各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局（人力資源事業(yè)發(fā)展部、社會保障就業(yè)促進發(fā)展部），各定點醫(yī)療機構(gòu)：
??? 現(xiàn)將《德州市基本醫(yī)療保險門診慢特病管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請結(jié)合本地實際，切實抓好貫徹落實。
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德州市醫(yī)療保障局
2021年11月16日
（此件主動公開）
德州市基本醫(yī)療保險門診慢特病
管 理 辦 法（試行）?
第一章 ?總 ?則
第一條 ?為進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險門診慢特病管理，減輕慢特病人員醫(yī)藥費用負擔，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)國家、省、市職工和居民基本醫(yī)療保險相關(guān)要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 ?本辦法適用于德州市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）門診慢特?。ㄒ韵潞喎Q慢特?。┑尼t(yī)療保障管理。
第三條 ?門診慢特病醫(yī)療是指臨床診斷和診療方案明確，長期依靠門診治療維持病情穩(wěn)定，經(jīng)認定納入本辦法包含的病種范圍后，在簽約定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的相關(guān)門診檢驗檢查、用藥及治療。
第四條??根據(jù)我市參保人員的疾病發(fā)生、臨床診斷與治療需求，慢特病管理原則如下：
（一）堅持慢特病待遇與我市經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)，保障醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行。
（二）堅持限額控制、預(yù)算管理，提高精細化管理水平；堅持責任共擔，鼓勵分級診療，促進醫(yī)療資源合理利用。
（三）堅持慢特病人員實行屬地管理和定點管理。?
第五條??市醫(yī)保行政部門負責建立健全全市慢特病管理制度。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負責本轄區(qū)內(nèi)慢特病人員管理工作。
市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責做好市直慢特病人員的經(jīng)辦服務(wù)，指導全市慢特病經(jīng)辦工作?？h（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責轄區(qū)內(nèi)病種確認備案、費用結(jié)算、待遇審核及基金支付等經(jīng)辦服務(wù)和協(xié)議管理工作。
第二章 ?病種管理
第六條??我市參保職工、參保居民慢特病病種為70種，其中甲類病種6種，乙類病種64種（附件1）。
第七條 ?市醫(yī)療保障行政部門綜合考慮臨床疾病譜、參保人員醫(yī)療保障需求、醫(yī)?；鹗罩闆r和基金中長期支撐能力等因素，對病種實行動態(tài)管理，適時增加或調(diào)出病種。
第三章 ?資格認定
第八條??市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)疾病的臨床癥狀、體征及特征性檢驗檢查等客觀因素，制定我市基本醫(yī)療保險慢特病病種認定標準（附件2）。
第九條 ?申請人選擇市內(nèi)具備認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)申請慢特病，按要求提供近兩年二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)門診或住院病歷復印件及相關(guān)檢驗檢查、手術(shù)記錄等能夠反映病情診斷的材料。病歷超過兩年的，需提供近三個月內(nèi)的檢驗檢查結(jié)果，經(jīng)認定符合條件的，納入慢特病管理范圍。
慢特病認定醫(yī)療機構(gòu)由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一確定并適時調(diào)整，及時向社會公布。
第十條 ?受理慢特病資格認定的定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定時限和病種分類，組織至少由2名相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師以上職稱的專家，對申請人的慢特病資格進行確認。資格確認通過的，由定點醫(yī)療機構(gòu)上傳《門診慢特病資格確認備案表》，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認備案，備案次日起享受相應(yīng)待遇；不符合條件的，由定點醫(yī)療機構(gòu)及時告知申請人。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定支付專家勞務(wù)費用。
對患有惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、血友病、精神類疾病及進行腎透析、器官或組織移植抗排異、支架術(shù)后、心臟搭橋術(shù)后治療的慢特病人員，隨時進行資格確認、備案。
第十一條??申請人對初次認定結(jié)果有異議的，可于收到認定結(jié)果之日起10日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出復核申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織專家進行復核。申請人對復核結(jié)果仍不滿意的，可于10日內(nèi)向同級醫(yī)保行政部門提出復審申請，醫(yī)保行政部門組織專家復審，復審結(jié)果作為最終認定結(jié)果。
第四章 ?就醫(yī)管理
第十二條??慢特病人員在本市（異地長期居住人員在備案地）簽約一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，精神類疾病人員可以增加一家精神類定點醫(yī)療機構(gòu)。
原則上一個醫(yī)療年度內(nèi)不得更換簽約定點醫(yī)療機構(gòu)，確因病情需要或居住地遷移，經(jīng)本人申請，參保地經(jīng)辦機構(gòu)備案，可以更換簽約定點醫(yī)療機構(gòu)。
