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各市衛(wèi)生局、廳直有關(guān)醫(yī)院：

加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理，對(duì)于提高抗感染治療水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，遏制抗菌藥物的濫用，確保人民群眾身體健康和生命安全具有十分重要的意義。我廳已于2003年出臺(tái)了《江蘇省醫(yī)院抗感染藥物使用管理規(guī)范（試行）》，衛(wèi)生部于2004年下發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物發(fā)揮了積極作用。為了進(jìn)一步規(guī)范我省抗菌藥物的應(yīng)用管理，我廳依據(jù)上述規(guī)范和指導(dǎo)原則的主要精神，研究制定了《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》?，F(xiàn)下發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。實(shí)施中出現(xiàn)的問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)反饋我廳醫(yī)政處，以便進(jìn)一步修改、完善。該規(guī)范自下發(fā)之日起執(zhí)行，《江蘇省醫(yī)院抗感染藥物使用管理規(guī)范（試行）》同時(shí)廢止。

江蘇省衛(wèi)生廳

??????????????????????? 二〇〇六年二月八日

抄? 送：衛(wèi)生部

江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

前? 言

由細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等多種病原微生物所致的感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最為常見(jiàn)，因此抗菌藥物也就成為臨床應(yīng)用范圍廣，品種繁多的一大類(lèi)藥物。在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時(shí)，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果，如不良反應(yīng)的增多，細(xì)菌耐藥性的增長(zhǎng)，以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響?？咕幬锏牟缓侠響?yīng)用表現(xiàn)在諸多方面：無(wú)指征的預(yù)防用藥，無(wú)指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均存在不同程度的濫用現(xiàn)象，并日趨嚴(yán)重?？咕幬锏暮侠響?yīng)用體現(xiàn)在選擇的藥物品種、劑量、用藥時(shí)間、給藥途徑、療程是否與患者的感染狀況及其生理、病理狀態(tài)相適宜，目的是有效控制感染，同時(shí)防止人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少患者藥物不良反應(yīng)與細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。因此，要求各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有嚴(yán)格的管理措施促進(jìn)和保證抗菌藥物的合理應(yīng)用，臨床醫(yī)生使用抗菌藥物要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。

為加強(qiáng)對(duì)我省各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理，提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，遏制抗菌藥物日趨嚴(yán)重的濫用，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，衛(wèi)生廳組織我省有關(guān)專(zhuān)家，依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及江蘇省衛(wèi)生廳頒布的《江蘇省醫(yī)院抗感染藥物使用管理規(guī)范（試行）》，結(jié)合我省實(shí)際情況，制定了本應(yīng)用管理規(guī)范。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真執(zhí)行。

第一章 抗菌藥物治療性應(yīng)用原則

抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：（1）有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物；（2）選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。

二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物

抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類(lèi)及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥敏）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門(mén)診病人可以根據(jù)病情需要開(kāi)展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。

三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥

各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝和排出過(guò)程）特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證（參見(jiàn)“各類(lèi)抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”）正確選用抗菌藥物。

四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制定

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制定抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制定治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。

（一）品種選擇?根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。

（二）給藥劑量?按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。

（三）給藥途徑?

1．輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌肉注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

2．抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見(jiàn)于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過(guò)敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類(lèi)等耳毒性藥不可局部滴耳。

（四）給藥次數(shù)?為保證藥物在體內(nèi)能最大程度地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β－內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等可一日給藥一次（重癥感染者除外）。

（五）療程?抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。

（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征?單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。

1．病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

2．單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

3．單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。

4．需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。

5．由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素Ｂ與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等其他β—內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合，兩性霉素Ｂ與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。

第二章 抗菌藥物預(yù)防性使用原則

抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應(yīng)、藥物價(jià)格以及患者的易感性等多種因素，再?zèng)Q定是否應(yīng)用。要規(guī)范用藥品種與給藥方案，不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥或某些新品種以及耐藥后果嚴(yán)重的藥物作為預(yù)防用藥。

一、非手術(shù)感染的預(yù)防用藥

1. 綜合病征的預(yù)防用藥指征：對(duì)涉及各科病人出現(xiàn)的昏迷、中性粒細(xì)胞減少、免疫缺陷等情況應(yīng)用抗菌藥物并無(wú)效果，相反可能招致菌群失調(diào)及耐藥菌株產(chǎn)生。因此，只有在以下情況才能酌情應(yīng)用，見(jiàn)表2-1。

2．常見(jiàn)疾病的預(yù)防用藥見(jiàn)表2-2。

3. 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。因此通常針對(duì)一種或二種可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不能盲目地選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。

4. 預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的，只能在特定的應(yīng)激狀態(tài)或針對(duì)某些專(zhuān)門(mén)的病原菌進(jìn)行短期有效的預(yù)防。

5．在預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的同時(shí)，必須重視無(wú)菌技術(shù)、消毒隔離、病人營(yíng)養(yǎng)支持、心理、環(huán)境衛(wèi)生等諸多因素。

6. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀(guān)察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療，病原學(xué)診斷明確后則應(yīng)根據(jù)該病原菌的耐藥特點(diǎn)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。

7. 通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等明確為病毒性感染疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。

二、外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物

（一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。

（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。

1. 清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等。

2. 清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

3. 污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。

（三）外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：

1.抗菌藥物的選擇

抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生SSI的常見(jiàn)病原菌（表2-3）、手術(shù)切口類(lèi)別、病人有無(wú)易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。盡可能避免多藥聯(lián)合使用。通常選擇頭孢菌素，以第一、二代頭孢為主，個(gè)別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢，避免選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類(lèi)藥物。具體藥物的選擇可參考表2-3。

2.給藥方法

接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大（>1500 ml），可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。

（四）圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的注意事項(xiàng)

1.必須重視無(wú)菌技術(shù)，不能期望以預(yù)防使用抗菌藥物替代嚴(yán)格的無(wú)菌操作。做好消毒隔離、患者營(yíng)養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。

2.嚴(yán)格控制術(shù)前預(yù)防用藥：術(shù)前預(yù)防用藥原則上僅適用于術(shù)前有感染病灶的手術(shù)病人及結(jié)直腸術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前腸道準(zhǔn)備應(yīng)選擇口服吸收少、腸道內(nèi)藥物濃度高、受腸內(nèi)容物影響小、對(duì)致病菌及易移位的革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、真菌等有較強(qiáng)殺菌作用，同時(shí)對(duì)腸道微生態(tài)影響較小的藥物，如新霉素、紅霉素和制霉菌素等。

表2-1? 綜合病征的預(yù)防用藥

表2-2 ?常見(jiàn)疾病的預(yù)防用藥

表2-3? 各類(lèi)手術(shù)最易引起感染的病原菌及預(yù)防用藥選擇

第三章? 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用原則

一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（參見(jiàn)表3-1）

（一）許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下。

1. 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。

2. 根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。

3. 根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。

（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況。

1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。

2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。

3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類(lèi)藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度（以?xún)?nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。

二、 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（參見(jiàn)表3-2）

肝功能減退時(shí)抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對(duì)該類(lèi)藥物體內(nèi)過(guò)程的影響程度以及肝功能減退時(shí)該類(lèi)藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。由于藥物在肝臟代謝過(guò)程復(fù)雜，不少藥物的體內(nèi)代謝過(guò)程尚未完全闡明，根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。

1.主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類(lèi)。

2.藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類(lèi)藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類(lèi)。

3. 藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類(lèi)藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)均屬此種情況。

4. 藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類(lèi)抗生素屬此類(lèi)。

三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用?

由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見(jiàn)減退，一旦罹患感染，在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。

1.老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí)，由于藥物自腎排出減少，導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β內(nèi)酰胺類(lèi)的大多數(shù)品種即屬此類(lèi)情況。

2.老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀(guān)察下慎用，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。

四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用?

新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長(zhǎng)發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。

1.新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)者，不可選用上述藥物。

2.新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物（參見(jiàn)表3-3）?？捎绊懶律鷥荷L(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類(lèi)藥和呋喃類(lèi)藥避免應(yīng)用。

3.新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。

4.新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。

五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1.氨基糖苷類(lèi)抗生素：該類(lèi)藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類(lèi)藥物，并在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀(guān)察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥。

2.萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：該類(lèi)藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。

3.四環(huán)素類(lèi)抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。

4.喹諾酮類(lèi)抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類(lèi)藥物避免用于18歲以下未成年人。

六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用

（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用（參見(jiàn)表3-4）：妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。

1.對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等，妊娠期避免應(yīng)用。

2.對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效。

3.藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)和磷霉素等均屬此種情況。

美國(guó)食品藥品管理局（FDA）按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為A、B、C、D及X類(lèi)，可供藥物選用時(shí)參考（參見(jiàn)表3-4）。

（二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過(guò)哺乳期患者每日用藥量的1％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)等在乳汁中含量低。然而無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類(lèi)抗生素可導(dǎo)致乳兒聽(tīng)力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類(lèi)可致乳齒黃染，青霉素類(lèi)可致過(guò)敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。

表3-1? 腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用

注：* 需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，或按內(nèi)生肌酐清除率（也可自血肌酐值計(jì)算獲得）調(diào)整給藥劑量或給藥間期。

表3-2 ?肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用

注： * 活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用。

表3-3? 新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)

表3-4? 抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類(lèi)

注：（1）妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類(lèi)，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)，充分權(quán)衡后決定。

A類(lèi)：妊娠期患者可安全使用；B類(lèi)：有明確指征時(shí)慎用；C類(lèi)：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類(lèi)：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀(guān)察下慎用；X類(lèi)：禁用。

（2） 妊娠期患者接受氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案。

第四章? 各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)

青霉素類(lèi)抗生素

本類(lèi)藥物可分為：（1）主要作用于革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的藥物，如青霉素（Ｇ）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素Ｖ（苯氧甲基青霉素）。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（現(xiàn)僅用于藥敏試驗(yàn)）、苯唑西林、氯唑西林等。（3）廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽(yáng)性菌外，還包括：①對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；②對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。

一、適應(yīng)證

1. 青霉素：

青霉素適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對(duì)青霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革蘭陽(yáng)性球菌所致的感染，包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線(xiàn)菌病等。青霉素尚可用于風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟病患者進(jìn)行某些操作或手術(shù)時(shí)，預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生。普魯卡因青霉素的抗菌譜與青霉素基本相同，供肌注，對(duì)敏感細(xì)菌的有效濃度可持續(xù)24小時(shí)。適用于敏感細(xì)菌所致的輕癥感染。芐星青霉素的抗菌譜與青霉素相仿，本藥為長(zhǎng)效制劑，肌注120萬(wàn)單位后血中低濃度可維持4周。本藥用于治療溶血性鏈球菌咽炎及扁桃體炎，預(yù)防溶血性鏈球菌感染引起的風(fēng)濕熱；本藥亦可用于治療梅毒。青霉素Ｖ對(duì)酸穩(wěn)定，可口服?？咕饔幂^青霉素為差，適用于敏感革蘭陽(yáng)性球菌引起的輕癥感染。

2. 耐青霉素酶青霉素類(lèi)：

本類(lèi)藥物抗菌譜與青霉素相仿，但抗菌作用較差，對(duì)青霉素酶穩(wěn)定；因產(chǎn)酶而對(duì)青霉素耐藥的葡萄球菌對(duì)本類(lèi)藥物敏感，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對(duì)本類(lèi)藥物耐藥。主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐藥者除外）感染，如敗血癥、腦膜炎、呼吸道感染、軟組織感染等；也可用于溶血性鏈球菌或肺炎鏈球菌與耐青霉素葡萄球菌的混合感染。單純肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染則不宜采用。

3 廣譜青霉素類(lèi)：

氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素為廣，對(duì)部分革蘭陰性桿菌（如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌）亦具抗菌活性。對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用與青霉素相仿。本類(lèi)藥物適用于敏感細(xì)菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、皮膚軟組織感染、腦膜炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。氨芐西林為腸球菌感染的首選用藥。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對(duì)革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨芐西林為廣，抗菌作用也增強(qiáng)。除對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌外，對(duì)銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用；適用于腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等。本類(lèi)藥物均可為細(xì)菌產(chǎn)生的青霉素酶水解失活。

二、注意事項(xiàng)

1. 無(wú)論采用何種給藥途徑，用青霉素類(lèi)藥物前必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)青霉素類(lèi)過(guò)敏史、其他藥物過(guò)敏史及過(guò)敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。

2. 過(guò)敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。

3. 全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?，此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。

4. 青霉素不用于鞘內(nèi)注射。

5. 青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。

6. 本類(lèi)藥物在堿性溶液中易失活。

頭孢菌素類(lèi)抗生素

頭孢菌素類(lèi)根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對(duì)β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽(yáng)性球菌，僅對(duì)少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。第二代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。第三代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細(xì)菌外對(duì)銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對(duì)銅綠假單胞菌均無(wú)作用。第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟，它對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對(duì)陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對(duì)金葡萄等的作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)。

一、適應(yīng)證

1.第一代頭孢菌素：

注射劑主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等；亦可用于流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。頭孢拉定、頭孢氨芐等口服劑的抗菌作用用較頭孢唑林為差，主要適用于治療敏感菌所致的輕癥病例。

2.第二代頭孢菌素：

主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、敗血癥、骨、關(guān)節(jié)感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用。頭孢呋辛尚可用于對(duì)磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術(shù)前預(yù)防用藥。頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等口服劑，主要適用于上述感染中的輕癥病例。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門(mén)感染。

