各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障局，寧東管委會社會事務(wù)局，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各有關(guān)藥品生產(chǎn)企業(yè)：
???? 為進(jìn)一步規(guī)范完善我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄調(diào)整工作，按照《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》、《國家藥監(jiān)局 國家中醫(yī)藥局 國家衛(wèi)生健康委 國家醫(yī)保局關(guān)于結(jié)束中藥配方顆粒試點(diǎn)工作的公告》（2021年第22號）等相關(guān)政策規(guī)定，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、調(diào)整范圍
本通知適用于未納入《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付目錄》的藥品（包括民族藥品、中藥飲片、醫(yī)院制劑、中藥配方顆粒）、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和醫(yī)用耗材。
已納入《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付目錄》的醫(yī)用耗材，按照《自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于做好醫(yī)保醫(yī)用耗材信息數(shù)據(jù)動態(tài)維護(hù)工作的通知》（寧醫(yī)保發(fā)〔2022〕39號）規(guī)定進(jìn)行動態(tài)維護(hù)。
二、調(diào)整原則
（一）保障基本。堅(jiān)持盡力而為，量力而行，在確保基金可承受的前提下，將維護(hù)健康所必須、與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)、可公平獲得的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和醫(yī)用耗材納入醫(yī)保目錄范圍，有效緩解參保人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
（二）專家評審。結(jié)合臨床實(shí)際需求，堅(jiān)持專家評審制度，結(jié)合目錄調(diào)整的基金測算結(jié)果，體現(xiàn)目錄調(diào)整管理工作的科學(xué)性和權(quán)威性，提高我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄的安全性、經(jīng)濟(jì)性、有效性。
（三）維護(hù)公平。完善評審機(jī)制，規(guī)范工作程序，堅(jiān)持科學(xué)規(guī)范、公平公正公開的原則，兼顧醫(yī)藥科技發(fā)展和中醫(yī)藥、婦兒等?？平ㄔO(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保三項(xiàng)目錄的精細(xì)化管理。
三、組織機(jī)構(gòu)
建立自治區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)保三項(xiàng)目錄調(diào)整工作機(jī)制，負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)保三項(xiàng)目錄調(diào)整工作，下設(shè)綜合組、評審組、測算組。同時(shí)成立監(jiān)督組，對三項(xiàng)目錄調(diào)整工作全程進(jìn)行監(jiān)督。
負(fù)責(zé)人：張 ?斌 ?局黨組成員、副局長
成 ?員：岳 ?軍 ?醫(yī)藥服務(wù)管理處處長
? ? ? ? ? ? 張 ?博 ?待遇保障處處長
? ? ? ? ? ? 慕力悟 ?價(jià)格和招標(biāo)采購處處長
劉秀文 ?基金監(jiān)管處處長
? ? ? ? ? ? 劉 ?燕 ?經(jīng)辦服務(wù)中心主任
? ? ? ? ? ? 郭 ?倫 ?監(jiān)控信息中心主任
? ? ? ? ? ? 韓宗贊 ?辦公室副主任
（一）綜合組
綜合組負(fù)責(zé)醫(yī)保三項(xiàng)目錄調(diào)整工作的牽頭抓總，由醫(yī)藥服務(wù)管理處負(fù)責(zé)申報(bào)調(diào)整項(xiàng)目的受理和初篩并形成受理項(xiàng)目清單，對遴選、測算等調(diào)整環(huán)節(jié)進(jìn)行督辦協(xié)調(diào)，組織開展擬納入目錄藥品的議價(jià)談判，擬定調(diào)整方案并上會研究審定，做好審定調(diào)整結(jié)果的落實(shí)。
（二）遴選組
遴選組負(fù)責(zé)專家遴選工作，由經(jīng)辦服務(wù)中心牽頭、醫(yī)藥服務(wù)管理處、監(jiān)控信息中心配合，從自治區(qū)藥品和器械統(tǒng)一招標(biāo)采購專家?guī)祀S機(jī)抽取專家，并組織專家對綜合組提交的受理項(xiàng)目清單進(jìn)行投票遴選，根據(jù)專家遴選結(jié)果形成遴選項(xiàng)目清單。