第十三條??因病情需要，經(jīng)簽約定點醫(yī)療機構(gòu)同意，轉(zhuǎn)診至其他定點醫(yī)療機構(gòu)做一次性檢查治療、購藥的，憑病歷、處方、發(fā)票、收費明細、相關(guān)檢驗檢查報告等材料，由簽約定點醫(yī)療機構(gòu)負責結(jié)算，政策范圍內(nèi)的費用個人首先自負10%后納入統(tǒng)籌。
第五章??待遇支付
第十四條??慢特病人員在簽約定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，符合《基本醫(yī)療保險藥品目錄》《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》等要求，經(jīng)核定屬于慢特病病種及并發(fā)癥治療必要的口服藥物、外用藥物、注射劑和門診診查、檢驗檢查、治療、耗材的費用，由醫(yī)?；鸢聪鄳?yīng)標準支付。超出核定病種范圍的費用，基金不予支付。
第十五條 ?慢特病人員在簽約定點醫(yī)療機構(gòu)享受醫(yī)保待遇，起付標準同首次住院起付標準，報銷比例與住院待遇標準相同。
一個年度內(nèi)，簽約一家定點醫(yī)療機構(gòu)只計算一次起付標準，首次更換定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準按照就高原則連續(xù)計算，自第二次更換（第三次簽約）定點醫(yī)療機構(gòu)起，每次重新計算起付標準。
第十六條??慢特病人員的醫(yī)保基金支付實行按病種、按年度個人限額使用管理，各參保人員之間不能相互混用。病種限額規(guī)定如下：
（一）各病種及并發(fā)癥基金支付限額（附件3）。
（二）同時符合多個病種的，按下列辦法核定總限額：
1、同時符合多種甲類病種的，按各單病種限額累加；
2、同時符合多種乙類病種的，總限額=基礎(chǔ)限額+增加限額?；A(chǔ)限額按照就高原則取高值病種額度，增加限額按照同一疾病系統(tǒng)內(nèi)其他病種的30%、不同疾病系統(tǒng)其他病種的70%累加；
3、同時符合甲類病種和乙類病種的，總限額=甲類病種限額+乙類病種總限額；
4、總限額累加的病種數(shù)量不超過3個；
5、放療、化療及協(xié)議期內(nèi)談判藥品的費用暫不納入病種限額管理。
6、同時符合不設(shè)限額的病種和設(shè)置限額的病種，分別核算管理。
第十七條??各病種限額由市醫(yī)療保障行政部門綜合考慮社會經(jīng)濟發(fā)展水平、基金承受能力、慢特病的醫(yī)療需求、醫(yī)藥服務(wù)價格調(diào)整及慢特病人員個人承擔能力等因素制定，并建立動態(tài)調(diào)整機制。
第十八條??慢特病費用支出納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度支付限額管理，經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后的慢特病費用，按規(guī)定與大病保險、職工大額醫(yī)療補助、醫(yī)療救助等做好結(jié)算銜接工作。
第十九條??病種年度支付限額可在一個醫(yī)療年度內(nèi)調(diào)劑使用。年度中期新增慢特病人員，自納入病種管理范圍起，按月平均額度核定剩余月份作為當年病種限額。
第二十條 ?已備案的異地長期居住慢特病人員，在備案地簽約醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，執(zhí)行市內(nèi)同級別醫(yī)療機構(gòu)慢特病待遇標準。
第二十一條 ?慢特病人員在住院期間，住院和門診不得重復發(fā)生慢特病相關(guān)費用。
第六章 ?經(jīng)辦服務(wù)
第二十二條??慢特病的申辦材料、病種認定、結(jié)果反饋及定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算等工作流程，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一制定。
第二十三條??各定點醫(yī)療機構(gòu)對慢特病人員實行動態(tài)管理，嚴格執(zhí)行準入標準，認真核實患者身份及病種，如實做好診療記錄。醫(yī)保醫(yī)師、藥師負責為慢特病人員進行門診治療、用藥指導，嚴格掌握門診檢查、治療及用藥范圍，做到合理用藥、合理檢查。
第二十四條??定點醫(yī)療機構(gòu)要保障慢特病人員用藥需求，按照《長期處方管理規(guī)范（試行）》，對符合長期處方條件的，處方藥量一般控制在4周內(nèi)，病情穩(wěn)定的患者，最長不超過12周。藥品用量不超過藥品說明書規(guī)定的最大劑量，對于《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。
第七章 ?監(jiān)督管理
第二十五條 ?醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將慢特病管理納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理范疇，加強對慢特病病種認定、醫(yī)療服務(wù)、待遇支付等行為的日常管理和監(jiān)督檢查。定期對慢特病人員病情診斷、確認備案和治療情況進行抽查審核。
第二十六條??在慢特病認定過程中，參保人員弄虛作假的，認定結(jié)果無效，兩年內(nèi)不得重新申請。參保人員轉(zhuǎn)借他人或冒用他人身份享受慢特病待遇的，追回基金損失，取消慢特病待遇，兩年內(nèi)不得重新申請。
第二十七條??定點醫(yī)療機構(gòu)要完善內(nèi)部管理制度，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師、藥師管理，按規(guī)定認真核驗就診人員信息，嚴禁醫(yī)患串通弄虛作假、串換藥品、超范圍開具處方等行為。
第二十八條??對定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員、參保人員等在慢特病認定、就醫(yī)、結(jié)算等過程中存在違規(guī)違紀行為的，按規(guī)定給予相應(yīng)處理。情節(jié)嚴重的，移送有關(guān)部門處理，并納入社會信用管理體系。
第八章 ?附 ?則
第二十九條??本辦法由市醫(yī)療保障局解釋。
第三十條??本辦法自2022年1月1日起施行，試行一年，有效期至2022年12月31日。原職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門診慢性病政策與本辦法不同的按本辦法執(zhí)行。
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附件：1. 德州市基本醫(yī)療保險慢特病病種
2.?德州市基本醫(yī)療保險慢特病資格認定標準
3.?德州市基本醫(yī)療保險慢特病治療檢查用藥范圍、 年度基金支付限額
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附件1???