3.第三代頭孢菌素：

適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，如下呼吸道感染、敗血癥、腹腔感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。治療腹腔、盆腔感染時(shí)需與厭氧菌藥如甲硝唑合用。本類(lèi)藥物對(duì)化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染亦有效，但并非首選用藥。頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。

4.第四代頭孢菌素：

目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用者為頭孢吡肟。本藥的抗菌譜和適應(yīng)證與第三代頭孢菌素同，尚可用于對(duì)第三代頭孢菌素耐藥而對(duì)其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細(xì)菌感染，亦可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。所有頭孢菌素類(lèi)對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染。

二、注意事項(xiàng)

1.禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類(lèi)抗生素有過(guò)敏史及有青霉過(guò)敏性休克史的患者。

2.用藥前必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者先前有否對(duì)頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)或其他藥物的過(guò)敏史。有青霉素類(lèi)、其他β內(nèi)酰胺類(lèi)及其他藥物過(guò)敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類(lèi)藥物。在用藥過(guò)程中一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過(guò)敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。

3.本類(lèi)藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。

4.氨基糖苷類(lèi)和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。

5.頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素Ｋ可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。

碳青霉烯類(lèi)抗生素

目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的碳青霉烯類(lèi)抗生素有亞胺培南/西司他丁、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆。碳青霉烯類(lèi)抗生素對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。

一、適應(yīng)證

1.多重耐藥但對(duì)本類(lèi)藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等細(xì)菌所致敗血癥、下呼吸道感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用于銅綠假單胞菌所致感染時(shí)，需注意在療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥。

2.脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。

3.病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。亞胺培南/西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識(shí)障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。美羅培南、帕尼培南-倍他米隆則除上述適應(yīng)證外，尚可用用年齡在3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者。

二、注意事項(xiàng)

1.禁用于對(duì)本類(lèi)藥及其配伍成分過(guò)敏的患者。

2.本類(lèi)藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。

3.本類(lèi)藥物所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用本類(lèi)藥物。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時(shí)，仍需嚴(yán)密觀(guān)察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

4.腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。

β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

目前臨床應(yīng)用者有阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦。

一、適應(yīng)證

本類(lèi)藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。

阿莫西林/克林維酸適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染：鼻竇炎，中耳炎，下呼吸道感染，泌尿生殖系統(tǒng)感染，皮膚、軟組織感染，骨、關(guān)節(jié)感染，腹腔感染，以及敗血癥等。重癥感染者或不能口服者應(yīng)用本藥的注射劑，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)的患者可予口服給藥。

氨芐西林/舒巴坦靜脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應(yīng)證與阿莫西林/克拉維酸同。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染。

二、注意事項(xiàng)

1.應(yīng)用阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)藥物過(guò)敏史并進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)，對(duì)青霉素類(lèi)藥物過(guò)敏者或青霉素皮試陽(yáng)性患者禁用。對(duì)以上合劑中任一成分有過(guò)敏史者禁用該合劑。

2.有頭孢菌素或舒巴坦過(guò)敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類(lèi)過(guò)敏史的患者確有應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時(shí)，必須在嚴(yán)密觀(guān)察下慎用，但有青霉素過(guò)敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。

3.應(yīng)用本類(lèi)藥物時(shí)如發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，須立即停藥；一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，應(yīng)就地?fù)尵?，并給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。

4.中度以上腎功能不全患者使用本類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。

5.本類(lèi)藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴也不推薦在兒童患者中應(yīng)用。

氨基糖苷類(lèi)抗生素

臨床常用的氨基糖苷類(lèi)抗生素主要有：（1）對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，但對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)作用者，如鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中鏈霉素對(duì)葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌作用差，但對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用。（2）對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬亦有良作用者，如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星。（3）抗菌譜與卡那霉素相似，由于毒性較大，現(xiàn)僅供口服或局部應(yīng)用者有新霉素與巴龍霉素，后者對(duì)阿米巴原蟲(chóng)和隱孢子蟲(chóng)有較好作用。此外尚有大觀(guān)霉素，用于單純性淋病的治療。所有氨基糖苷類(lèi)藥物對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。

一、適應(yīng)證

1. 中、重度腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌感染。

2. 中、重度銅綠假單胞菌感染。治療此類(lèi)感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺類(lèi)或其他抗生素聯(lián)合使用。

3. 嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一（非首選）。

4 鏈霉素或慶大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，后者的治療需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。

5. 鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法。

6. 新霉素口服可用于結(jié)腸手術(shù)前準(zhǔn)備，或局部用藥。

7. 巴龍霉素可用于腸道隱孢子蟲(chóng)病。

8. 大觀(guān)霉素僅適用于單純性淋病。

二、注意事項(xiàng)

1.對(duì)氨基糖苷類(lèi)過(guò)敏的患者禁用。

2.任何一種氨基糖苷類(lèi)的任一品種均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能（尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），嚴(yán)密觀(guān)察患者聽(tīng)力及前庭功能，注意觀(guān)察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時(shí)，須及時(shí)停藥。需注意局部用藥時(shí)亦有可能發(fā)生上述不良反應(yīng)。

3.氨基糖苷類(lèi)抗生素對(duì)社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對(duì)門(mén)急診中常見(jiàn)的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類(lèi)藥物治療。由于其毒性反應(yīng)，本類(lèi)藥物也不腚用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。

4.腎功能減退患者應(yīng)用本類(lèi)藥物時(shí)，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)調(diào)整給藥方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。

5.新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類(lèi)藥物。臨床有明確指征需應(yīng)用時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整給藥方案。

6.妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。

7.本類(lèi)藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類(lèi)合用時(shí)可能增加腎毒性。

8.本類(lèi)藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。

四環(huán)素類(lèi)抗生素

四環(huán)素類(lèi)抗生素包括四環(huán)素、金霉素、土霉素及半合成四環(huán)素類(lèi)多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、美他環(huán)素（甲烯土霉素）和米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）。四環(huán)素類(lèi)曾廣泛應(yīng)用于臨床，由于常見(jiàn)病原菌對(duì)本類(lèi)藥物耐藥性普遍升高及其不良反應(yīng)多見(jiàn)，目前本類(lèi)藥物臨床應(yīng)用已受到很大限制。

一、適應(yīng)證

1.四環(huán)素作為首選或選用藥物可用于下列疾病的治療：

（1）立克次體病，包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲(chóng)病、柯氏立克次體肺炎和Ｑ熱；

（2）支原體感染如支原體肺炎、解脲脲原體所致的尿道炎等；

（3）衣原體屬感染，包括肺炎衣原體肺炎、鸚鵡熱、性病淋巴肉芽腫及沙眼衣原體感染等；

（4）回歸熱螺旋體所致的回歸熱；

（5）布魯菌病（需與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用）；

（6）霍亂；

（7）土拉熱桿菌所致的兔熱病；

（8）鼠疫耶爾森菌所致的鼠疫。

2.四環(huán)素類(lèi)亦可用于對(duì)青霉素類(lèi)抗生素過(guò)敏的破傷風(fēng)、氣性壞疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和鉤端螺旋體病的治療。

3.也可用于炎癥反應(yīng)顯著痤瘡的治療。

二、注意事項(xiàng)

禁用于對(duì)四環(huán)素類(lèi)過(guò)敏的患者。

氯霉素

一、適應(yīng)證

1.細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫：氯霉素可用于氨芐西林耐藥流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌及肺炎鏈球菌所致的腦膜炎。青霉素與氯霉素合用可用于需氧菌與厭氧菌混合感染引起的耳源性腦膿腫。

2.傷寒：成人傷寒沙門(mén)菌感染的治療以氟喹諾酮類(lèi)為首選，氯霉素仍可用于敏感傷寒沙門(mén)菌所致傷寒的治療。

3.厭氧菌感染：氯霉素對(duì)脆弱擬桿菌具較強(qiáng)抗菌活性，可與其他抗菌藥物聯(lián)合用于需氧菌與厭氧菌所致的腹腔和盆腔感染。

4.其他：氯霉素對(duì)Q熱等立克次體感染的療效與四環(huán)素相仿。

二、注意事項(xiàng)

1.對(duì)氯霉素有過(guò)敏史的患者禁用本藥。

2.由于氯霉素的血液系統(tǒng)毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查周?chē)螅缪杭?xì)胞降低時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥，并作相應(yīng)處理。避免長(zhǎng)療程用藥。

3.禁止與其他骨髓抑制藥物合用。

4.妊娠期患者避免應(yīng)用。哺乳期患者避免應(yīng)用或用藥期間暫停哺乳。

5.早產(chǎn)兒、新生兒應(yīng)用本藥后可發(fā)生“灰嬰綜合征”，應(yīng)避免使用氯霉素。嬰幼兒患者必須應(yīng)用本藥時(shí)需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。

6.肝功能減退患者避免應(yīng)用本藥。

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素

目前沿用的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)有紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)新品種（新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)）有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等，其對(duì)流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強(qiáng)、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應(yīng)亦較少、臨床適應(yīng)證有所擴(kuò)大。

一、適應(yīng)證

1.紅霉素（含琥乙紅霉素、依托紅霉素、乳糖酸紅霉素）等沿用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：

（1）作為青霉素過(guò)敏患者的替代藥物，用于以下感染：①β溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎；③白喉及白喉帶菌者。

（2）軍團(tuán)菌病。

（3）衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。

（4）其他：口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。

麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革蘭陽(yáng)性菌所致呼吸道、皮膚軟組織、眼耳鼻喉及口腔等感染的輕癥患者。

2.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)新品種：除上述適應(yīng)證外，阿奇霉素可用于軍團(tuán)菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染，與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合群感染的治療及預(yù)防?？死顾嘏c其他藥物聯(lián)合，可用于幽門(mén)螺桿菌感染。

二、注意事項(xiàng)

1.禁用于對(duì)紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)過(guò)敏的患者。

2.紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。

3.肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。

4.肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。

5.妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。

6.乳糖酸紅霉素粉針劑使用時(shí)必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過(guò)0.1％～0.5％，緩慢靜脈滴注。

林可霉素和克林霉素

林可霉素類(lèi)包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的體外抗菌活性?xún)?yōu)于林可霉素。

一、適應(yīng)證

1.林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染。

2.克林霉素適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。

兩者的靜脈制劑可用于上述感染中的較重患者。

二、注意事項(xiàng)

1.禁用于對(duì)林可霉素或克林霉素過(guò)敏的患者。

2.使用本類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥。

3.本類(lèi)藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。

4.有前列腺增生的老年男性患者使用劑量較大時(shí)，偶可出現(xiàn)尿潴留。

5.本類(lèi)藥物不推薦用于新生兒。

6.妊娠期患者確有指征時(shí)方可慎用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。

7.肝功能損害的患者確有應(yīng)用指征時(shí)宜減量應(yīng)用。

8.靜脈制劑應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈推注。

利福霉素類(lèi)抗生素

利福霉素類(lèi)目前在臨床應(yīng)用的有利福平、利福噴汀及利福布汀。

一、 適應(yīng)證

1.結(jié)核病及其他分枝桿菌感染：利福平與異煙肼、吡嗪酰胺聯(lián)合是各型肺結(jié)核短程療法的基石。利福噴汀也可替代利福平作為聯(lián)合用藥之一。利福布汀可用于免疫缺陷患者鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合群感染的預(yù)防與治療。

2.麻風(fēng)：利福平為麻風(fēng)聯(lián)合化療中的主要藥物之一。

3.預(yù)防用藥 ：利福平可用于腦膜炎奈瑟球菌咽部慢性帶菌者或與該菌所致腦膜炎患者密切接觸者的預(yù)防用藥；但不宜用于治療腦膜炎球菌感染，因細(xì)菌可能迅速產(chǎn)生耐藥性。

4.其他：在個(gè)別情況下對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌如甲氧西林耐藥金葡菌、甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)表葡菌）所致的嚴(yán)重感染，可以考慮采用萬(wàn)古霉素聯(lián)合利福平治療。

二、注意事項(xiàng)

1.禁用于對(duì)本類(lèi)藥物過(guò)敏的患者和曾出現(xiàn)血小板減少性紫癜的患者。

2.妊娠3個(gè)月內(nèi)患者應(yīng)避免用利福平；妊娠3個(gè)月以上的患者有明確指征用利福平時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否采用。

3.肝功能不全、膽管梗阻、慢性酒精中毒患者應(yīng)用利福平時(shí)應(yīng)適當(dāng)減量。

4.用藥期間，應(yīng)定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)。

5.結(jié)核病患者應(yīng)避免用大劑量間歇用藥方案。

萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素

萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素屬糖肽類(lèi)抗生素。去甲萬(wàn)古霉素的化學(xué)結(jié)構(gòu)與萬(wàn)古霉素相近，抗菌譜和抗菌作用與萬(wàn)古霉素相仿。

一、適應(yīng)證?

