??? 岳陽市醫(yī)療保障局?岳陽市財政局 岳陽市衛(wèi)生健康委員會 中國銀行保險監(jiān)督管理委員會岳陽監(jiān)管分局
??? 關(guān)于印發(fā)《岳陽市城鄉(xiāng)居民大病保險實施細(xì)則》的通知
??? 各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康局，市醫(yī)療保障事務(wù)中心：
現(xiàn)將《岳陽市城鄉(xiāng)居民大病保險實施細(xì)則》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
岳陽市醫(yī)療保障局??????????????????????岳陽市財政局
岳陽市衛(wèi)生健康委員會???中國銀行保險監(jiān)督管理委員會岳陽監(jiān)管分局
2021年12月22日
岳陽市城鄉(xiāng)居民大病保險實施細(xì)則
??? 為進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度，根據(jù)《湖南省醫(yī)療保障局 湖南省財政廳?湖南省衛(wèi)生健康委員會 中國銀行保險監(jiān)督管理委員會湖南監(jiān)管局關(guān)于印發(fā)〈湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法〉的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細(xì)則。
???? 一、籌資機(jī)制
??? （一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)參保患者大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)細(xì)致做好資金測算，合理確定各年度大病保險的具體籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資總額的10%以內(nèi)。2022年大病保險年度籌資標(biāo)準(zhǔn)按每人每年75元執(zhí)行，以后年度如需調(diào)整，由市醫(yī)療保障局會同市財政局測算，報市政府批準(zhǔn)后實施。
??? （二）資金來源。資金直接從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆潛堋Ｈ绯霈F(xiàn)資金不足時，在確定下年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)時統(tǒng)籌考慮。
??? （三）統(tǒng)籌方式。大病保險嚴(yán)格實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌集、管理和使用大病保險資金，切實提高抗風(fēng)險能力。
??? 二、保障水平
??? （一）保障范圍。大病保險的保障對象為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的所有參保人員（含因特殊情形中途參保人員）。參保人員患病或意外傷害發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例支付。
??? （二）支付范圍。
??? 1.參保人員住院總醫(yī)療費用剔除基本醫(yī)療保險“三個目錄”之外的全自費費用，并經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策報銷后的自付費用。
??? 2.參保人員無第三方責(zé)任的意外傷害、無商業(yè)保險理賠的交通事故的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，以及經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定，按比例剔除應(yīng)由第三方負(fù)擔(dān)后的醫(yī)療費用，先按基本醫(yī)保政策規(guī)定視同疾病納入基本醫(yī)療保險支付（含醫(yī)保部門委托商業(yè)保險管理的意外傷害保險），剩余的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用納入大病保險支付范圍。
??? 3.門診（含普通門診和特殊門診）自付費用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費用暫不納入大病保險支付范圍。
??? （三）起付標(biāo)準(zhǔn)。2022年大病保險起付線為15000元，特困人員、低保對象、返貧致貧人口起付線為7500元。以后年度如需調(diào)整，由市醫(yī)療保障局會同市財政局按省定標(biāo)準(zhǔn)測算后，報市政府批準(zhǔn)后實施。
??? （四）支付比例。對參保人員一個自然年度內(nèi)累計個人負(fù)擔(dān)的納入大病保險保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補(bǔ)償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，各段報銷比例分別提高5個百分點。
??? （五）補(bǔ)償限額。大病保險年度最高支付限額為40萬元，特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。
??? 三、經(jīng)辦服務(wù)
??? （一）承辦單位。由市醫(yī)療保障局會同市財政局從省級招標(biāo)確定的7家承辦全省大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)選定4家承辦全市大病保險，報市政府批準(zhǔn)后簽訂承辦服務(wù)框架性協(xié)議，承辦期限為3年。
??? （二）服務(wù)協(xié)議。根據(jù)全省統(tǒng)一的合同范本，由市醫(yī)療保障局與具體承辦的大病保險承辦機(jī)構(gòu)簽署保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同一年一簽。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，按照約定提前終止或解除協(xié)議，并依法追究責(zé)任。保險服務(wù)協(xié)議簽署后應(yīng)在3個工作日以內(nèi)報省級醫(yī)療保障行政部門、屬地銀行保險監(jiān)管部門備案。
??? （三）承辦費用。大病保險承辦費用從年度大病保險費中列支，基準(zhǔn)費用按當(dāng)年大病保險籌集資金總額的3%計取；建立管理控費激勵機(jī)制，大病保險費結(jié)算后（包括扣除承辦費用后）有結(jié)余的，根據(jù)年度考核等次，分檔提高當(dāng)年承辦費標(biāo)準(zhǔn)。具體為：結(jié)余在當(dāng)年籌資總額5%以內(nèi)時，不提高承辦費；結(jié)余超過當(dāng)年籌資總額5%（含5%）—10%時，年度考核優(yōu)秀的單位承辦費率為4%，年度考核優(yōu)良的單位承辦費率為3.5%，其他不提高承辦費；結(jié)余超過當(dāng)年籌資總額10%（含10%）以上時，年度考核優(yōu)秀的單位承辦費率為5%，年度考核優(yōu)良的單位承辦費率為4%，其他不提高承辦費。