德州市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種
一、甲類病種（6種）
1、惡性腫瘤；2、器官或組織移植抗排異治療（腎、骨髓、心、肝、肺、肝腎）；3、慢性腎功能衰竭透析治療；4、白血??；5、血友病；6、再生障礙性貧血。
二、乙類病種（64種）
（一）血液系統(tǒng)疾病
7、骨髓增生異常綜合癥；8、骨髓纖維化；9、真性紅細胞增多癥；10、原發(fā)性血小板增多癥；11、免疫性血小板減少；12、溶血性貧血。
（二）免疫系統(tǒng)疾病
13、血管炎；14、白塞氏??；15、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；16、多發(fā)性肌炎；17、成人still（斯蒂爾）??；18、自免性肝炎；19、混合結(jié)締組織病；20、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；21、干燥綜合征；22、系統(tǒng)性硬化癥（硬皮?。?；23、類風濕性關(guān)節(jié)炎；24、風濕性關(guān)節(jié)炎；25、強直性脊柱炎。
經(jīng)二級（含）以上醫(yī)療機構(gòu)確診的其他自身免疫性疾病，納入病種保障范圍。
（三）心腦血管系統(tǒng)疾病
26、高血壓并發(fā)癥（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）；27、心肌梗塞；28、冠心?。ü诿}狹窄75%以上）；29、血管支架、過濾器植入術(shù)后；30、冠狀動脈搭橋術(shù)后；31、慢性心力衰竭；32、風濕性心臟??；33、永久性房顫；34、腦血管?。X血栓、腦出血）；35、心臟瓣膜置換。
（四）呼吸系統(tǒng)疾病
36、肺纖維化；37、慢性阻塞性肺疾病(Ⅱ級以上)；38、肺動脈高壓；39、肺源性心臟病；40、結(jié)核病(肺結(jié)核、肺外結(jié)核、耐藥結(jié)核、廣泛耐藥結(jié)核)。
（五）消化系統(tǒng)疾病
41、慢性病毒性乙型肝炎；42、慢性病毒性丙型肝炎；43、肝硬化；44、A型胃炎；45、潰瘍性結(jié)腸炎；46、克羅恩病。
（六）精神類疾病
47、嚴重精神障礙（含精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇性精神病、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）；48、重度抑郁障礙（抑郁發(fā)作、復發(fā)性抑郁障礙）；49、腦器質(zhì)性精神障礙（老年癡呆、腦血管病所致精神障礙）；50、其他精神障礙（焦慮障礙、強迫障礙、恐怖障礙）。
（七）神經(jīng)系統(tǒng)疾病
51、帕金森及帕金森綜合征；52、運動神經(jīng)元病；53、重癥肌無力；54、格林巴利綜合征；55、癲癇。
（八）泌尿系統(tǒng)疾病
56、慢性腎小球腎炎；57、慢性腎功能不全；58、腎病綜合征。
（九）骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病
59、股骨頭壞死。
（十）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病
60、兒童生長激素缺乏癥；61、1型糖尿??；62、糖尿病伴有并發(fā)癥；63、橋本氏病；64、腦垂體瘤術(shù)后。
（十一）代謝障礙系統(tǒng)疾病
65、肝豆狀核變性；66、鐵過載。
（十二）先天性疾病
67、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥；68、先天性甲狀腺功能低下；69、苯丙酮尿癥。
（十三）皮膚疾病
70、銀屑病。
附件2
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德州市基本醫(yī)療保險門診慢特病
資?格?認?定?標?準
一、甲類病種認定標準
（一）惡性腫瘤
1、經(jīng)病理學或細胞學診斷明確；
2、根據(jù)病史、癥狀、體征，結(jié)合X線、B超、CT、磁共振、內(nèi)窺鏡、實驗室等輔助檢查，臨床診斷為惡性腫瘤。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合以上條件之一。
（二）器官或組織移植抗排異治療（腎、骨髓、心、肝、肺、肝腎）
有器官移植手術(shù)病史。
（三）慢性腎功能衰竭透析治療
1、有引起腎臟損害的相關(guān)疾病或原因，有明顯尿毒癥癥狀：心慌呼吸困難，意識障礙，惡心厭食，乏力等；
2、臨床化驗數(shù)據(jù)達到尿毒癥診斷標準：血肌酐＞707μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率≤15ml/分；或需長期透析治療。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（四）白血病 ?????