1.萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素適用于耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類(lèi)過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染。

2.粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者。

3.去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。

二、注意事項(xiàng)

1.禁用于對(duì)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素過(guò)敏的患者。

2.不宜用于：（1）預(yù)防用藥；（2）MRSA帶菌者；（3）粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；（4）局部用藥。

3.本類(lèi)藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意聽(tīng)力改變，必要時(shí)監(jiān)測(cè)聽(tīng)力。

4.有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，療程一般不超過(guò)14天。

5.萬(wàn)古霉素屬妊娠期用藥C類(lèi)，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。確有指征應(yīng)用時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。

6.應(yīng)避免將本類(lèi)藥物與各種腎毒性藥物合用。

7.與麻醉藥合用時(shí)，可能引起血壓下降。必須合用時(shí)，兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩萬(wàn)古霉素滴注速度，注意觀(guān)察血壓。

磷霉素

一、適應(yīng)證

1.磷霉素口服劑：可用于治療敏感大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌和糞腸球菌所致急性單純性膀胱炎和腸道感染。

2.磷霉素鈉注射劑：可用于治療敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌（包括甲氧西林敏感及耐藥株）和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染等。治療嚴(yán)重感染時(shí)需加大治療劑量并常須與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，如治療甲氧西林耐藥金葡菌重癥感染時(shí)與萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合。

二、注意事項(xiàng)

1.既往對(duì)磷霉素過(guò)敏者禁用。

2.磷霉素與?內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合時(shí)多呈協(xié)同抗菌作用。

3.由于磷霉素鈉主要經(jīng)腎排出，腎功能減退和老年患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量應(yīng)用。

4.每克磷霉素鈉鹽含0.32 g鈉，心功能不全、高血壓病及需要控制鈉鹽攝入量的患者應(yīng)用本藥時(shí)需加以注意。

5.靜脈用藥時(shí)，應(yīng)將每4 g磷霉素溶于至少250 ml液體中，滴注速度不宜過(guò)快，以減少靜脈炎的發(fā)生。

甲硝唑和替硝唑

本類(lèi)藥物對(duì)厭氧菌、滴蟲(chóng)、阿米巴和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)具強(qiáng)大抗微生物活性。

一、適應(yīng)證

1.可用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，但通常需與抗需氧菌抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。

2.口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門(mén)螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染及加德納菌陰道炎等。

3.可用于腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲(chóng)病、賈第蟲(chóng)病、結(jié)腸小袋纖毛蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)病的治療。

4.與其他抗菌藥物聯(lián)合，可用于某些盆腔、腸道及腹腔等手術(shù)的預(yù)防用藥。

二、注意事項(xiàng)

1.禁用于對(duì)硝基咪唑類(lèi)藥物過(guò)敏的患者。

2.妊娠早期（3個(gè)月內(nèi)）患者應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。

3.本類(lèi)藥物可能引起粒細(xì)胞減少及周?chē)窠?jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。

4.用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。

5.肝功能減退可使本類(lèi)藥物在肝臟代謝減慢而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，因此肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用。

喹諾酮類(lèi)抗菌藥

臨床上常用者為氟喹諾酮類(lèi)，有諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。近年來(lái)研制的新品種對(duì)肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌作用增強(qiáng)，對(duì)衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原或厭氧菌的作用亦有增強(qiáng)，已用于臨床者有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。

一、適應(yīng)證

1.泌尿生殖系統(tǒng)感染：本類(lèi)藥物可用于腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細(xì)菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染。但應(yīng)注意，目前國(guó)內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達(dá)半數(shù)以上。

2.呼吸道感染：環(huán)丙沙星、氧氟沙星等主要適用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，此外亦可用于革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。

3.傷寒沙門(mén)菌感染：在成人患者中本類(lèi)藥物可作為首選。

4.志賀菌屬腸道感染。

5.腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。

6.甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。本類(lèi)藥物對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌感染無(wú)效。

7.部分品種可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線(xiàn)用藥。

二、注意事項(xiàng)

1.對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物過(guò)敏的患者禁用。

2.18歲以下未成年患者避免使用本類(lèi)藥物。

3.制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類(lèi)藥物的吸收，應(yīng)避免同用。

4.妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類(lèi)藥物。

5.本類(lèi)藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類(lèi)藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者應(yīng)用本類(lèi)藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

6.本類(lèi)藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)等，用藥期間應(yīng)注意觀(guān)察。

磺胺類(lèi)藥

根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和臨床用途，本類(lèi)藥物可分為：（1）口服易吸收可全身應(yīng)用者，如磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺林、磺胺多辛、復(fù)方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑與甲氧芐啶SMZ-TMP）、復(fù)方磺胺嘧啶（磺胺嘧啶與甲氧芐啶SD-TMP）等；（2）口服不易吸收者如柳氮磺吡啶（SASP）；（3）局部應(yīng)用者，如磺胺嘧啶銀、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰鈉等。

一、適應(yīng)證

1.全身應(yīng)用的磺胺類(lèi)藥：本類(lèi)藥物適用于大腸埃希菌等敏感腸桿菌科細(xì)菌引起的急性單純性尿路感染；敏感流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致的中耳炎，腦膜炎奈瑟球菌所致的腦膜炎。

復(fù)方磺胺甲噁唑可治療肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致的急性中耳炎，大腸埃希菌等敏感株引起的反復(fù)發(fā)作性、復(fù)雜性尿路感染、傷寒和其他沙門(mén)菌屬感染，卡氏肺孢菌肺炎，以及星形奴卡菌病。復(fù)方磺胺嘧啶亦可作為腦膜炎奈瑟球菌腦膜炎的預(yù)防用藥?；前妨峙c甲氧芐啶合用對(duì)間日瘧及惡性瘧原蟲(chóng)（包括對(duì)氯喹耐藥者）有效?；前范嘈僚c乙胺嘧啶等抗瘧藥聯(lián)合可用于氯喹耐藥蟲(chóng)株所致瘧疾的治療和預(yù)防。

磺胺類(lèi)藥不宜用于A(yíng)組溶血性鏈球菌所致扁桃體炎或咽炎以及立克次體病、支原體感染的治療。

2.局部應(yīng)用磺胺類(lèi)藥：磺胺嘧啶銀主要用于預(yù)防或治療Ⅱ、Ⅲ度燒傷繼發(fā)創(chuàng)面細(xì)菌感染，如腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、金葡菌、腸球菌屬等引起的創(chuàng)面感染。醋酸磺胺米隆適用于燒傷或大面積創(chuàng)傷后的銅綠假單胞菌感染。磺胺醋酰鈉則用于治療結(jié)膜炎、沙眼等。柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治療潰瘍性結(jié)腸炎。

二、注意事項(xiàng)

1.禁用于對(duì)任何一種磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏以及對(duì)呋塞米、礬類(lèi)、噻嗪類(lèi)利尿藥、磺脲類(lèi)、碳酸酐酶抑制劑過(guò)敏的患者。

2.本類(lèi)藥物引起的過(guò)敏反應(yīng)多見(jiàn)，并可表現(xiàn)為嚴(yán)重的滲出性多形紅斑、中毒性表皮壞死松解型藥疹等，因此過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)其他藥物有過(guò)敏史的患者應(yīng)盡量避免使用本類(lèi)藥物。

3.本類(lèi)藥物可致粒細(xì)胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間應(yīng)定期檢查周?chē)笞兓?

4.本類(lèi)藥物可致肝臟損害，可引起黃疸、肝功能減退，嚴(yán)重者可發(fā)生肝壞死，用藥期間需定期測(cè)定肝功能。肝病患者應(yīng)避免使用本類(lèi)藥物。

5.本類(lèi)藥物可致腎損害，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能。腎功能減退、失水、休克及老年患者應(yīng)用本類(lèi)藥物易加重或出現(xiàn)腎損害，應(yīng)避免使用。

6.本類(lèi)藥物可引起腦性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒。

7.妊娠期、哺乳期患者應(yīng)避免用本類(lèi)藥物。

8.用藥期間應(yīng)多飲水，保持充分尿量，以防結(jié)晶尿的發(fā)生；必要時(shí)可服用堿化尿液的藥物。

呋喃類(lèi)抗菌藥

國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用的呋喃類(lèi)藥物包括呋喃妥因、呋喃唑酮和呋喃西林。

一、適應(yīng)證

1.呋喃妥因：適用于大腸埃希菌、腐生葡萄球菌、腸球菌屬及克雷伯菌屬等細(xì)菌敏感菌株所致的急性單純性膀胱炎；亦可用于預(yù)防尿路感染。

2.呋喃唑酮：主要用于治療志賀菌屬、沙門(mén)菌、霍亂弧菌引起的腸道感染。

3.呋喃西林：僅局部用于治療創(chuàng)面、燒傷、皮膚等感染；也可用于膀胱沖洗。

二、注意事項(xiàng)

1.禁用于對(duì)呋喃類(lèi)藥物過(guò)敏的患者。

2.在新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶時(shí)應(yīng)用呋喃妥因可發(fā)生溶血性貧血，故新生兒不宜應(yīng)用。成人患者缺乏此酶者也不宜應(yīng)用。

3.哺乳期患者服用本類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)停止哺乳。

4.大劑量、長(zhǎng)療程應(yīng)用及腎功能損害患者可能發(fā)生頭痛、肌痛、眼球震顫、周?chē)窠?jīng)炎等不良反應(yīng)。

5.呋喃妥因服用6個(gè)月以上的長(zhǎng)程治療者偶可發(fā)生彌漫性間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察以便及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)停藥。

6.服用呋喃唑酮期間，禁止飲酒及含酒精飲料。

抗結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌藥

本類(lèi)藥物主要包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對(duì)氨水楊酸，以及異煙肼-利福平-吡嗪酰胺（衛(wèi)非特）和異煙肼-利福平（衛(wèi)非寧）兩個(gè)復(fù)方制劑。

一、異煙肼

異煙肼對(duì)各型結(jié)核分枝桿菌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)核菌）都有高度選擇性抗菌作用，是目前抗結(jié)核病藥物中具有最強(qiáng)殺菌作用的合成抗菌藥物，對(duì)其他細(xì)菌無(wú)作用。

（一）適應(yīng)證

1.結(jié)核病的治療：異煙肼是治療結(jié)核病的一線(xiàn)藥物，適用于各種類(lèi)型結(jié)核病，但必須與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用。

2.結(jié)核病的預(yù)防：本藥既可單用，也可與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合使用。預(yù)防應(yīng)用適用于：①有結(jié)核病史的人類(lèi)免疫缺陷病毒感染者；②與新近診斷為傳染性肺結(jié)核病患者有密切接觸的PPD試驗(yàn)陽(yáng)性幼兒和青少年；③未接種卡介苗的5歲以下兒童PPD試驗(yàn)陽(yáng)性者；④PPD試驗(yàn)陽(yáng)性的下述人員：糖尿病、矽肺、長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者；⑤PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性的可疑結(jié)核病患者。

3.非結(jié)核分枝桿菌病的治療：異煙肼對(duì)部分非結(jié)核分枝桿菌病有一定的治療效果，但需聯(lián)合用藥。

（二） 注意事項(xiàng)

1.本藥與乙硫異煙胺、吡嗪酰胺、利福平等其他抗結(jié)核病藥物合用時(shí)，可增加本藥的肝毒性，用藥期間應(yīng)密切觀(guān)察有無(wú)肝炎的前驅(qū)癥狀，并定期監(jiān)測(cè)肝功能，避免飲含酒精飲料。

2.本藥可引起周?chē)窠?jīng)炎，服藥期間患者出現(xiàn)輕度手腳發(fā)麻、頭暈者可服用維生素B1或B6，嚴(yán)重者應(yīng)立即停藥。

3.妊娠期患者確有應(yīng)用指征時(shí)，必須充分權(quán)衡利弊后決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。

二、利福平

利福平對(duì)結(jié)核分枝桿菌和部分非結(jié)核分枝桿菌均具抗菌作用。

（一）適應(yīng)證

利福平適用于各種類(lèi)型結(jié)核病和非結(jié)核分枝桿菌感染的治療，但單獨(dú)用藥可迅速產(chǎn)生耐藥性，必須與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用。

（二）注意事項(xiàng)

1. 對(duì)本藥過(guò)敏的患者禁用。

2. 用藥期間應(yīng)定期檢查周?chē)蠹案喂δ?。肝病患者、有黃疸史和酒精中毒者慎用。

3. 服藥期間不宜飲酒。

4. 本藥對(duì)動(dòng)物有致畸作用，妊娠期患者確有應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否采用，妊娠早期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。

5. 不推薦5歲以下兒童患者應(yīng)用本藥。

6. 患者服藥期間大、小便、唾液、痰、淚液等可呈紅色。

三、乙胺丁醇

（一）適應(yīng)證

與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合治療結(jié)核分枝桿菌所致的各型肺結(jié)核和肺外結(jié)核，亦可用于非結(jié)核分枝桿菌病的治療。

（二）注意事項(xiàng)

1.對(duì)本藥過(guò)敏的患者禁用。

2.球后視神經(jīng)炎為本藥的主要不良反應(yīng)，尤其在療程長(zhǎng)、每日劑量超過(guò)15 mg／kg的患者中發(fā)生率較高。用藥前和用藥期間應(yīng)每日檢查視野、視力、紅綠鑒別力等。一旦出現(xiàn)視力障礙或下降，應(yīng)立即停藥。

3.用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清尿酸，痛風(fēng)患者慎用。

4.妊娠期患者確有應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否采用。

5.哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。

6.不推薦13歲以下兒童患者應(yīng)用本藥。

四、吡嗪酰胺

（一）適應(yīng)證

吡嗪酰胺對(duì)異煙肼耐藥菌株仍有作用，與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合用于各種類(lèi)型的肺結(jié)核和肺外結(jié)核。本藥通常在強(qiáng)化期應(yīng)用（一般為2個(gè)月），是短程化療的聯(lián)合用藥之一。

（二）注意事項(xiàng)

1. 對(duì)本藥過(guò)敏的患者禁用。

2. 肝功能減退患者不宜應(yīng)用，原有肝臟病、顯著營(yíng)養(yǎng)不良和痛風(fēng)的患者慎用。

3. 服藥期間應(yīng)避免曝曬日光，因可引起光敏反應(yīng)或日光皮炎。一旦發(fā)生光敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥。