（三）測算組
測算組由基金監(jiān)管處牽頭,監(jiān)控信息中心、醫(yī)藥服務(wù)管理處配合。監(jiān)控信息中心通過醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)控子系統(tǒng)提取待測算項(xiàng)目全量數(shù)據(jù)，基金監(jiān)管處會同醫(yī)藥服務(wù)管理處根據(jù)全量數(shù)據(jù)對遴選項(xiàng)目清單進(jìn)行基金測算。
（四）監(jiān)督組
監(jiān)督組由駐自治區(qū)衛(wèi)生健康委紀(jì)檢監(jiān)察組和從局工作監(jiān)督人員庫中抽取的監(jiān)督人員組成，負(fù)責(zé)對三項(xiàng)目錄調(diào)整工作專家抽取、專家遴選等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督。
四、調(diào)整依據(jù)
（一）準(zhǔn)入條件
1.民族藥品、中藥飲片、醫(yī)院制劑和中藥配方顆粒
（1）自治區(qū)增補(bǔ)的民族藥品、中藥飲片和醫(yī)院制劑應(yīng)當(dāng)符合以下條件：
①臨床必需、安全有效、使用方便、費(fèi)用適宜。
②民族藥品需經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)上市；中藥飲片需具備有國家或地方中藥飲片標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院制劑需經(jīng)自治區(qū)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)。
③具有治療作用且正在臨床應(yīng)用。
④參保人員使用廣泛，醫(yī)?；鹂沙惺?。
⑤國家、自治區(qū)規(guī)定的其他條件。
自治區(qū)增補(bǔ)的中藥配方顆粒應(yīng)當(dāng)同時(shí)符合以下條件：
①中藥配方顆粒生產(chǎn)企業(yè)已向自治區(qū)藥品監(jiān)督管理部門備案。
②中藥配方顆粒應(yīng)當(dāng)符合國家藥品標(biāo)準(zhǔn)或?qū)幭乃幤窐?biāo)準(zhǔn)。
③中藥配方顆粒應(yīng)當(dāng)通過我區(qū)藥品集中采購平臺進(jìn)行采購交易。
④中藥配方顆粒對應(yīng)的中藥飲片已納入醫(yī)保支付范圍。
（2）下列民族藥品、中藥飲片、醫(yī)院制劑和中藥配方顆粒不納入我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：
①主要起滋補(bǔ)作用的藥品。
②含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品。
③保健藥品。
④預(yù)防性疫苗和避孕藥品。
⑤主要起增強(qiáng)性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品。
⑥因被納入診療項(xiàng)目等原因，無法單獨(dú)收費(fèi)的藥品。
⑦酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等。
⑧其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的藥品。
2.診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍
（1）納入我區(qū)醫(yī)保目錄范圍的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施應(yīng)當(dāng)符合以下條件：
①臨床必需、安全有效、費(fèi)用適宜、符合保障基本醫(yī)療服務(wù)需求的診療項(xiàng)目和診斷、治療、護(hù)理過程中所必須的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。
②自治區(qū)已批準(zhǔn)開展并確定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。
③定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供并已開展使用滿三年的診療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。
④參保人員使用廣泛，醫(yī)?；鹂沙惺?。
（2）下列診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：
①各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。
②各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。
③各種健康體檢。
④各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。
⑤各種醫(yī)療咨詢（互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診除外）、醫(yī)療鑒定。
⑥各類器官或組織移植的器官源或組織源。
⑦除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