1、符合白血病臨床表現(xiàn)；
2、血液及骨髓等相關(guān)檢查相應(yīng)異常改變。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（五）血友病
1、符合血友病臨床表現(xiàn)；
2、血液及凝血指標異常（活化部分凝血酶原時間延長和凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ降低）。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（六）再生障礙性貧血
1、符合再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)；
2、血液及骨髓等相關(guān)檢查相應(yīng)異常改變。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
二、乙類病種認定標準
（七）骨髓增生異常綜合癥
1、符合骨髓增生異常綜合癥臨床表現(xiàn)；
2、血液及骨髓等相關(guān)檢查相應(yīng)異常改變。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（八）骨髓纖維化
1、符合骨髓纖維化臨床表現(xiàn)；
2、血液及骨髓等相關(guān)檢查相應(yīng)異常改變。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（九）真性紅細胞增多癥
1、符合真性紅細胞增多癥臨床表現(xiàn)；
2、血液及骨髓等相關(guān)檢查相應(yīng)異常改變。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（十）原發(fā)性血小板增多癥
1、符合原發(fā)性血小板增多癥臨床表現(xiàn)；
2、血液及骨髓等相關(guān)檢查相應(yīng)異常改變。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（十一）免疫性血小板減少
1、符合免疫性血小板減少臨床表現(xiàn)；
2、血液及骨髓等相關(guān)檢查相應(yīng)異常改變。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（十二）溶血性貧血
1、符合溶血性貧血臨床表現(xiàn)；
2、血液及骨髓等相關(guān)檢查相應(yīng)異常改變。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（十三）血管炎
1、符合血管炎臨床表現(xiàn)；
2、免疫指標、炎性指標升高；
3、影像學如CTA或彩超有血管炎改變。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（十四）白塞氏病
1、符合白塞氏病臨床表現(xiàn)的；
2、反復口腔潰瘍：1年內(nèi)反復發(fā)作至少3次；
3、其他：（1）反復外陰潰瘍；
（2）眼病變；
（3）皮膚病變；
（4）針刺試驗陽性。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)明確診斷并有反復口腔潰瘍及其他4項中2項以上者。
（十五）系統(tǒng)性紅斑狼瘡
1、符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)；
2、免疫學異常和抗體檢查：抗ds-DNA抗體陽性、抗Sm抗體陽性、抗磷脂抗體陽性或抗核抗體滴度異常。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（十六）多發(fā)性肌炎
1、典型的對稱性近端肌無力表現(xiàn)；
2、肌酶譜升高；
3、肌電圖示肌源性損害；
4、肌活檢異常。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（十七）成人still（斯蒂爾）病
1、發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、咽痛、脾大、淋巴結(jié)腫大；
2、鐵蛋白、白細胞升高。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（十八）自免性肝炎
1、肝功能異常，排除由病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎和代謝性肝病所致；
2、有相應(yīng)的自身抗體。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（十九）混合結(jié)締組織病
1、臨床表現(xiàn)為SLE、PSS、PM各自臨床癥狀的混合，但具備單獨診斷上述某一疾病的條件；
2、實驗室檢查需同時具備以下4個條件：①抗RNP抗體陽性呈高滴度（＞1∶1024）；②抗Sm抗體陰性；③ANA陽性，呈斑點型；④免疫病理學示皮膚表皮棘細胞核熒光染色體陽性。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（二十）反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎
