）《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》；
（三）《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》;
（四）《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）;
（五）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）;
（六）《福建省醫(yī)療保障局關于貫徹執(zhí)行醫(yī)藥機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知》（閩醫(yī)保〔2021〕10號）。
四、規(guī)劃任務
到2025年，原則上以打造十五分鐘健康服務圈為目標進行基礎布局，強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)藥機構設置規(guī)劃的引導作用，同時結合服務范圍、人口分布、交通便利程度及醫(yī)?；鸬某惺苣芰Φ纫蛩?，合理規(guī)劃、科學配置各類各級定點醫(yī)藥機構。
(一)構建我市定點醫(yī)療機構架構
綜合考慮區(qū)域定位、人口分布、參保人員就醫(yī)需求等因素，順應醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展、高新醫(yī)療科技發(fā)展、互聯(lián)網醫(yī)療和移動支付發(fā)展的新趨勢，構建橫向科學分布、縱向深度融合的定點醫(yī)療機構架構。
1.三級醫(yī)療機構：是指主要為全市參保人員提供危急重癥和疑難復雜疾病診療服務、承擔教學科研任務及區(qū)級醫(yī)院幫扶任務的三級醫(yī)療機構，包括三級綜合醫(yī)院(含中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院等)和三級?？漆t(yī)院。
2.二級醫(yī)療機構：是指主要承擔區(qū)級區(qū)域內參保人員常見病、多發(fā)病門診、急診及住院服務，同時接受基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診的醫(yī)療機構，包括二級綜合醫(yī)院(含中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院等)和二級?？漆t(yī)院。
3.一級醫(yī)療機構：是指主要承擔街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域內參保人員常見病、多發(fā)病一般診療的醫(yī)療機構，包括一級綜合醫(yī)院、一級?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、中心衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
4.未定級醫(yī)療機構：是指主要承擔社區(qū)或村區(qū)域內參保人員常見病、多發(fā)病初級診療服務，為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病、老年病提供基礎診療服務或符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃承擔特定服務職能的醫(yī)療機構，包括婦幼保健院、獨立設置的急救中心、?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）、門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室（所）、診所、衛(wèi)生所（站）、血液透析中心、安寧療護中心、護理院、養(yǎng)老機構內設的醫(yī)療機構等。
(二)支持短板資源類醫(yī)療機構發(fā)展
支持短板資源類醫(yī)療機構納入醫(yī)療保障定點評估范圍：
1.兒科類醫(yī)療機構。主要是指新擴建的兒科專科醫(yī)院，現(xiàn)有醫(yī)療機構轉型為兒科機構的，以及提供兒科基本醫(yī)療服務為主的專科醫(yī)療機構。
2.精神衛(wèi)生類醫(yī)療機構。主要是指新擴建的精神?？漆t(yī)院、精神病康復醫(yī)院、精神病護理院等。
3.老年護理類醫(yī)療機構。主要是指按照醫(yī)療衛(wèi)生機構設置規(guī)劃設置的康復醫(yī)院、養(yǎng)老機構內設的醫(yī)療機構、安寧療護中心、護理院等老年護理機構。
（三）發(fā)揮診所的基層醫(yī)療服務補充作用
在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含社區(qū)衛(wèi)生服務站）、衛(wèi)生院（含鄉(xiāng)村一體化管理的公益性村衛(wèi)生所）、門診部等基層醫(yī)療資源覆蓋不到或資源緊缺的區(qū)域，以診所作為基層醫(yī)療服務的補充形式開展定點資源配置需求分析。
（四）完善及優(yōu)化零售藥店布局
1.對目前無定點零售藥店的區(qū)域，規(guī)劃期內新開設且符合規(guī)劃要求的零售藥店，可納入基本醫(yī)療保險定點評估范圍，以滿足基本購藥需求。
2.對目前定點零售藥店相對不足的區(qū)域，規(guī)劃期內新開設且符合規(guī)劃要求的零售藥店，擇優(yōu)納入基本醫(yī)療保險定點評估范圍，進一步提升服務可及性。
3.對目前定點零售藥店相對飽和的區(qū)域，規(guī)劃期內按照常住參保人口購藥需求逐步優(yōu)化定點零售藥店的布局及密度。
（五）其他
以下醫(yī)療機構原則上優(yōu)先納入醫(yī)療保障定點評估范圍，不受本規(guī)劃限制。
1.符合廈門市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設置規(guī)劃，且承擔家庭醫(yī)生簽約等社區(qū)衛(wèi)生服務功能的醫(yī)療機構；
2.列入我市政府重點建設項目的醫(yī)療機構。
五、組織實施
(一)加強組織領導
切實加強領導、落實責任、各司其職、協(xié)同推進，發(fā)揮醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構發(fā)展規(guī)劃的指導性作用。醫(yī)保經辦機構應根據(jù)規(guī)劃確定的原則和任務，立足實際，科學制定評估工作計劃，確保新增定點評估工作平穩(wěn)有序開展。
(二)優(yōu)化布局配置
以區(qū)域服務人口分布為依據(jù)，對定點醫(yī)藥機構進行布局優(yōu)化引導，在同一區(qū)域中合理設置不同等級的定點醫(yī)療機構，島內重點向服務可及性較弱的地區(qū)增加定點機構，島外重點向服務覆蓋盲區(qū)增加定點機構。
(三)公開擇優(yōu)定點
在合理布局的基礎上，本著公開、公平、公正的原則，鼓勵定點醫(yī)藥機構在質量、價格、服務等方面進行競爭。醫(yī)保經辦機構根據(jù)參保人就醫(yī)需求，結合定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理情況，定期或不定期組織定點評估，擇優(yōu)定點。
(四)促進健康發(fā)展
1.提升定點服務水平。及時向社會公布醫(yī)保定點醫(yī)藥機構發(fā)展規(guī)劃，增強規(guī)劃的指導性作用，合理引導社會預期，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估等程序，不斷提高定點服務水平。
2.加強醫(yī)保協(xié)議管理。進一步強化醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，努力營造公開透明的市場環(huán)境，鼓勵和引導各級各類醫(yī)藥機構公平參與競爭，推動定點醫(yī)藥機構醫(yī)保精細化管理，建立進出有序的定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理機制。
3.強化醫(yī)保基金監(jiān)管。按照監(jiān)管“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、無例外”的原則，做實事前、事中、事后監(jiān)管，構筑縱向聯(lián)動、基層支撐監(jiān)管網絡；深化部門聯(lián)動，嚴厲打擊醫(yī)保欺詐騙保行為；推進醫(yī)保信用體系建設，倡導公眾參與、行業(yè)自律，進一步規(guī)范醫(yī)藥服務行為。