4. 糖尿病患者服用本藥后血糖較難控制，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整降糖藥的用量。

五、對(duì)氨水楊酸

（一）適應(yīng)證

對(duì)氨水楊酸為二線(xiàn)抗結(jié)核病藥物，需與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用。靜脈滴注可用于治療結(jié)核性腦膜炎或急性播散性結(jié)核病。

（二）注意事項(xiàng)

1.禁用于正在咯血的患者。消化道潰瘍、肝、腎功能不全者慎用，大劑量使用本藥（12 g）靜脈滴注2～4小時(shí)可能引發(fā)血栓性靜脈炎，應(yīng)予注意。

2.本藥?kù)o脈滴注液必須新鮮配制，靜脈滴注時(shí)應(yīng)避光，以防減效。

3.用藥期間應(yīng)定期作肝、腎功能測(cè)定，出現(xiàn)肝功能損害或黃疸者，應(yīng)立即停藥并進(jìn)行保肝治療。本藥大劑量應(yīng)用可能抑制肝臟凝血酶原的生成，可給予維生素K預(yù)防出血。

4.本藥可引起結(jié)晶尿、蛋白尿、管型尿及血尿等，堿化尿液可減少對(duì)腎臟的刺激和毒性反應(yīng)。

六、利福平-異煙肼-吡嗪酰胺（衛(wèi)非特）

（一）適應(yīng)證

適用于結(jié)核病短程化療的強(qiáng)化期（即在起始治療的2～3個(gè)月）使用，通常為2個(gè)月，需要時(shí)也可加用其他抗結(jié)核病藥物。

（二）注意事項(xiàng)

參見(jiàn)利福平、異煙肼和吡嗪酰胺。

七、異煙肼-利福平（衛(wèi)非寧）

（一）適應(yīng)證

用于結(jié)核病的初治和非多重耐藥結(jié)核病患者的維持期治療。

（二）注意事項(xiàng)

參見(jiàn)利福平和異煙肼。

抗麻風(fēng)分枝桿菌藥

一、 氨苯砜

氨苯砜是治療麻風(fēng)病的主要藥物。但由于長(zhǎng)期廣泛使用，耐藥病例不斷增多，現(xiàn)已不單獨(dú)使用，而是作為聯(lián)合治療方案中的主要藥物。

（一） 適應(yīng)證

本藥為麻風(fēng)病聯(lián)合治療中的主要藥物。一般需連續(xù)服用6～24個(gè)月。

（二）注意事項(xiàng)

1.有磺胺類(lèi)藥過(guò)敏史、嚴(yán)重肝、腎功能障礙、貧血、精神病的麻風(fēng)病患者禁用。

2.治療初期部分患者可發(fā)生不同程度貧血，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑和維生素B12。有嚴(yán)重貧血時(shí)應(yīng)停藥。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏的患者應(yīng)慎用本藥。

3.極個(gè)別患者可發(fā)生發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、黃疸、肝腫大等（氨苯砜綜合征），預(yù)后較差。

二、 氯法齊明

（一） 適應(yīng)證

目前作為麻風(fēng)病聯(lián)合化療的主要藥物之一，與利福平和氨苯砜聯(lián)合應(yīng)用。

（二） 注意事項(xiàng)

本藥可引起皮膚色素沉著，劑量較大時(shí)尿液、汗液、淚液、乳汁等均可呈紅色，內(nèi)衣、床單可被染紅。

抗真菌藥

一、兩性霉素B及其含脂復(fù)合制劑

（一）適應(yīng)證

1.兩性霉素B適用于下列真菌所致侵襲性真菌感染的治療：隱球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病，由毛霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、內(nèi)孢霉屬和蛙糞霉屬等所致的毛霉病，由申克孢子絲菌引起的孢子絲菌病，曲霉所致的曲霉病、暗色真菌病等。本藥尚可作為美洲利什曼原蟲(chóng)病的替代治療藥物。

2.兩性霉素B含脂制劑包括兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體（ABLC ，Abelcet^?）、兩性霉素B膽固醇復(fù)合體（ABCD ，Amphotec^?，Amphocil^?）和兩性霉素B脂質(zhì)體（L-AmB，AmBisome^?），主要適用于不能耐受兩性霉素B去氧膽酸鹽，或經(jīng)兩性霉素B去氧膽酸鹽治療無(wú)效的患者。兩性霉素B脂質(zhì)體還可用于疑為真菌感染的粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。

（二）注意事項(xiàng)

1.對(duì)本類(lèi)藥物過(guò)敏的患者禁用。

2.兩性霉素B毒性大，不良反應(yīng)多見(jiàn)，但本藥又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定療效的治療藥物，因此必須從其拯救生命的效益和可能發(fā)生的不良反應(yīng)兩方面權(quán)衡考慮是否選用本藥。

3.兩性霉素B所致腎功能損害常見(jiàn)，少數(shù)患者可發(fā)生肝毒性、低鉀血癥、血液系統(tǒng)毒性，因此用藥期間應(yīng)定期測(cè)定腎、肝功能、血電解質(zhì)、周?chē)?、心電圖等，以盡早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。出現(xiàn)腎功能損害時(shí)，應(yīng)根據(jù)其損害程度減量給藥或暫停治療。原有嚴(yán)重肝病者不宜選用本類(lèi)藥物。

4.原有腎功能減退，或兩性霉素B治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能損害或其他不良反應(yīng)，不能耐受兩性霉素B（去氧膽酸鹽）治療者，可考慮選用兩性霉素B含脂制劑。

5.本類(lèi)藥物需緩慢避光靜脈滴注，常規(guī)制劑每次靜脈滴注時(shí)間為4～6小時(shí)或更長(zhǎng)；含脂制劑通常為2～4小時(shí)。給藥前可給予解熱鎮(zhèn)痛藥或抗組胺藥或小劑量地塞米松靜脈推注，以減少發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等全身反應(yīng)。

6.如果治療中斷7天以上，需重新自小劑量（0.25 mg/kg）開(kāi)始用藥，逐漸遞增劑量。

7.妊娠期患者須有明確指征時(shí)方可應(yīng)用。

8.哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。

二、氟胞嘧啶

（一） 適應(yīng)證

適用于敏感新生隱球菌、念珠菌屬所致全身性感染的治療。本藥單獨(dú)應(yīng)用時(shí)易引起真菌耐藥，通常與兩性霉素B聯(lián)合應(yīng)用。

（二）注意事項(xiàng)

1.本藥禁用于嚴(yán)重腎功能不全及對(duì)本藥過(guò)敏的患者。

2.下列情況應(yīng)慎用本藥：骨髓抑制、血液系統(tǒng)疾病或同時(shí)接受骨髓抑制藥物，肝、腎功能損害。

3.老年及腎功能減退患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，并盡可能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。

4.用藥期間應(yīng)定期檢查周?chē)蟆⒛虺Ｒ?guī)及肝、腎功能。

5.定期進(jìn)行血液透析和腹膜透析的患者，每次透析后應(yīng)補(bǔ)給一次劑量。

6.妊娠期患者有明確應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間暫停哺乳。

7.不推薦兒童患者應(yīng)用本藥。

三、吡咯類(lèi)抗真菌藥

吡咯類(lèi)抗真菌藥包括咪唑類(lèi)和三唑類(lèi)。咪唑類(lèi)藥物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，后兩者主要為局部用藥。三唑類(lèi)中有氟康唑和伊曲康唑，主要用于治療深部真菌病。

（一） 適應(yīng)證

1.氟康唑適用于以下疾病的治療。（1）念珠菌?。河糜谥委熆谘什亢褪车滥钪榫腥荆徊ド⑿阅钪榫?，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌陰道炎；（2）隱球菌?。河糜谀X膜以外的隱球菌病；隱球菌腦膜炎患者經(jīng)兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療病情好轉(zhuǎn)后可選用本藥作為維持治療藥物；（3）球孢子菌??；（4）芽生菌病、組織胞漿菌病。

2.酮康唑適用于念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病，本藥難以到達(dá)腦脊液中，故不用于上述真菌感染累及腦膜者。由于本藥的肝毒性，近年來(lái)全身應(yīng)用較前減少。

3.伊曲康唑注射劑適用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病，以及不能耐受兩性霉素B或經(jīng)兩性霉素B治療無(wú)效的曲霉病?？诜┻m用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病以及不能耐受兩性霉素B或兩性霉素B治療無(wú)效的曲霉病，亦可用于皮膚癬菌所致的足趾或/和手指甲癬。因膠囊劑口服吸收差，現(xiàn)較少用于深部真菌感染的治療。本藥口服液適用于粒細(xì)胞缺乏懷疑真菌感染患者的經(jīng)驗(yàn)治療和口咽部、食道念珠菌感染。伊曲康唑注射及口服后，尿液及腦脊液中均無(wú)原形藥，故本藥不宜用于尿路感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療。

（二）注意事項(xiàng)

1.禁用于對(duì)本類(lèi)藥物及其賦形劑過(guò)敏的患者。

2.本類(lèi)藥物可致肝毒性，以酮康唑較為多見(jiàn)。多表現(xiàn)為一過(guò)性肝酶升高，偶可出現(xiàn)嚴(yán)重肝毒性，包括肝衰竭和死亡，因此在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察臨床征象及監(jiān)測(cè)肝功能，一旦出現(xiàn)臨床癥狀或肝功能持續(xù)異常，須立即停止治療。肝病患者有明確應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊后決定是否用藥。

3.本類(lèi)藥物禁止與西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑侖合用，因可導(dǎo)致嚴(yán)重心律紊亂。

4.伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。

5.伊曲康唑注射劑中的賦形劑主要經(jīng)腎排泄，因此注射劑不可用于腎功能減退、肌酐清除率<30 ml/min的患者。

6.妊娠期患者確有應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。

7.氟康唑和伊曲康唑不推薦用于6個(gè)月以下嬰兒。兒童患者確有應(yīng)用指征時(shí)，須充分權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。

四、烯丙胺類(lèi)抗真菌藥特比萘芬

（一）適應(yīng)證?

1.甲真菌病。

2.皮損廣泛的淺表皮膚真菌感染，如體股癬、手足癬。

3.頭癬。

（二）注意事項(xiàng)

1．禁用于對(duì)本藥及其賦形劑過(guò)敏的患者。

2．本藥有肝毒性，在治療過(guò)程中應(yīng)定期檢查肝功能，出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)停藥。慢性或活動(dòng)性肝病的患者不宜應(yīng)用本藥。

3．腎功能受損（肌酐清除率低于50 ml/min或血肌酐超過(guò)300 μmol/L）的患者應(yīng)當(dāng)服用正常劑量的一半。

4．妊娠期患者確有應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)在充分權(quán)衡利弊后慎重用藥。哺乳期婦女在服藥期間，應(yīng)停止哺乳。

5．暫不推薦兒童患者使用本藥。

6．利福平可促進(jìn)血漿中本藥的清除，甲腈咪呱可抑制血漿中本藥的清除，合并用藥時(shí)應(yīng)注意調(diào)整劑量。

五、其他抗真菌藥：灰黃霉素?

（一）適應(yīng)證?

主要用于治療皮膚癬菌引起的各種淺部真菌病，包括頭癬和手足癬等。目前主要用于治療頭癬，仍為首選藥物，療程3～4周。

（二）注意事項(xiàng)

1.本藥常見(jiàn)的不良反應(yīng)有消化系統(tǒng)反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、肝酶異常等，一般停藥后消失。還可出現(xiàn)口干，舌痛等。神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀有頭痛，發(fā)生率約10％。

2.少數(shù)患者可出現(xiàn)嗜睡、疲勞。極少數(shù)患者可出現(xiàn)神經(jīng)炎、精神錯(cuò)亂、暈厥、眩暈、一過(guò)性視乳頭水腫等。

3.周?chē)罂沙霈F(xiàn)中性粒細(xì)胞減少、單核細(xì)胞增多。治療開(kāi)始時(shí)應(yīng)每1～2周作周?chē)髾z查，長(zhǎng)期用藥者應(yīng)每2～4周檢查一次。

4.約30％的患者服藥后可發(fā)生皮疹，表現(xiàn)為蕁麻疹、剝脫皮炎等，也可出現(xiàn)麻疹樣損害及光敏反應(yīng)。

5.偶可發(fā)生血尿和管型尿，可出現(xiàn)卟啉代謝異常。

6.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致癌和致畸作用。

7.巴比妥類(lèi)藥物可以降低灰黃霉素的吸收，導(dǎo)致血漿中藥物水平偏低。灰黃霉素與雙香豆素類(lèi)合用時(shí)可抑制其抗凝作用；與鎮(zhèn)靜或抗組織胺藥合用時(shí)，療效降低。

第五章? 抗菌藥物的管理

一、組織設(shè)置

1.醫(yī)院藥事管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)抗菌藥物管理。作為主任委員的院長(zhǎng)（或分管院長(zhǎng)）全面負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。醫(yī)務(wù)處（科）、感染科、感染管理科等部門(mén)或科室的主要負(fù)責(zé)人應(yīng)為藥事管理委員會(huì)成員。