1、外周關(guān)節(jié)炎：下肢為主的非對稱性寡關(guān)節(jié)炎；
2、前驅(qū)感染的證據(jù)：①如果4周前有臨床典型的腹瀉或尿道炎，則實驗室證據(jù)可有可無；②如果缺乏感染的臨床證據(jù)，必須有感染的實驗室證據(jù)；
3、排除引起單或寡關(guān)節(jié)炎的其他原因，如其他脊柱關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、萊姆病及鏈球菌反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；
4、HLA-B27陽性，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(如結(jié)膜炎、虹膜炎、皮膚、心臟與神經(jīng)系統(tǒng)病變等)，或典型脊柱關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)(如炎性下腰痛、交替性臀區(qū)疼痛、肌腱端炎或虹膜炎)。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（二十一）干燥綜合征
1、符合干燥綜合征臨床表現(xiàn)；
2、組織學檢查：小唇腺淋巴細胞灶≥1個；
3、自身抗體：抗SSA或抗SSB(雙擴散法)陽性。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（二十二）系統(tǒng)性硬化癥（硬皮病）
1、近端皮膚硬化、指硬化，指尖凹陷性疤痕或指墊消失，雷諾現(xiàn)象，多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛，食道蠕動異常；
2、皮膚活檢是膠原纖維腫脹和纖維化；
3、血清有抗核抗體，抗scl70抗體，抗著絲點抗體。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（二十三）類風濕性關(guān)節(jié)炎
符合下列7項條件中4項者：
1、晨僵持續(xù)至少1小時（每天），病程至少6周；
2、有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；
3、腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；
4、對稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；
5、有皮下結(jié)節(jié)；
6、手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；
7、血清類風濕因子含量升高 ，CRP或ESR增高。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（二十四）風濕性關(guān)節(jié)炎
1、癥狀、體征診斷明確；
2、實驗室檢查：抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）、抗DNA酶-B、紅細胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白升高。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（二十五）強直性脊柱炎
1、符合強制性脊柱炎臨床表現(xiàn)；
2、關(guān)節(jié)有影像學改變；
3、實驗室檢查：HLA-B27陽性。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（二十六）高血壓合并癥（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）
原發(fā)性高血壓診斷明確，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg（應(yīng)激狀態(tài)血壓升高除外），并符合以下條件之一：
1、心臟：有心絞痛、心肌梗死、左心功能不全病史之一，并滿足下列條件之一：
（1）冠狀動脈造影顯示至少一支冠脈血管管腔狹窄≥50%或冠脈PCI術(shù)后；
（2）冠狀動脈CT顯示至少一支冠脈血管管腔狹窄≥70%；
（3）心電圖或動態(tài)心電圖或心臟運動負荷試驗符合以下情況之一：a.ST段水平或下斜型下移幅度≥0.1mv;b.頻發(fā)室早二聯(lián)律、頻發(fā)多源性室早、短陣室速；c.持續(xù)房顫；
（4）心臟彩超：符合以下超聲改變之一：a.明顯的室壁動度減低；b.室壁瘤；c.左室后壁厚度≥13mm或室間隔厚度≥13mm。
2、腦：同“腦血管病（并發(fā)后遺癥）”審核標準。
3、腎臟：符合以下條件之一：
（1）有微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200μg/min或尿白蛋白排泄量＞300mg/24h）；