⑧近視眼矯形術(shù)。
⑨氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。
⑩各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。
?各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。
3.醫(yī)用耗材
（1）納入我區(qū)醫(yī)保目錄范圍的醫(yī)用耗材應(yīng)當(dāng)符合以下條件：應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在藥監(jiān)部門備案或注冊，符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)并具備臨床必需、安全、有效、經(jīng)濟(jì)等基本條件，參保人員使用廣泛，醫(yī)?；鹂沙惺艿尼t(yī)用耗材。
（2）下列醫(yī)用耗材不納入我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：
①無法單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用耗材。
②義齒、義眼、義肢、助聽器等非治療性的康復(fù)性器具。
③計(jì)劃生育、公共衛(wèi)生等方面專用的（國家另有規(guī)定的除外）。
④臨床價(jià)值不高，可被完全替代的醫(yī)用耗材。
⑤國家規(guī)定的其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的。
（二）退出條件
對于按照管理權(quán)限已納入我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及醫(yī)用耗材，出現(xiàn)衛(wèi)生、藥監(jiān)和市場監(jiān)管等行業(yè)部門提出有安全隱患等負(fù)面意見的，或國家醫(yī)保局和自治區(qū)相關(guān)通知規(guī)定已不符合納入醫(yī)保支付范圍的，按程序?qū)彾ê笸顺鑫覅^(qū)醫(yī)保三項(xiàng)目錄。
五、調(diào)整程序
（一）準(zhǔn)入流程
每年上半年和下半年各開展一次醫(yī)保三項(xiàng)目錄的準(zhǔn)入調(diào)整工作，每年1-2月和7-8月受理申報(bào)；3-6月和9-12月分別啟動并完成目錄準(zhǔn)入調(diào)整工作，調(diào)整工作期內(nèi)不受理申報(bào)；每年7月1日和次年元月1日起執(zhí)行準(zhǔn)入調(diào)整結(jié)果。
1.申報(bào)受理。（1月1日-2月底，7月1日-8月底）民族藥品、中藥飲片、中藥配方顆粒的申報(bào)單位為藥品生產(chǎn)企業(yè)。醫(yī)院制劑、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材的申報(bào)對象是基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。申報(bào)單位對照醫(yī)保三項(xiàng)目錄準(zhǔn)入條件，按要求提交申報(bào)材料（附件1），于受理期內(nèi)將申報(bào)材料提交至自治區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處。醫(yī)藥服務(wù)管理處對申報(bào)材料的完整性進(jìn)行審核，申報(bào)材料不完整的不予受理，并出具不予受理告知書（附件2），一次性告知申請單位需要補(bǔ)充的申請材料；申報(bào)材料完整的予以受理并當(dāng)場出具書面受理憑證（附件3）。
2.項(xiàng)目初篩。（3月1日-10日，9月1日-10日）在監(jiān)督組的監(jiān)督下，醫(yī)藥服務(wù)管理處會同目錄調(diào)整工作組各成員單位，對申請單位提交的難以確定受理范圍的項(xiàng)目, 組織專家進(jìn)行咨詢初篩，經(jīng)初篩不符合受理?xiàng)l件的項(xiàng)目，書面告知申報(bào)單位（附件4），符合受理?xiàng)l件的項(xiàng)目連同受理已確定的項(xiàng)目匯總形成受理項(xiàng)目清單，按程序移交遴選組進(jìn)入項(xiàng)目遴選環(huán)節(jié)。
3.專家遴選。（3月11日-3月31日，9月11日-9月30日）在監(jiān)督組的監(jiān)督下，經(jīng)辦服務(wù)中心會同目錄調(diào)整工作組各成員部門，根據(jù)待評審項(xiàng)目類別、數(shù)量和工作復(fù)雜性等，從自治區(qū)藥品和器械統(tǒng)一招標(biāo)采購專家?guī)熘须S機(jī)抽取一定數(shù)量的相應(yīng)學(xué)科專家，組織專家按照受理項(xiàng)目清單總量的30%,對項(xiàng)目逐項(xiàng)進(jìn)行書面差額投票。投票結(jié)果按照應(yīng)確定數(shù)量由高到低排列形成遴選項(xiàng)目清單,遴選項(xiàng)目清單最后一名有并列的，均納入遴選項(xiàng)目清單范圍。遴選項(xiàng)目清單由遴選組按程序移交測算組。
4.基金測算。（4月1日-25日，10月1日-25日）在監(jiān)督組的監(jiān)督下，測算組根據(jù)遴選項(xiàng)目清單開展醫(yī)?；饻y算，預(yù)估項(xiàng)目納入醫(yī)保目錄范圍的基金支出情況和對基金的影響。