2.藥事管理委員會(huì)下設(shè)抗菌藥物管理辦公室，由該辦公室負(fù)責(zé)日?？咕幬锕芾砉ぷ鳎ò磭?guó)家規(guī)范要求應(yīng)為藥劑科負(fù)責(zé)，目前藥劑科暫不具備管理能力的醫(yī)院，可由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)，以后逐步過(guò)渡到藥劑科）。辦公室設(shè)在藥劑科。藥劑科主任任辦公室主任。辦公室成員應(yīng)包括醫(yī)務(wù)處（科）、感染管理科、護(hù)理部等部門(mén)的主要負(fù)責(zé)人及感染科、呼吸科等臨床科室抗菌藥物咨詢(xún)專(zhuān)家。

3.臨床科室設(shè)藥物管理小組負(fù)責(zé)科室抗菌藥物管理。小組應(yīng)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、有抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)人員組成，可視情況派駐微生物專(zhuān)業(yè)人員，以協(xié)助工作。

二、職責(zé)與任務(wù)

1.藥事委員會(huì)根據(jù)醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物管理的目標(biāo)、任務(wù)和要求，制定工作計(jì)劃并組織實(shí)施與監(jiān)督。檢查與指導(dǎo)抗菌藥物管理辦公室的工作。定期對(duì)醫(yī)院的抗菌藥物的購(gòu)進(jìn)、使用、停用進(jìn)行審定。

2.抗菌藥物管理辦公室在藥事委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)抗菌藥物應(yīng)用管理：

（1）制定醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理細(xì)則并組織實(shí)施與監(jiān)督；

（2）定期對(duì)抗菌藥物應(yīng)用情況、全院微生物監(jiān)測(cè)情況及醫(yī)院感染情況進(jìn)行總結(jié)、分析和通報(bào)；及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息及臨床經(jīng)驗(yàn)用藥方案；指導(dǎo)臨床抗菌藥物使用；

（3）結(jié)合醫(yī)院抗菌藥物使用及微生物監(jiān)測(cè)情況有計(jì)劃調(diào)整醫(yī)院抗菌藥物的購(gòu)進(jìn)、使用和停用。

（4）督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

（5）組織相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

（6）組織檢查與考評(píng)。

（7）有條件的應(yīng)開(kāi)展血藥濃度監(jiān)測(cè)工作。

（8）組織評(píng)價(jià)各類(lèi)抗菌藥物的不良反應(yīng)，提出淘汰療效較差和不良反應(yīng)嚴(yán)重的抗菌藥物的建議。

3.醫(yī)務(wù)管理部門(mén)督促、指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)制度，協(xié)助組織醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)培訓(xùn)，參與檢查與考核。

4.感染管理科協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施，定期向抗菌藥物管理辦公室提供院內(nèi)感染的相關(guān)信息。

5.護(hù)理管理部門(mén)協(xié)助組織培訓(xùn)，督促、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度。

6.檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)全院微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，開(kāi)展病原體的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，并向抗菌藥物管理辦公室提供相關(guān)信息。有條件的醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌VRSA、耐萬(wàn)古霉素腸球菌VRE）的監(jiān)測(cè)。

7.臨床科室藥物管理小組負(fù)責(zé)科室抗菌藥物使用現(xiàn)狀的收集，藥敏調(diào)查、聯(lián)合用藥情況的匯總，藥效調(diào)查，感染現(xiàn)狀的調(diào)查及信息反饋。

三、管理辦法

1.各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將常用抗菌藥物劃分成非限制使用、限制使用、特殊使用三類(lèi)進(jìn)行分級(jí)管理（抗菌藥物分級(jí)目錄參見(jiàn)表5-1）。臨床醫(yī)師可據(jù)患者病情開(kāi)具非限制使用抗菌藥物；患者病情需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專(zhuān)家會(huì)診同意，處方需經(jīng)高級(jí)專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)任職資格醫(yī)師簽名。在緊急情況下臨床醫(yī)師可越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限1天用量。

2.分級(jí)原則

l非限制使用（一級(jí)）：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

l限制使用（二級(jí)）：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

l特殊使用（三級(jí)）：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要加倍保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。

3.抗菌藥物管理辦公室定期對(duì)病原體分布、種類(lèi)、藥敏及院內(nèi)感染情況進(jìn)行綜合分析，并向全院通報(bào)。定期對(duì)臨床抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查，將調(diào)查結(jié)果向藥事委員會(huì)報(bào)告，并具體落實(shí)藥事委員會(huì)作出對(duì)抗菌藥物臨床使用進(jìn)行調(diào)整的決定。定期分析部分重點(diǎn)科室（如ICU、血液科、呼吸科等）的常見(jiàn)病原菌分布及耐藥情況，提出臨床經(jīng)驗(yàn)用藥方案。

4.三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)含有抗菌藥物應(yīng)用內(nèi)容（如抗菌藥物使用、更改及停用等）；臨床藥師要加強(qiáng)對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)，參加查房，主動(dòng)為臨床用藥服務(wù)，并向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗菌藥物的信息。

5.定期對(duì)臨床用藥情況進(jìn)行監(jiān)督考核與科學(xué)評(píng)估。

6.藥房出售抗菌藥物亦應(yīng)參照上述辦法執(zhí)行。

四、管理要求

1.將抗菌藥物使用管理納入各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院監(jiān)督管理內(nèi)容，省、市衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)定期發(fā)布藥敏試驗(yàn)結(jié)果信息，以利指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用抗菌藥物。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)。不得以任何形式將處方者開(kāi)出的藥品處方與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。

3.抗菌藥物使用率應(yīng)力爭(zhēng)小于50%，治療用藥病原學(xué)檢測(cè)送檢率：三級(jí)醫(yī)院應(yīng)達(dá)到60％，二級(jí)及其以下醫(yī)院應(yīng)達(dá)到50%。

4.三級(jí)醫(yī)院必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，配備相應(yīng)設(shè)備及專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，開(kāi)展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)工作；并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室間質(zhì)量評(píng)價(jià)檢查。

二級(jí)醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備后，建立臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，正確開(kāi)展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)。目前不具備條件的，可成立地區(qū)微生物中心實(shí)驗(yàn)室或依托鄰近醫(yī)院開(kāi)展臨床病原微生物檢測(cè)工作。????

5.臨床醫(yī)師必須接受抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn)。住院醫(yī)生在5年規(guī)范化培訓(xùn)中將增加抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的考核內(nèi)容；主治醫(yī)生及其以上人員必須參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)并記繼續(xù)教育學(xué)分。

6.本規(guī)范執(zhí)行情況應(yīng)納入醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理考核。與科室掛鉤，與個(gè)人掛鉤，獎(jiǎng)懲分明。

表5-1抗菌藥物分級(jí)名錄

* 限三級(jí)醫(yī)院使用，二級(jí)醫(yī)院經(jīng)院內(nèi)會(huì)診后方可使用

江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于下發(fā)《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》的通知

（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2006〕9號(hào)）

各市衛(wèi)生局、廳直有關(guān)醫(yī)院：

加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理，對(duì)于提高抗感染治療水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，遏制抗菌藥物的濫用，確保人民群眾身體健康和生命安全具有十分重要的意義。我廳已于2003年出臺(tái)了《江蘇省醫(yī)院抗感染藥物使用管理規(guī)范（試行）》，衛(wèi)生部于2004年下發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物發(fā)揮了積極作用。為了進(jìn)一步規(guī)范我省抗菌藥物的應(yīng)用管理，我廳依據(jù)上述規(guī)范和指導(dǎo)原則的主要精神，研究制定了《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》?，F(xiàn)下發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。實(shí)施中出現(xiàn)的問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)反饋我廳醫(yī)政處，以便進(jìn)一步修改、完善。該規(guī)范自下發(fā)之日起執(zhí)行，《江蘇省醫(yī)院抗感染藥物使用管理規(guī)范（試行）》同時(shí)廢止。

江蘇省衛(wèi)生廳

??????????????????????? 二○○六年二月八日

抄? 送：衛(wèi)生部

附件

江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

前? 言

由細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等多種病原微生物所致的感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最為常見(jiàn)，因此抗菌藥物也就成為臨床應(yīng)用范圍廣，品種繁多的一大類(lèi)藥物。在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時(shí)，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果，如不良反應(yīng)的增多，細(xì)菌耐藥性的增長(zhǎng)，以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響。抗菌藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)在諸多方面：無(wú)指征的預(yù)防用藥，無(wú)指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均存在不同程度的濫用現(xiàn)象，并日趨嚴(yán)重。抗菌藥物的合理應(yīng)用體現(xiàn)在選擇的藥物品種、劑量、用藥時(shí)間、給藥途徑、療程是否與患者的感染狀況及其生理、病理狀態(tài)相適宜，目的是有效控制感染，同時(shí)防止人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少患者藥物不良反應(yīng)與細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。因此，要求各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有嚴(yán)格的管理措施促進(jìn)和保證抗菌藥物的合理應(yīng)用，臨床醫(yī)生使用抗菌藥物要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。

為加強(qiáng)對(duì)我省各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理，提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，遏制抗菌藥物日趨嚴(yán)重的濫用，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，衛(wèi)生廳組織我省有關(guān)專(zhuān)家，依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及江蘇省衛(wèi)生廳頒布的《江蘇省醫(yī)院抗感染藥物使用管理規(guī)范（試行）》，結(jié)合我省實(shí)際情況，制定了本應(yīng)用管理規(guī)范。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真執(zhí)行。

第一章 抗菌藥物治療性應(yīng)用原則

抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：（1）有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物；（2）選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。

二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物

抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類(lèi)及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥敏）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門(mén)診病人可以根據(jù)病情需要開(kāi)展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。

三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥

各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝和排出過(guò)程）特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證（參見(jiàn)“各類(lèi)抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”）正確選用抗菌藥物。

四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制定

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制定抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制定治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。

（一）品種選擇?根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。

（二）給藥劑量?按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。

（三）給藥途徑?

1．輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌肉注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

2．抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見(jiàn)于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過(guò)敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類(lèi)等耳毒性藥不可局部滴耳。

（四）給藥次數(shù)?為保證藥物在體內(nèi)能最大程度地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β－內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等可一日給藥一次（重癥感染者除外）。

（五）療程?抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。

（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征?單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。

1．病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

2．單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

3．單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。

4．需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。

5．由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素Ｂ與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等其他β—內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合，兩性霉素Ｂ與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。

第二章 抗菌藥物預(yù)防性使用原則

抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應(yīng)、藥物價(jià)格以及患者的易感性等多種因素，再?zèng)Q定是否應(yīng)用。要規(guī)范用藥品種與給藥方案，不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥或某些新品種以及耐藥后果嚴(yán)重的藥物作為預(yù)防用藥。

一、非手術(shù)感染的預(yù)防用藥

1. 綜合病征的預(yù)防用藥指征：對(duì)涉及各科病人出現(xiàn)的昏迷、中性粒細(xì)胞減少、免疫缺陷等情況應(yīng)用抗菌藥物并無(wú)效果，相反可能招致菌群失調(diào)及耐藥菌株產(chǎn)生。因此，只有在以下情況才能酌情應(yīng)用，見(jiàn)表2-1。

2．常見(jiàn)疾病的預(yù)防用藥見(jiàn)表2-2。

3. 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。因此通常針對(duì)一種或二種可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不能盲目地選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。

4. 預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的，只能在特定的應(yīng)激狀態(tài)或針對(duì)某些專(zhuān)門(mén)的病原菌進(jìn)行短期有效的預(yù)防。

5．在預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的同時(shí)，必須重視無(wú)菌技術(shù)、消毒隔離、病人營(yíng)養(yǎng)支持、心理、環(huán)境衛(wèi)生等諸多因素。

6. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀(guān)察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療，病原學(xué)診斷明確后則應(yīng)根據(jù)該病原菌的耐藥特點(diǎn)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。

7. 通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等明確為病毒性感染疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。

二、外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物

（一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。

（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。

1. 清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等。

2. 清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

3. 污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。

（三）外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：

1.抗菌藥物的選擇

抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生SSI的常見(jiàn)病原菌（表2-3）、手術(shù)切口類(lèi)別、病人有無(wú)易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。盡可能避免多藥聯(lián)合使用。通常選擇頭孢菌素，以第一、二代頭孢為主，個(gè)別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢，避免選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類(lèi)藥物。具體藥物的選擇可參考表2-3。

2.給藥方法

接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大（>1500 ml），可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。

（四）圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的注意事項(xiàng)

1.必須重視無(wú)菌技術(shù)，不能期望以預(yù)防使用抗菌藥物替代嚴(yán)格的無(wú)菌操作。做好消毒隔離、患者營(yíng)養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。

2.嚴(yán)格控制術(shù)前預(yù)防用藥：術(shù)前預(yù)防用藥原則上僅適用于術(shù)前有感染病灶的手術(shù)病人及結(jié)直腸術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前腸道準(zhǔn)備應(yīng)選擇口服吸收少、腸道內(nèi)藥物濃度高、受腸內(nèi)容物影響小、對(duì)致病菌及易移位的革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、真菌等有較強(qiáng)殺菌作用，同時(shí)對(duì)腸道微生態(tài)影響較小的藥物，如新霉素、紅霉素和制霉菌素等。

表2-1? 綜合病征的預(yù)防用藥

表2-2 ?常見(jiàn)疾病的預(yù)防用藥

表2-3? 各類(lèi)手術(shù)最易引起感染的病原菌及預(yù)防用藥選擇

第三章? 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用原則

一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（參見(jiàn)表3-1）

（一）許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下。

1. 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。

2. 根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。

3. 根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。

（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況。

1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。

2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。

3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類(lèi)藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度（以?xún)?nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。

二、 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（參見(jiàn)表3-2）

肝功能減退時(shí)抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對(duì)該類(lèi)藥物體內(nèi)過(guò)程的影響程度以及肝功能減退時(shí)該類(lèi)藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。由于藥物在肝臟代謝過(guò)程復(fù)雜，不少藥物的體內(nèi)代謝過(guò)程尚未完全闡明，根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。

1.主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類(lèi)。

2.藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類(lèi)藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類(lèi)。

3. 藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類(lèi)藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)均屬此種情況。

4. 藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類(lèi)抗生素屬此類(lèi)。

三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用?