（2）慢性腎功能減退（血肌酐＞各單位檢驗正常值上限者）（需提供半年內(nèi)非同一天兩次及以上血肌酐化驗單或?qū)徍水斕飕F(xiàn)場檢查腎功能）。
4、眼底：高血壓眼底動脈硬化Ⅱ-Ⅳ期（由審核醫(yī)院眼科專家對患者現(xiàn)場復核）。
5、主動脈夾層、動脈瘤并經(jīng)影像學確診。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（二十七）心肌梗塞
1、心電圖、心臟彩超符合心梗后改變；
2、急性期顯示心肌標志物升高。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（二十八）冠心病（冠脈狹窄75%以上）
1、有冠心病病史及相關(guān)癥狀、體征；
2、心電圖提示有心肌缺血表現(xiàn)；
3、影像學檢查顯示冠脈狹窄在75%及以上。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（二十九）血管支架、過濾器植入術(shù)后
有血管支架、過濾器植入手術(shù)記錄。
（三十）冠狀動脈搭橋術(shù)后
有冠狀動脈搭橋手術(shù)記錄。
（三十一）慢性心力衰竭
1、有慢性心臟病病史；
2、符合慢性心力衰竭臨床癥狀和體征；
3、影像學檢查顯示心影擴大或心臟彩超顯示有心室肥厚、擴張，心室射血分數(shù)低于正常（EF＜50%）。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述其中兩項。
（三十二）風濕性心臟病
1、有風濕性心臟瓣膜病病史；
2、心臟彩超提示瓣膜改變。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（三十三）永久性房顫
1、有明確持續(xù)性心房顫動病史、癥狀、體征；
2、有心電圖房顫表現(xiàn)。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（三十四）腦血管病（腦血栓、腦出血）
1、腦梗塞（腦栓塞）
（1）有腦梗塞（腦栓塞）病史；
（2）腦CT或磁共振提示腦梗塞（腦栓塞）灶；
（3）同時具有以上2條+具有以下條件之一：
①查體有陽性體征（肢體功能明顯障礙，肢體協(xié)調(diào)功能中度障礙、言語功能受損之一者）；
②有明確腦梗死靜脈溶栓治療或急性腦血管內(nèi)介入治療病歷資料；
③有顱內(nèi)或顱外血管狹窄≥60%（中重度狹窄）相關(guān)檢查報告。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
2、腦出血
（1）有高血壓、腦出血病史；
（2）腦CT或磁共振提示腦出血灶。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（三十五）心臟瓣膜置換
有心臟瓣膜疾病史，瓣膜置換手術(shù)記錄。
（三十六）肺纖維化
1、各種原因造成的間質(zhì)性肺疾病，癥狀、體征診斷明確；
2、X線胸片或高分辨率CT或肺活檢檢查支持肺纖維化。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（三十七）慢性阻塞性肺疾病(Ⅱ級以上)
1、符合慢性阻塞性肺疾病臨床癥狀和體征；
2、肺功能檢查滿足以下兩項：①殘氣容積/肺總量（RV/TLC）增高；②第一秒用力呼氣量/用力肺活量（FEV1/FVC）＜70%；
3、診斷慢性阻塞性肺疾病病情程度Ⅱ-Ⅳ級者。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（三十八）肺動脈高壓
符合以下條件1+2或1+3：
1、各種原因造成的肺動脈高壓，癥狀、體征診斷明確；
2、超聲心動圖估測肺動脈收縮壓>50mmHg；
3、右心導管檢查測定平均肺動脈壓≥25mmHg。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（三十九）肺源性心臟病
1、有慢阻肺或慢性支氣管炎、肺氣腫病史，或其他胸肺疾病病史；
2、符合臨床癥狀和體征；
3、輔助檢查：心電圖、X線胸片、超聲心動圖有肺動脈增寬和右心增大肥厚的征象。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（四十）結(jié)核病
1、肺結(jié)核
具有縣級及以上結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)診斷證明，并符合以下
條件之一:
（1）肺部有異常陰影，痰或氣管鏡灌洗液抗酸桿菌或分枝桿菌培養(yǎng)或結(jié)核桿菌DNA及病理證實的病原學陽性肺結(jié)核；
（2）肺部有異常陰影，痰菌3次檢查為陰性或培養(yǎng)陰性。滿足以下任何一條:
①有肺結(jié)核相關(guān)癥狀或體征；
②PPD試驗強陽性；
③r-干擾素釋放試驗陽性；
④肺外組織病理為結(jié)核病變；
⑤支氣管鏡下符合結(jié)核病改變；
⑥免疫學、分子生物學、生化酶檢查，其中一項陽性，并排除其他肺部疾??；
⑦經(jīng)診斷性治療證實有效的菌陰肺結(jié)核。
（3）影像學提示胸腔積液(干性胸膜炎可無異常)，同時滿足以下任何一條:
①胸膜病理檢查支持結(jié)核；
②胸水抗酸桿菌陽性2次；