5.藥品詢價(jià)議價(jià)。（4月26日-5月10日，10月26日-11月10日）在監(jiān)督組的監(jiān)督下，醫(yī)藥服務(wù)管理處牽頭會同工作機(jī)制各成員單位，組織藥品專家對遴選項(xiàng)目清單中通過基金測算的藥品進(jìn)行詢價(jià)，確定藥品準(zhǔn)入底價(jià)。醫(yī)藥服務(wù)管理處牽頭會同工作機(jī)制各成員單位，組織專家對通過基金測算的擬納入藥品參照底價(jià)進(jìn)行三輪談判議價(jià)，議價(jià)后小于等于底價(jià)的擬予準(zhǔn)入并確定談判價(jià)格。為做好保密工作，藥品準(zhǔn)入底價(jià)一經(jīng)確定，隨即開展談判工作。擬納入醫(yī)保目錄藥品議價(jià)談判規(guī)則另行制定。
6.會議審定。（5月11日-5月30日，11月11日-11月30日）在監(jiān)督組的監(jiān)督下，醫(yī)藥服務(wù)管理處匯總遴選項(xiàng)目清單、基金測算結(jié)果及談判議價(jià)結(jié)果，形成調(diào)整工作方案，提交目錄調(diào)整工作機(jī)制會議審議。工作機(jī)制會議議定后提交局長辦公會進(jìn)行審定。
7.發(fā)文執(zhí)行。（6月內(nèi)，12月內(nèi)）在監(jiān)督組的監(jiān)督下，醫(yī)藥服務(wù)管理處根據(jù)局長辦公會審議通過的調(diào)整工作方案，印發(fā)文件分別于每年6月和12月執(zhí)行調(diào)整結(jié)果，向申報(bào)單位反饋并向國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司進(jìn)行備案，將相關(guān)系統(tǒng)維護(hù)需求提交信建辦審核備案并協(xié)調(diào)信息平臺運(yùn)維公司對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行升級維護(hù),驗(yàn)收后實(shí)施。
（二）退出流程
按照管理權(quán)限，由自治區(qū)調(diào)整納入我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄的醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，在使用期間被同級衛(wèi)生、藥監(jiān)和市場監(jiān)管等行業(yè)主管部門下發(fā)文件定性有安全隱患的，或國家醫(yī)保局和自治區(qū)相關(guān)規(guī)定已不符合納入醫(yī)保支付范圍的，啟動退出程序，由醫(yī)保三項(xiàng)目錄調(diào)整工作機(jī)制組織研究評估，并提交局長辦公會研究決定后，下發(fā)文件調(diào)出我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄。
六、工作要求
（一）高度重視。要高度重視醫(yī)保三項(xiàng)目錄調(diào)整工作，堅(jiān)持以人民健康為中心，立足基金安全運(yùn)行，適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需要和臨床技術(shù)進(jìn)步，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保目錄結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化、管理更加科學(xué)規(guī)范、保障更加公平可及、助力解決人民群眾看病就醫(yī)的后顧之憂。
（二）嚴(yán)格程序。各醫(yī)保三項(xiàng)目錄調(diào)整申報(bào)單位要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成資料申報(bào)，醫(yī)保三項(xiàng)目錄調(diào)整工作機(jī)制各責(zé)任單位要嚴(yán)格按照目錄調(diào)整程序和時(shí)限完成各流程工作任務(wù)。
（三）嚴(yán)肅紀(jì)律。自治區(qū)醫(yī)保局醫(yī)保三項(xiàng)目錄調(diào)整有關(guān)工作人員和專家要嚴(yán)格按照工作紀(jì)律要求開展工作，嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定，保守工作秘密并簽署保密承諾書（附件5），自覺接受監(jiān)督。
本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行，《自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于開展<寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄>調(diào)整工作的通知》（寧醫(yī)保發(fā)〔2020〕130號）同時(shí)廢止。
聯(lián) 系 人：殷丹丹 ????????聯(lián)系電話：0951-5166051
電子郵箱：nxyyfwglc@163.com
????????????????????????????自治區(qū)醫(yī)療保障局
????????????????????????????2022年5月24日