??? （四）資金管理。大病保險承辦機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對大病保險費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。要加強(qiáng)專業(yè)隊伍建設(shè)，與各級醫(yī)療保障部門密切協(xié)作，建立大病保險聯(lián)合辦公機(jī)制。要充分發(fā)揮大病保險承辦機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，加強(qiáng)對意外傷害醫(yī)療費用現(xiàn)場調(diào)查核實，對異地就醫(yī)的住院醫(yī)療費用實地監(jiān)督審核、受理申報，對單筆超過5萬元以上的大額醫(yī)療費用進(jìn)行全面復(fù)核復(fù)審。除特殊困難群體“一站式”結(jié)算工作需要外，大病保險補(bǔ)償資金應(yīng)按照銀行保險監(jiān)管部門的要求，由大病保險承辦機(jī)構(gòu)直接與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算并向其支付，或者直接支付給被保險人。
??? （五）服務(wù)提升。完善大病保險信息管理系統(tǒng)，做好與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，穩(wěn)步推行全省范圍內(nèi)大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步“一站式”即時結(jié)算。大病保險承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與“一站式”結(jié)算相適應(yīng)的全流程資金管控機(jī)制。要切實加強(qiáng)內(nèi)部管理，控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率。要強(qiáng)化服務(wù)意識，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的大病保險經(jīng)辦服務(wù)。
??? 四、監(jiān)督管理
??? （一）運行監(jiān)管。市醫(yī)療保障局根據(jù)《岳陽市城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)范》和《岳陽市城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)考核評分辦法》組織開展大病保險承辦機(jī)構(gòu)的考核，年度考核結(jié)果作為續(xù)簽大病保險服務(wù)協(xié)議、大病保險業(yè)務(wù)招投標(biāo)和承辦費用結(jié)算的重要參考依據(jù)，引導(dǎo)大病保險承辦機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和水平。財政部門要會同相關(guān)部門建立健全大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法。銀行保險監(jiān)管部門要督促大病保險承辦機(jī)構(gòu)規(guī)范運行和管理服務(wù)，加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門要組織制定疾病臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范；要加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管力度，有效防止醫(yī)療費用不合理增長。大病保險承辦機(jī)構(gòu)可以通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費用核查等形式，參與醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用監(jiān)督。政府相關(guān)部門和大病保險承辦機(jī)構(gòu)要按照各自職能職責(zé)協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作，加強(qiáng)參保人員個人信息安全保障。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等客觀原因出現(xiàn)的政策性虧損，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金承擔(dān)；因經(jīng)營管理不到位導(dǎo)致的管理性虧損，由大病保險承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)；因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預(yù)見的因素，導(dǎo)致大病保險費用超支的，由市醫(yī)療保障局、市財政局與大病保險承辦機(jī)構(gòu)提出具體解決方案，報市政府審定后實施。
??? （二）第三方評估。市醫(yī)療保障局會同市財政局建立大病保險第三方評估機(jī)制，通過政府購買服務(wù)方式，委托具有相應(yīng)資質(zhì)和能力的第三方機(jī)構(gòu)，每兩年對全市大病保險運行及大病保險承辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)情況進(jìn)行全面評估，形成評估報告，作為完善大病政策、選定承辦機(jī)構(gòu)的參考依據(jù)。對評估中發(fā)現(xiàn)的違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。評估所需經(jīng)費列入財政年度預(yù)算。
??? （三）時限管控。市醫(yī)療保障局原則上每年12月底前完成下一年度大病保險項目合同的簽訂。大病保險承保年度按自然年度計算，從1月1日至12月31日?；颊叽蟛”ｋU結(jié)算日期以出院日期為準(zhǔn)。大病保險費用補(bǔ)償截止日期為次年的3月31日，補(bǔ)償截止日期后仍未補(bǔ)償?shù)纳夏甓鹊拇蟛”ｋU醫(yī)療費用，轉(zhuǎn)由下年度承辦大病保險的商業(yè)保險公司補(bǔ)償支付，計入下年度結(jié)算范圍。大病保險年度結(jié)算須在次年4月30日前完成，大病保險年度結(jié)余資金應(yīng)在年度結(jié)算后1個月內(nèi)全額返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸹蛴糜跊_抵下一年度的大病保險保費。
??? （四）社會監(jiān)督。市縣兩級醫(yī)療保障部門、大病保險承辦機(jī)構(gòu)要采取多種形式加強(qiáng)大病保險宣傳和政策解讀；要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理參保群眾反映的問題。市醫(yī)療保障局要將簽訂大病保險服務(wù)協(xié)議情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開，接受社會監(jiān)督。
??? 本實施細(xì)則自2022年1月1日執(zhí)行，有效期5年。原有大病保險相關(guān)規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。