由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見(jiàn)減退，一旦罹患感染，在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。

1.老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí)，由于藥物自腎排出減少，導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β內(nèi)酰胺類(lèi)的大多數(shù)品種即屬此類(lèi)情況。

2.老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀(guān)察下慎用，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。

四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用?

新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長(zhǎng)發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。

1.新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)者，不可選用上述藥物。

2.新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物（參見(jiàn)表3-3）。可影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類(lèi)藥和呋喃類(lèi)藥避免應(yīng)用。

3.新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。

4.新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。

五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1.氨基糖苷類(lèi)抗生素：該類(lèi)藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類(lèi)藥物，并在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀(guān)察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥。

2.萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：該類(lèi)藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。

3.四環(huán)素類(lèi)抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。

4.喹諾酮類(lèi)抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類(lèi)藥物避免用于18歲以下未成年人。

六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用

（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用（參見(jiàn)表3-4）：妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。

1.對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等，妊娠期避免應(yīng)用。

2.對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效。

3.藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)和磷霉素等均屬此種情況。

美國(guó)食品藥品管理局（FDA）按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為A、B、C、D及X類(lèi)，可供藥物選用時(shí)參考（參見(jiàn)表3-4）。

（二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過(guò)哺乳期患者每日用藥量的1％；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)等在乳汁中含量低。然而無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類(lèi)抗生素可導(dǎo)致乳兒聽(tīng)力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類(lèi)可致乳齒黃染，青霉素類(lèi)可致過(guò)敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。

表3-1? 腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用

注：* 需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，或按內(nèi)生肌酐清除率（也可自血肌酐值計(jì)算獲得）調(diào)整給藥劑量或給藥間期。

表3-2 ?肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用

注： * 活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用。

表3-3? 新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)

表3-4? 抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類(lèi)

注：（1）妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類(lèi)，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)，充分權(quán)衡后決定。

A類(lèi)：妊娠期患者可安全使用；B類(lèi)：有明確指征時(shí)慎用；C類(lèi)：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類(lèi)：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀(guān)察下慎用；X類(lèi)：禁用。

（2） 妊娠期患者接受氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案。

第四章? 各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)

青霉素類(lèi)抗生素

本類(lèi)藥物可分為：（1）主要作用于革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的藥物，如青霉素（Ｇ）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素Ｖ（苯氧甲基青霉素）。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（現(xiàn)僅用于藥敏試驗(yàn)）、苯唑西林、氯唑西林等。（3）廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽(yáng)性菌外，還包括：①對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；②對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。

一、適應(yīng)證

1. 青霉素：

青霉素適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對(duì)青霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革蘭陽(yáng)性球菌所致的感染，包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線(xiàn)菌病等。青霉素尚可用于風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟病患者進(jìn)行某些操作或手術(shù)時(shí)，預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生。普魯卡因青霉素的抗菌譜與青霉素基本相同，供肌注，對(duì)敏感細(xì)菌的有效濃度可持續(xù)24小時(shí)。適用于敏感細(xì)菌所致的輕癥感染。芐星青霉素的抗菌譜與青霉素相仿，本藥為長(zhǎng)效制劑，肌注120萬(wàn)單位后血中低濃度可維持4周。本藥用于治療溶血性鏈球菌咽炎及扁桃體炎，預(yù)防溶血性鏈球菌感染引起的風(fēng)濕熱；本藥亦可用于治療梅毒。青霉素Ｖ對(duì)酸穩(wěn)定，可口服。抗菌作用較青霉素為差，適用于敏感革蘭陽(yáng)性球菌引起的輕癥感染。

2. 耐青霉素酶青霉素類(lèi)：

本類(lèi)藥物抗菌譜與青霉素相仿，但抗菌作用較差，對(duì)青霉素酶穩(wěn)定；因產(chǎn)酶而對(duì)青霉素耐藥的葡萄球菌對(duì)本類(lèi)藥物敏感，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對(duì)本類(lèi)藥物耐藥。主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐藥者除外）感染，如敗血癥、腦膜炎、呼吸道感染、軟組織感染等；也可用于溶血性鏈球菌或肺炎鏈球菌與耐青霉素葡萄球菌的混合感染。單純肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染則不宜采用。

3 廣譜青霉素類(lèi)：

氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素為廣，對(duì)部分革蘭陰性桿菌（如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌）亦具抗菌活性。對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用與青霉素相仿。本類(lèi)藥物適用于敏感細(xì)菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、皮膚軟組織感染、腦膜炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。氨芐西林為腸球菌感染的首選用藥。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對(duì)革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨芐西林為廣，抗菌作用也增強(qiáng)。除對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌外，對(duì)銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用；適用于腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等。本類(lèi)藥物均可為細(xì)菌產(chǎn)生的青霉素酶水解失活。

二、注意事項(xiàng)

1. 無(wú)論采用何種給藥途徑，用青霉素類(lèi)藥物前必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)青霉素類(lèi)過(guò)敏史、其他藥物過(guò)敏史及過(guò)敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。

2. 過(guò)敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。

3. 全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?，此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。

4. 青霉素不用于鞘內(nèi)注射。

5. 青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。

6. 本類(lèi)藥物在堿性溶液中易失活。

頭孢菌素類(lèi)抗生素

頭孢菌素類(lèi)根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對(duì)β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽(yáng)性球菌，僅對(duì)少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。第二代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。第三代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細(xì)菌外對(duì)銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對(duì)銅綠假單胞菌均無(wú)作用。第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟，它對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對(duì)陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對(duì)金葡萄等的作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)。

一、適應(yīng)證

1.第一代頭孢菌素：

注射劑主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等；亦可用于流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。頭孢拉定、頭孢氨芐等口服劑的抗菌作用用較頭孢唑林為差，主要適用于治療敏感菌所致的輕癥病例。

2.第二代頭孢菌素：

主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、敗血癥、骨、關(guān)節(jié)感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用。頭孢呋辛尚可用于對(duì)磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術(shù)前預(yù)防用藥。頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等口服劑，主要適用于上述感染中的輕癥病例。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門(mén)感染。

3.第三代頭孢菌素：

適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，如下呼吸道感染、敗血癥、腹腔感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。治療腹腔、盆腔感染時(shí)需與厭氧菌藥如甲硝唑合用。本類(lèi)藥物對(duì)化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染亦有效，但并非首選用藥。頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。

4.第四代頭孢菌素：

目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用者為頭孢吡肟。本藥的抗菌譜和適應(yīng)證與第三代頭孢菌素同，尚可用于對(duì)第三代頭孢菌素耐藥而對(duì)其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細(xì)菌感染，亦可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。所有頭孢菌素類(lèi)對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染。

二、注意事項(xiàng)

1.禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類(lèi)抗生素有過(guò)敏史及有青霉過(guò)敏性休克史的患者。

2.用藥前必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者先前有否對(duì)頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)或其他藥物的過(guò)敏史。有青霉素類(lèi)、其他β內(nèi)酰胺類(lèi)及其他藥物過(guò)敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類(lèi)藥物。在用藥過(guò)程中一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過(guò)敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。

3.本類(lèi)藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。

4.氨基糖苷類(lèi)和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。

5.頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素Ｋ可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。

碳青霉烯類(lèi)抗生素

目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的碳青霉烯類(lèi)抗生素有亞胺培南/西司他丁、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆。碳青霉烯類(lèi)抗生素對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。

一、適應(yīng)證

1.多重耐藥但對(duì)本類(lèi)藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等細(xì)菌所致敗血癥、下呼吸道感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用于銅綠假單胞菌所致感染時(shí)，需注意在療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥。

2.脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。

3.病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。亞胺培南/西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識(shí)障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。美羅培南、帕尼培南-倍他米隆則除上述適應(yīng)證外，尚可用用年齡在3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者。

二、注意事項(xiàng)

1.禁用于對(duì)本類(lèi)藥及其配伍成分過(guò)敏的患者。

2.本類(lèi)藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。

3.本類(lèi)藥物所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用本類(lèi)藥物。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時(shí)，仍需嚴(yán)密觀(guān)察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

4.腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。

β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

目前臨床應(yīng)用者有阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦。

一、適應(yīng)證

本類(lèi)藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。

阿莫西林/克林維酸適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染：鼻竇炎，中耳炎，下呼吸道感染，泌尿生殖系統(tǒng)感染，皮膚、軟組織感染，骨、關(guān)節(jié)感染，腹腔感染，以及敗血癥等。重癥感染者或不能口服者應(yīng)用本藥的注射劑，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)的患者可予口服給藥。

氨芐西林/舒巴坦靜脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應(yīng)證與阿莫西林/克拉維酸同。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染。

二、注意事項(xiàng)

1.應(yīng)用阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)藥物過(guò)敏史并進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)，對(duì)青霉素類(lèi)藥物過(guò)敏者或青霉素皮試陽(yáng)性患者禁用。對(duì)以上合劑中任一成分有過(guò)敏史者禁用該合劑。

2.有頭孢菌素或舒巴坦過(guò)敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類(lèi)過(guò)敏史的患者確有應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時(shí)，必須在嚴(yán)密觀(guān)察下慎用，但有青霉素過(guò)敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。

3.應(yīng)用本類(lèi)藥物時(shí)如發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，須立即停藥；一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，應(yīng)就地?fù)尵?，并給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。

4.中度以上腎功能不全患者使用本類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。

5.本類(lèi)藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴也不推薦在兒童患者中應(yīng)用。

氨基糖苷類(lèi)抗生素

臨床常用的氨基糖苷類(lèi)抗生素主要有：（1）對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，但對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)作用者，如鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中鏈霉素對(duì)葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌作用差，但對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用。（2）對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬亦有良作用者，如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星。（3）抗菌譜與卡那霉素相似，由于毒性較大，現(xiàn)僅供口服或局部應(yīng)用者有新霉素與巴龍霉素，后者對(duì)阿米巴原蟲(chóng)和隱孢子蟲(chóng)有較好作用。此外尚有大觀(guān)霉素，用于單純性淋病的治療。所有氨基糖苷類(lèi)藥物對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。

一、適應(yīng)證

1. 中、重度腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌感染。

2. 中、重度銅綠假單胞菌感染。治療此類(lèi)感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺類(lèi)或其他抗生素聯(lián)合使用。

3. 嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一（非首選）。

4 鏈霉素或慶大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，后者的治療需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。

5. 鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法。

6. 新霉素口服可用于結(jié)腸手術(shù)前準(zhǔn)備，或局部用藥。

7. 巴龍霉素可用于腸道隱孢子蟲(chóng)病。

8. 大觀(guān)霉素僅適用于單純性淋病。

二、注意事項(xiàng)

1.對(duì)氨基糖苷類(lèi)過(guò)敏的患者禁用。

2.任何一種氨基糖苷類(lèi)的任一品種均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能（尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），嚴(yán)密觀(guān)察患者聽(tīng)力及前庭功能，注意觀(guān)察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時(shí)，須及時(shí)停藥。需注意局部用藥時(shí)亦有可能發(fā)生上述不良反應(yīng)。

3.氨基糖苷類(lèi)抗生素對(duì)社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對(duì)門(mén)急診中常見(jiàn)的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類(lèi)藥物治療。由于其毒性反應(yīng)，本類(lèi)藥物也不腚用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。

4.腎功能減退患者應(yīng)用本類(lèi)藥物時(shí)，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)調(diào)整給藥方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。

5.新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類(lèi)藥物。臨床有明確指征需應(yīng)用時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整給藥方案。

6.妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。

7.本類(lèi)藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類(lèi)合用時(shí)可能增加腎毒性。

8.本類(lèi)藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。

四環(huán)素類(lèi)抗生素

四環(huán)素類(lèi)抗生素包括四環(huán)素、金霉素、土霉素及半合成四環(huán)素類(lèi)多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、美他環(huán)素（甲烯土霉素）和米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）。四環(huán)素類(lèi)曾廣泛應(yīng)用于臨床，由于常見(jiàn)病原菌對(duì)本類(lèi)藥物耐藥性普遍升高及其不良反應(yīng)多見(jiàn)，目前本類(lèi)藥物臨床應(yīng)用已受到很大限制。

一、適應(yīng)證

1.四環(huán)素作為首選或選用藥物可用于下列疾病的治療：

（1）立克次體病，包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲(chóng)病、柯氏立克次體肺炎和Ｑ熱；

（2）支原體感染如支原體肺炎、解脲脲原體所致的尿道炎等；

（3）衣原體屬感染，包括肺炎衣原體肺炎、鸚鵡熱、性病淋巴肉芽腫及沙眼衣原體感染等；

（4）回歸熱螺旋體所致的回歸熱；

（5）布魯菌?。ㄐ枧c氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用）；

（6）霍亂；

（7）土拉熱桿菌所致的兔熱??；

（8）鼠疫耶爾森菌所致的鼠疫。

2.四環(huán)素類(lèi)亦可用于對(duì)青霉素類(lèi)抗生素過(guò)敏的破傷風(fēng)、氣性壞疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和鉤端螺旋體病的治療。