③胸水抗酸桿菌陽性1次，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性1次；
④胸水結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性。
（4）病原學陰性的結(jié)核性胸膜炎，胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時伴有PPD中度陽性或強陽性或r-干擾素釋放試驗陽性，或結(jié)核分枝桿菌抗體陽性；
（5）經(jīng)診斷性治療證實有效的結(jié)核性胸膜炎。
2、肺外其他部位結(jié)核
具有縣級及以上結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)診斷證明，并符合以下
條件之一：
（1）有肺結(jié)核病史或伴有其他器官結(jié)核病依據(jù)；
（2）有結(jié)核病的全身癥狀和局部癥狀；
（3）X線、CT、結(jié)核菌、免疫學、分子生物學、生化酶檢查病理檢查，其中一項陽性，或PPD試驗中度陽性或強陽性，或r-干擾素釋放試驗陽性；
（4）經(jīng)診斷性治療證實有效的肺外結(jié)核病。
3、耐多藥結(jié)核(MDR-TB)和廣泛耐藥結(jié)核(XDR-TB)
（1）耐多藥結(jié)核(MDR-TB)：患者感染的結(jié)核分支桿菌體外藥敏試驗證實至少同時對異煙肼和利福平耐藥的結(jié)核病；
（2）廣泛耐藥性結(jié)核(XDR-TB)：符合MDR/RR-TB的定義同時對任意一種氟喹諾酮藥物以及任意一種二線注射劑耐藥的結(jié)核病。
注：氟喹諾酮藥物包括：氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星;
二線注射劑包括：阿米卡星(鏈霉素)、卷曲霉素、卡那霉素、對
氨基水楊酸。
（四十一）慢性病毒性乙型肝炎
1、有慢性乙型肝炎病毒感染史，HBsAg陽性，HBV DNA定量陽性，并符合以下標準之一:
（1）ALT異常(≥ULN)并排除其他原因；
（2）肝組織學檢查有明顯炎癥（≥G2）或纖維化（≥S2）；（3）ALT持續(xù)正常(每3-6個月檢查1次，持續(xù)12個月)，
年齡超過30歲患者符合下述情況之一：有肝硬化或肝癌家族史；或無肝硬化或肝癌家族史，但肝臟彈性測定或肝組織學檢查有明顯炎癥（≥G2）或纖維化（≥S2）；
（4）存在HBV相關(guān)的肝外表現(xiàn)（腎小球腎炎、血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、周圍神經(jīng)病變等）；
（5）HBsAg陽性，肝移植后或因為其他疾病需要應(yīng)用免疫抑制劑治療，為防止乙肝發(fā)作需要長期抗病毒治療的。
2、對于不符合上述1標準，或既往病史不清，缺乏上述抗病毒治療依據(jù)，但已遵醫(yī)囑應(yīng)用抗病毒藥物6個月以上，目前HBsAg陽性，HBV DNA陽性或陰性，?？漆t(yī)生認為需繼續(xù)抗病毒治療者。
（四十二）慢性病毒性丙型肝炎
需同時具備以下條件:
1、HCV感染（HCV抗體或RNA陽性）超過6個月，或有6個月以前的流行病學史，或感染日期不明但有ALT持續(xù)或間斷異?；蚵愿尾∽C據(jù)(除外其他病因)；
2、HCV?RNA陽性。
（四十三）肝硬化
有慢性肝病史，或病史不清，且符合下列表現(xiàn)之一:
1、肝組織活檢病理符合肝硬化；
2、出現(xiàn)或曾經(jīng)有過食道胃底靜脈破裂出血或腹水或肝性腦
病或肝腎綜合征等并發(fā)癥；
3、曾在二級以上醫(yī)院住院診斷為肝硬化；
4、符合以下5項中的2項及以上，并排除非肝硬化門靜脈高壓者:
（1）影像學檢查顯示肝硬化、腹水或門靜脈高壓征象之一；（2）內(nèi)鏡檢查顯示食管胃底靜脈曲張；
（3）肝臟硬度值測定符合肝硬化；
（4）血生化學檢查顯示白蛋白水平降低（<35g/L）和（或）
PT延長（較對照延長>3S）；
（5）血常規(guī)檢查顯示血小板計數(shù)<100X109L。
（四十四）A型胃炎
1、胃鏡與組織病理學提示胃竇粘膜基本正常，而胃體部萎縮明顯；
2、壁細胞抗體和內(nèi)因子抗體陽性；
3、空腹血清促胃液素>500ng/L;
4、血清維生素B12含量低于正常。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（四十五）潰瘍性結(jié)腸炎
1、符合潰瘍性結(jié)腸炎的癥狀、體征；
2、結(jié)腸鏡符合潰瘍性結(jié)腸炎表現(xiàn)；
3、病理符合潰瘍性結(jié)腸炎表現(xiàn)。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（四十六）克羅恩病
1、符合克羅恩病臨床表現(xiàn)；
2、X線或結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道特征性炎性改變。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（四十七）嚴重精神障礙
符合“國際疾病分類（ICD-10）”中相關(guān)疾病診斷標準。?