3.也可用于炎癥反應(yīng)顯著痤瘡的治療。

二、注意事項(xiàng)

禁用于對(duì)四環(huán)素類(lèi)過(guò)敏的患者。

氯霉素

一、適應(yīng)證

1.細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫：氯霉素可用于氨芐西林耐藥流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌及肺炎鏈球菌所致的腦膜炎。青霉素與氯霉素合用可用于需氧菌與厭氧菌混合感染引起的耳源性腦膿腫。

2.傷寒：成人傷寒沙門(mén)菌感染的治療以氟喹諾酮類(lèi)為首選，氯霉素仍可用于敏感傷寒沙門(mén)菌所致傷寒的治療。

3.厭氧菌感染：氯霉素對(duì)脆弱擬桿菌具較強(qiáng)抗菌活性，可與其他抗菌藥物聯(lián)合用于需氧菌與厭氧菌所致的腹腔和盆腔感染。

4.其他：氯霉素對(duì)Q熱等立克次體感染的療效與四環(huán)素相仿。

二、注意事項(xiàng)

1.對(duì)氯霉素有過(guò)敏史的患者禁用本藥。

2.由于氯霉素的血液系統(tǒng)毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查周?chē)?，如血液?xì)胞降低時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥，并作相應(yīng)處理。避免長(zhǎng)療程用藥。

3.禁止與其他骨髓抑制藥物合用。

4.妊娠期患者避免應(yīng)用。哺乳期患者避免應(yīng)用或用藥期間暫停哺乳。

5.早產(chǎn)兒、新生兒應(yīng)用本藥后可發(fā)生“灰嬰綜合征”，應(yīng)避免使用氯霉素。嬰幼兒患者必須應(yīng)用本藥時(shí)需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。

6.肝功能減退患者避免應(yīng)用本藥。

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素

目前沿用的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)有紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)新品種（新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)）有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等，其對(duì)流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強(qiáng)、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應(yīng)亦較少、臨床適應(yīng)證有所擴(kuò)大。

一、適應(yīng)證

1.紅霉素（含琥乙紅霉素、依托紅霉素、乳糖酸紅霉素）等沿用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：

（1）作為青霉素過(guò)敏患者的替代藥物，用于以下感染：①β溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎；③白喉及白喉帶菌者。

（2）軍團(tuán)菌病。

（3）衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。

（4）其他：口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。

麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革蘭陽(yáng)性菌所致呼吸道、皮膚軟組織、眼耳鼻喉及口腔等感染的輕癥患者。

2.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)新品種：除上述適應(yīng)證外，阿奇霉素可用于軍團(tuán)菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染，與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合群感染的治療及預(yù)防?？死顾嘏c其他藥物聯(lián)合，可用于幽門(mén)螺桿菌感染。

二、注意事項(xiàng)

1.禁用于對(duì)紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)過(guò)敏的患者。

2.紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。

3.肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。

4.肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。

5.妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。

6.乳糖酸紅霉素粉針劑使用時(shí)必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過(guò)0.1％～0.5％，緩慢靜脈滴注。

林可霉素和克林霉素

林可霉素類(lèi)包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的體外抗菌活性?xún)?yōu)于林可霉素。

一、適應(yīng)證

1.林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染。

2.克林霉素適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。

兩者的靜脈制劑可用于上述感染中的較重患者。

二、注意事項(xiàng)

1.禁用于對(duì)林可霉素或克林霉素過(guò)敏的患者。

2.使用本類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥。

3.本類(lèi)藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。

4.有前列腺增生的老年男性患者使用劑量較大時(shí)，偶可出現(xiàn)尿潴留。

5.本類(lèi)藥物不推薦用于新生兒。

6.妊娠期患者確有指征時(shí)方可慎用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。

7.肝功能損害的患者確有應(yīng)用指征時(shí)宜減量應(yīng)用。

8.靜脈制劑應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈推注。

利福霉素類(lèi)抗生素

利福霉素類(lèi)目前在臨床應(yīng)用的有利福平、利福噴汀及利福布汀。

一、 適應(yīng)證

1.結(jié)核病及其他分枝桿菌感染：利福平與異煙肼、吡嗪酰胺聯(lián)合是各型肺結(jié)核短程療法的基石。利福噴汀也可替代利福平作為聯(lián)合用藥之一。利福布汀可用于免疫缺陷患者鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合群感染的預(yù)防與治療。

2.麻風(fēng)：利福平為麻風(fēng)聯(lián)合化療中的主要藥物之一。

3.預(yù)防用藥 ：利福平可用于腦膜炎奈瑟球菌咽部慢性帶菌者或與該菌所致腦膜炎患者密切接觸者的預(yù)防用藥；但不宜用于治療腦膜炎球菌感染，因細(xì)菌可能迅速產(chǎn)生耐藥性。

4.其他：在個(gè)別情況下對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌如甲氧西林耐藥金葡菌、甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)表葡菌）所致的嚴(yán)重感染，可以考慮采用萬(wàn)古霉素聯(lián)合利福平治療。

二、注意事項(xiàng)

1.禁用于對(duì)本類(lèi)藥物過(guò)敏的患者和曾出現(xiàn)血小板減少性紫癜的患者。

2.妊娠3個(gè)月內(nèi)患者應(yīng)避免用利福平；妊娠3個(gè)月以上的患者有明確指征用利福平時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否采用。

3.肝功能不全、膽管梗阻、慢性酒精中毒患者應(yīng)用利福平時(shí)應(yīng)適當(dāng)減量。

4.用藥期間，應(yīng)定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)。

5.結(jié)核病患者應(yīng)避免用大劑量間歇用藥方案。

萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素

萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素屬糖肽類(lèi)抗生素。去甲萬(wàn)古霉素的化學(xué)結(jié)構(gòu)與萬(wàn)古霉素相近，抗菌譜和抗菌作用與萬(wàn)古霉素相仿。

一、適應(yīng)證?

1.萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素適用于耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類(lèi)過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染。

2.粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者。

3.去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。

二、注意事項(xiàng)

1.禁用于對(duì)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素過(guò)敏的患者。

2.不宜用于：（1）預(yù)防用藥；（2）MRSA帶菌者；（3）粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；（4）局部用藥。

3.本類(lèi)藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意聽(tīng)力改變，必要時(shí)監(jiān)測(cè)聽(tīng)力。

4.有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，療程一般不超過(guò)14天。

5.萬(wàn)古霉素屬妊娠期用藥C類(lèi)，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。確有指征應(yīng)用時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。

6.應(yīng)避免將本類(lèi)藥物與各種腎毒性藥物合用。

7.與麻醉藥合用時(shí)，可能引起血壓下降。必須合用時(shí)，兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩萬(wàn)古霉素滴注速度，注意觀(guān)察血壓。

磷霉素

一、適應(yīng)證

1.磷霉素口服劑：可用于治療敏感大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌和糞腸球菌所致急性單純性膀胱炎和腸道感染。

2.磷霉素鈉注射劑：可用于治療敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌（包括甲氧西林敏感及耐藥株）和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染等。治療嚴(yán)重感染時(shí)需加大治療劑量并常須與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，如治療甲氧西林耐藥金葡菌重癥感染時(shí)與萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合。

二、注意事項(xiàng)

1.既往對(duì)磷霉素過(guò)敏者禁用。

2.磷霉素與?內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合時(shí)多呈協(xié)同抗菌作用。

3.由于磷霉素鈉主要經(jīng)腎排出，腎功能減退和老年患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量應(yīng)用。

4.每克磷霉素鈉鹽含0.32 g鈉，心功能不全、高血壓病及需要控制鈉鹽攝入量的患者應(yīng)用本藥時(shí)需加以注意。

5.靜脈用藥時(shí)，應(yīng)將每4 g磷霉素溶于至少250 ml液體中，滴注速度不宜過(guò)快，以減少靜脈炎的發(fā)生。

甲硝唑和替硝唑

本類(lèi)藥物對(duì)厭氧菌、滴蟲(chóng)、阿米巴和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)具強(qiáng)大抗微生物活性。

一、適應(yīng)證

1.可用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，但通常需與抗需氧菌抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。

2.口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門(mén)螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染及加德納菌陰道炎等。

3.可用于腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲(chóng)病、賈第蟲(chóng)病、結(jié)腸小袋纖毛蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)病的治療。

4.與其他抗菌藥物聯(lián)合，可用于某些盆腔、腸道及腹腔等手術(shù)的預(yù)防用藥。

二、注意事項(xiàng)

1.禁用于對(duì)硝基咪唑類(lèi)藥物過(guò)敏的患者。

2.妊娠早期（3個(gè)月內(nèi)）患者應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。

3.本類(lèi)藥物可能引起粒細(xì)胞減少及周?chē)窠?jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。

4.用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。

5.肝功能減退可使本類(lèi)藥物在肝臟代謝減慢而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，因此肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用。

喹諾酮類(lèi)抗菌藥

臨床上常用者為氟喹諾酮類(lèi)，有諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。近年來(lái)研制的新品種對(duì)肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌作用增強(qiáng)，對(duì)衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原或厭氧菌的作用亦有增強(qiáng)，已用于臨床者有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。

一、適應(yīng)證

1.泌尿生殖系統(tǒng)感染：本類(lèi)藥物可用于腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細(xì)菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染。但應(yīng)注意，目前國(guó)內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達(dá)半數(shù)以上。

2.呼吸道感染：環(huán)丙沙星、氧氟沙星等主要適用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，此外亦可用于革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。

3.傷寒沙門(mén)菌感染：在成人患者中本類(lèi)藥物可作為首選。

4.志賀菌屬腸道感染。

5.腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。

6.甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。本類(lèi)藥物對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌感染無(wú)效。

7.部分品種可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線(xiàn)用藥。

二、注意事項(xiàng)

1.對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物過(guò)敏的患者禁用。

2.18歲以下未成年患者避免使用本類(lèi)藥物。

3.制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類(lèi)藥物的吸收，應(yīng)避免同用。

4.妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類(lèi)藥物。

5.本類(lèi)藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類(lèi)藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者應(yīng)用本類(lèi)藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

6.本類(lèi)藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)等，用藥期間應(yīng)注意觀(guān)察。

磺胺類(lèi)藥

根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和臨床用途，本類(lèi)藥物可分為：（1）口服易吸收可全身應(yīng)用者，如磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺林、磺胺多辛、復(fù)方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑與甲氧芐啶SMZ-TMP）、復(fù)方磺胺嘧啶（磺胺嘧啶與甲氧芐啶SD-TMP）等；（2）口服不易吸收者如柳氮磺吡啶（SASP）；（3）局部應(yīng)用者，如磺胺嘧啶銀、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰鈉等。

一、適應(yīng)證

1.全身應(yīng)用的磺胺類(lèi)藥：本類(lèi)藥物適用于大腸埃希菌等敏感腸桿菌科細(xì)菌引起的急性單純性尿路感染；敏感流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致的中耳炎，腦膜炎奈瑟球菌所致的腦膜炎。

復(fù)方磺胺甲噁唑可治療肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致的急性中耳炎，大腸埃希菌等敏感株引起的反復(fù)發(fā)作性、復(fù)雜性尿路感染、傷寒和其他沙門(mén)菌屬感染，卡氏肺孢菌肺炎，以及星形奴卡菌病。復(fù)方磺胺嘧啶亦可作為腦膜炎奈瑟球菌腦膜炎的預(yù)防用藥?；前妨峙c甲氧芐啶合用對(duì)間日瘧及惡性瘧原蟲(chóng)（包括對(duì)氯喹耐藥者）有效?；前范嘈僚c乙胺嘧啶等抗瘧藥聯(lián)合可用于氯喹耐藥蟲(chóng)株所致瘧疾的治療和預(yù)防。

磺胺類(lèi)藥不宜用于A(yíng)組溶血性鏈球菌所致扁桃體炎或咽炎以及立克次體病、支原體感染的治療。

2.局部應(yīng)用磺胺類(lèi)藥：磺胺嘧啶銀主要用于預(yù)防或治療Ⅱ、Ⅲ度燒傷繼發(fā)創(chuàng)面細(xì)菌感染，如腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、金葡菌、腸球菌屬等引起的創(chuàng)面感染。醋酸磺胺米隆適用于燒傷或大面積創(chuàng)傷后的銅綠假單胞菌感染?；前反柞ｂc則用于治療結(jié)膜炎、沙眼等。柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治療潰瘍性結(jié)腸炎。

二、注意事項(xiàng)

1.禁用于對(duì)任何一種磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏以及對(duì)呋塞米、礬類(lèi)、噻嗪類(lèi)利尿藥、磺脲類(lèi)、碳酸酐酶抑制劑過(guò)敏的患者。

2.本類(lèi)藥物引起的過(guò)敏反應(yīng)多見(jiàn)，并可表現(xiàn)為嚴(yán)重的滲出性多形紅斑、中毒性表皮壞死松解型藥疹等，因此過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)其他藥物有過(guò)敏史的患者應(yīng)盡量避免使用本類(lèi)藥物。

3.本類(lèi)藥物可致粒細(xì)胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間應(yīng)定期檢查周?chē)笞兓?