（四十八）重度抑郁狀態(tài)（重度抑郁發(fā)作、復發(fā)性抑郁障礙）
符合“國際疾病分類（ICD-10）”中相關(guān)疾病診斷標準。
（四十九）腦器質(zhì)性精神障礙（老年癡呆、腦血管病所致精神障礙）
符合“國際疾病分類（ICD-10）”中相關(guān)疾病診斷標準。
（五十）其他精神障礙（焦慮障礙、強迫性障礙、恐怖障礙、軀體形式障礙）
符合“國際疾病分類（ICD-10）”中相關(guān)疾病診斷標準。
（五十一）帕金森及帕金森綜合癥
符合帕金森及帕金森綜合癥的臨床癥狀、體征。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（五十二）運動神經(jīng)元病
1、符合運動神經(jīng)元病的臨床癥狀、體征；
2、有肌電圖相關(guān)典型改變表現(xiàn)。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（五十三）重癥肌無力
符合重癥肌無力的臨床癥狀、體征。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（五十四）格林巴利綜合征（吉蘭巴雷綜合癥）
符合格林巴利綜合征的臨床癥狀、體征。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（五十五）癲癇
1、有癲癇發(fā)作病史；
2、具有以下條件之一：
①經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)確診并有系統(tǒng)治療的住院病歷；
②癲癇大發(fā)作病史，有相關(guān)門診（或急診）就診記錄；
③經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)確診并有系統(tǒng)治療的連續(xù)半年以上且3次以上門診病歷記錄。
（五十六）慢性腎小球腎炎
符合以下三項條件中的二項：
1、腎小球腎炎病程超過六個月；
2、實驗室檢查尿蛋白、腎功能其中一項陽性；
3、腎活檢病理診斷。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（五十七）慢性腎功能不全
1、各種原因造成腎臟損害，癥狀、體征診斷明確；
2、內(nèi)生肌酐清除率、血肌酐、尿素氮其中一項符合慢性腎功能不全；
3、持續(xù)異常超過3個月。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（五十八）腎病綜合征
符合以下條件之一：
1、①尿蛋白＞3.5g/d；②血漿白蛋白≤30g/L；③水腫；④血脂升高。其中①②兩項為診斷必須項。
2、腎活檢病理診斷。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（五十九）股骨頭壞死
1、癥狀、體征診斷明確；
2、X線片、CT、ECT、磁共振檢查，其中一項符合股骨頭壞死病診斷標準。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（六十）兒童生長激素缺乏癥
1、勻稱性矮小、面容幼稚；
2、智力發(fā)育正常；
3、骨齡落后于實際年齡；
4、兩項GH藥物激發(fā)試驗GH峰值均＜10μｇ/Ｌ；
5、血清胰島素樣生長因子1（IGF-1）水平低于正常。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（六十一）1型糖尿病
1、符合糖尿病診斷標準臨床標準；
2、典型“三多一少”臨床表現(xiàn)或有酮癥酸中毒病史；
3、胰島素或C肽釋放試驗證實存在胰島素分泌絕對缺乏；
4、需長期依賴胰島素治療。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（六十二）糖尿病伴有并發(fā)癥
明確診斷糖尿病史并有下列并發(fā)癥之一：
1、大血管病變（有以下病癥之一）
（1）缺血性心臟?。盒碾妶D示ST段壓低，T波壓低、變平或倒置；
（2）腦血管病變：腦CT檢查有出血或梗塞灶；
（3）糖尿病足：多普勒血管檢查異?；蛘呦轮艹暜惓；蛘呦轮茉煊爱惓?。
2、微血管病變（有以下病癥之一）
（4）腎病：有尿微量白蛋白或腎功能減退（血肌酐＞各單位檢驗正常值上限）者；
（5）眼病：眼底微血管瘤或出血或滲出；
（6）周圍神經(jīng)病變：有肢體末端感覺異常，肌電圖異常表現(xiàn)。
3、糖尿病合并心衰參照慢性心力衰竭診斷。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（六十三）橋本氏病
1、甲狀腺腫大，質(zhì)地堅韌，或伴結(jié)節(jié)；
2、血TgAb或TPOAb濃度顯著而長期升高；
3、有甲亢表現(xiàn)者，上述高滴度的抗體持續(xù)半年以上。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（六十四）腦垂體瘤術(shù)后
1、影像學檢查符合腦垂體瘤表現(xiàn)；
2、有腦垂體瘤手術(shù)記錄。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（六十五）肝豆狀核變性
1、癥狀、體征診斷明確；
2、血清銅藍蛋白顯著降低和尿銅排出量增高或肝銅增高。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（六十六）鐵過載
血清鐵蛋白SF>1000μg/L。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)明確診斷。
（六十七）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥
1、有腎上腺皮質(zhì)增生癥臨床表現(xiàn)；
2、有化驗室及影像學相關(guān)檢查。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（六十八）先天性甲狀腺功能低下
1、幼年起病；
2、有先天性甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)；
3、實驗室及影像學檢查符合先天性甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
（六十九）苯丙酮尿癥
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)明確診斷。
（七十）銀屑病
1、有明確多次的臨床診斷。
（1）尋常型銀屑病PASI評分>5的中重度患者；
（2）關(guān)節(jié)型、膿皰型或紅皮病型。
2、各型有相應(yīng)的特異性癥狀和檢查化驗結(jié)果。
膿皰性銀屑?。耗摪捈毦囵B(yǎng)、真菌鏡檢。
紅皮病性銀屑?。翰±頇z查。
關(guān)節(jié)病性銀屑?。合鄳?yīng)部位X光片、類風濕因子、HLA-B27、抗“O”、C-反應(yīng)蛋白。
經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合上述條件。
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