4.本類(lèi)藥物可致肝臟損害，可引起黃疸、肝功能減退，嚴(yán)重者可發(fā)生肝壞死，用藥期間需定期測(cè)定肝功能。肝病患者應(yīng)避免使用本類(lèi)藥物。

5.本類(lèi)藥物可致腎損害，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能。腎功能減退、失水、休克及老年患者應(yīng)用本類(lèi)藥物易加重或出現(xiàn)腎損害，應(yīng)避免使用。

6.本類(lèi)藥物可引起腦性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒。

7.妊娠期、哺乳期患者應(yīng)避免用本類(lèi)藥物。

8.用藥期間應(yīng)多飲水，保持充分尿量，以防結(jié)晶尿的發(fā)生；必要時(shí)可服用堿化尿液的藥物。

呋喃類(lèi)抗菌藥

國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用的呋喃類(lèi)藥物包括呋喃妥因、呋喃唑酮和呋喃西林。

一、適應(yīng)證

1.呋喃妥因：適用于大腸埃希菌、腐生葡萄球菌、腸球菌屬及克雷伯菌屬等細(xì)菌敏感菌株所致的急性單純性膀胱炎；亦可用于預(yù)防尿路感染。

2.呋喃唑酮：主要用于治療志賀菌屬、沙門(mén)菌、霍亂弧菌引起的腸道感染。

3.呋喃西林：僅局部用于治療創(chuàng)面、燒傷、皮膚等感染；也可用于膀胱沖洗。

二、注意事項(xiàng)

1.禁用于對(duì)呋喃類(lèi)藥物過(guò)敏的患者。

2.在新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶時(shí)應(yīng)用呋喃妥因可發(fā)生溶血性貧血，故新生兒不宜應(yīng)用。成人患者缺乏此酶者也不宜應(yīng)用。

3.哺乳期患者服用本類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)停止哺乳。

4.大劑量、長(zhǎng)療程應(yīng)用及腎功能損害患者可能發(fā)生頭痛、肌痛、眼球震顫、周?chē)窠?jīng)炎等不良反應(yīng)。

5.呋喃妥因服用6個(gè)月以上的長(zhǎng)程治療者偶可發(fā)生彌漫性間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察以便及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)停藥。

6.服用呋喃唑酮期間，禁止飲酒及含酒精飲料。

抗結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌藥

本類(lèi)藥物主要包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對(duì)氨水楊酸，以及異煙肼-利福平-吡嗪酰胺（衛(wèi)非特）和異煙肼-利福平（衛(wèi)非寧）兩個(gè)復(fù)方制劑。

一、異煙肼

異煙肼對(duì)各型結(jié)核分枝桿菌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)核菌）都有高度選擇性抗菌作用，是目前抗結(jié)核病藥物中具有最強(qiáng)殺菌作用的合成抗菌藥物，對(duì)其他細(xì)菌無(wú)作用。

（一）適應(yīng)證

1.結(jié)核病的治療：異煙肼是治療結(jié)核病的一線(xiàn)藥物，適用于各種類(lèi)型結(jié)核病，但必須與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用。

2.結(jié)核病的預(yù)防：本藥既可單用，也可與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合使用。預(yù)防應(yīng)用適用于：①有結(jié)核病史的人類(lèi)免疫缺陷病毒感染者；②與新近診斷為傳染性肺結(jié)核病患者有密切接觸的PPD試驗(yàn)陽(yáng)性幼兒和青少年；③未接種卡介苗的5歲以下兒童PPD試驗(yàn)陽(yáng)性者；④PPD試驗(yàn)陽(yáng)性的下述人員：糖尿病、矽肺、長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者；⑤PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性的可疑結(jié)核病患者。

3.非結(jié)核分枝桿菌病的治療：異煙肼對(duì)部分非結(jié)核分枝桿菌病有一定的治療效果，但需聯(lián)合用藥。

（二） 注意事項(xiàng)

1.本藥與乙硫異煙胺、吡嗪酰胺、利福平等其他抗結(jié)核病藥物合用時(shí)，可增加本藥的肝毒性，用藥期間應(yīng)密切觀(guān)察有無(wú)肝炎的前驅(qū)癥狀，并定期監(jiān)測(cè)肝功能，避免飲含酒精飲料。

2.本藥可引起周?chē)窠?jīng)炎，服藥期間患者出現(xiàn)輕度手腳發(fā)麻、頭暈者可服用維生素B1或B6，嚴(yán)重者應(yīng)立即停藥。

3.妊娠期患者確有應(yīng)用指征時(shí)，必須充分權(quán)衡利弊后決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。

二、利福平

利福平對(duì)結(jié)核分枝桿菌和部分非結(jié)核分枝桿菌均具抗菌作用。

（一）適應(yīng)證

利福平適用于各種類(lèi)型結(jié)核病和非結(jié)核分枝桿菌感染的治療，但單獨(dú)用藥可迅速產(chǎn)生耐藥性，必須與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用。

（二）注意事項(xiàng)

1. 對(duì)本藥過(guò)敏的患者禁用。

2. 用藥期間應(yīng)定期檢查周?chē)蠹案喂δ?。肝病患者、有黃疸史和酒精中毒者慎用。

3. 服藥期間不宜飲酒。

4. 本藥對(duì)動(dòng)物有致畸作用，妊娠期患者確有應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否采用，妊娠早期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。

5. 不推薦5歲以下兒童患者應(yīng)用本藥。

6. 患者服藥期間大、小便、唾液、痰、淚液等可呈紅色。

三、乙胺丁醇

（一）適應(yīng)證

與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合治療結(jié)核分枝桿菌所致的各型肺結(jié)核和肺外結(jié)核，亦可用于非結(jié)核分枝桿菌病的治療。

（二）注意事項(xiàng)

1.對(duì)本藥過(guò)敏的患者禁用。

2.球后視神經(jīng)炎為本藥的主要不良反應(yīng)，尤其在療程長(zhǎng)、每日劑量超過(guò)15 mg／kg的患者中發(fā)生率較高。用藥前和用藥期間應(yīng)每日檢查視野、視力、紅綠鑒別力等。一旦出現(xiàn)視力障礙或下降，應(yīng)立即停藥。

3.用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清尿酸，痛風(fēng)患者慎用。

4.妊娠期患者確有應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否采用。

5.哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。

6.不推薦13歲以下兒童患者應(yīng)用本藥。

四、吡嗪酰胺

（一）適應(yīng)證

吡嗪酰胺對(duì)異煙肼耐藥菌株仍有作用，與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合用于各種類(lèi)型的肺結(jié)核和肺外結(jié)核。本藥通常在強(qiáng)化期應(yīng)用（一般為2個(gè)月），是短程化療的聯(lián)合用藥之一。

（二）注意事項(xiàng)

1. 對(duì)本藥過(guò)敏的患者禁用。

2. 肝功能減退患者不宜應(yīng)用，原有肝臟病、顯著營(yíng)養(yǎng)不良和痛風(fēng)的患者慎用。

3. 服藥期間應(yīng)避免曝曬日光，因可引起光敏反應(yīng)或日光皮炎。一旦發(fā)生光敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥。

4. 糖尿病患者服用本藥后血糖較難控制，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整降糖藥的用量。

五、對(duì)氨水楊酸

（一）適應(yīng)證

對(duì)氨水楊酸為二線(xiàn)抗結(jié)核病藥物，需與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用。靜脈滴注可用于治療結(jié)核性腦膜炎或急性播散性結(jié)核病。

（二）注意事項(xiàng)

1.禁用于正在咯血的患者。消化道潰瘍、肝、腎功能不全者慎用，大劑量使用本藥（12 g）靜脈滴注2～4小時(shí)可能引發(fā)血栓性靜脈炎，應(yīng)予注意。

2.本藥?kù)o脈滴注液必須新鮮配制，靜脈滴注時(shí)應(yīng)避光，以防減效。

3.用藥期間應(yīng)定期作肝、腎功能測(cè)定，出現(xiàn)肝功能損害或黃疸者，應(yīng)立即停藥并進(jìn)行保肝治療。本藥大劑量應(yīng)用可能抑制肝臟凝血酶原的生成，可給予維生素K預(yù)防出血。

4.本藥可引起結(jié)晶尿、蛋白尿、管型尿及血尿等，堿化尿液可減少對(duì)腎臟的刺激和毒性反應(yīng)。

六、利福平-異煙肼-吡嗪酰胺（衛(wèi)非特）

（一）適應(yīng)證

適用于結(jié)核病短程化療的強(qiáng)化期（即在起始治療的2～3個(gè)月）使用，通常為2個(gè)月，需要時(shí)也可加用其他抗結(jié)核病藥物。

（二）注意事項(xiàng)

參見(jiàn)利福平、異煙肼和吡嗪酰胺。

七、異煙肼-利福平（衛(wèi)非寧）

（一）適應(yīng)證

用于結(jié)核病的初治和非多重耐藥結(jié)核病患者的維持期治療。

（二）注意事項(xiàng)

參見(jiàn)利福平和異煙肼。

抗麻風(fēng)分枝桿菌藥

一、 氨苯砜

氨苯砜是治療麻風(fēng)病的主要藥物。但由于長(zhǎng)期廣泛使用，耐藥病例不斷增多，現(xiàn)已不單獨(dú)使用，而是作為聯(lián)合治療方案中的主要藥物。

（一） 適應(yīng)證

本藥為麻風(fēng)病聯(lián)合治療中的主要藥物。一般需連續(xù)服用6～24個(gè)月。

（二）注意事項(xiàng)

1.有磺胺類(lèi)藥過(guò)敏史、嚴(yán)重肝、腎功能障礙、貧血、精神病的麻風(fēng)病患者禁用。

2.治療初期部分患者可發(fā)生不同程度貧血，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑和維生素B12。有嚴(yán)重貧血時(shí)應(yīng)停藥。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏的患者應(yīng)慎用本藥。

3.極個(gè)別患者可發(fā)生發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、黃疸、肝腫大等（氨苯砜綜合征），預(yù)后較差。

二、 氯法齊明

（一） 適應(yīng)證

目前作為麻風(fēng)病聯(lián)合化療的主要藥物之一，與利福平和氨苯砜聯(lián)合應(yīng)用。

（二） 注意事項(xiàng)

本藥可引起皮膚色素沉著，劑量較大時(shí)尿液、汗液、淚液、乳汁等均可呈紅色，內(nèi)衣、床單可被染紅。

抗真菌藥

一、兩性霉素B及其含脂復(fù)合制劑

（一）適應(yīng)證

1.兩性霉素B適用于下列真菌所致侵襲性真菌感染的治療：隱球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病，由毛霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、內(nèi)孢霉屬和蛙糞霉屬等所致的毛霉病，由申克孢子絲菌引起的孢子絲菌病，曲霉所致的曲霉病、暗色真菌病等。本藥尚可作為美洲利什曼原蟲(chóng)病的替代治療藥物。

2.兩性霉素B含脂制劑包括兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體（ABLC ，Abelcet^?）、兩性霉素B膽固醇復(fù)合體（ABCD ，Amphotec^?，Amphocil^?）和兩性霉素B脂質(zhì)體（L-AmB，AmBisome^?），主要適用于不能耐受兩性霉素B去氧膽酸鹽，或經(jīng)兩性霉素B去氧膽酸鹽治療無(wú)效的患者。兩性霉素B脂質(zhì)體還可用于疑為真菌感染的粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。

（二）注意事項(xiàng)

1.對(duì)本類(lèi)藥物過(guò)敏的患者禁用。

2.兩性霉素B毒性大，不良反應(yīng)多見(jiàn)，但本藥又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定療效的治療藥物，因此必須從其拯救生命的效益和可能發(fā)生的不良反應(yīng)兩方面權(quán)衡考慮是否選用本藥。

3.兩性霉素B所致腎功能損害常見(jiàn)，少數(shù)患者可發(fā)生肝毒性、低鉀血癥、血液系統(tǒng)毒性，因此用藥期間應(yīng)定期測(cè)定腎、肝功能、血電解質(zhì)、周?chē)?、心電圖等，以盡早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。出現(xiàn)腎功能損害時(shí)，應(yīng)根據(jù)其損害程度減量給藥或暫停治療。原有嚴(yán)重肝病者不宜選用本類(lèi)藥物。

4.原有腎功能減退，或兩性霉素B治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能損害或其他不良反應(yīng)，不能耐受兩性霉素B（去氧膽酸鹽）治療者，可考慮選用兩性霉素B含脂制劑。

5.本類(lèi)藥物需緩慢避光靜脈滴注，常規(guī)制劑每次靜脈滴注時(shí)間為4～6小時(shí)或更長(zhǎng)；含脂制劑通常為2～4小時(shí)。給藥前可給予解熱鎮(zhèn)痛藥或抗組胺藥或小劑量地塞米松靜脈推注，以減少發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等全身反應(yīng)。

6.如果治療中斷7天以上，需重新自小劑量（0.25 mg/kg）開(kāi)始用藥，逐漸遞增劑量。

7.妊娠期患者須有明確指征時(shí)方可應(yīng)用。

8.哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。

二、氟胞嘧啶

（一） 適應(yīng)證

適用于敏感新生隱球菌、念珠菌屬所致全身性感染的治療。本藥單獨(dú)應(yīng)用時(shí)易引起真菌耐藥，通常與兩性霉素B聯(lián)合應(yīng)用。

（二）注意事項(xiàng)

1.本藥禁用于嚴(yán)重腎功能不全及對(duì)本藥過(guò)敏的患者。

2.下列情況應(yīng)慎用本藥：骨髓抑制、血液系統(tǒng)疾病或同時(shí)接受骨髓抑制藥物，肝、腎功能損害。

3.老年及腎功能減退患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，并盡可能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。

4.用藥期間應(yīng)定期檢查周?chē)?、尿常?guī)及肝、腎功能。

5.定期進(jìn)行血液透析和腹膜透析的患者，每次透析后應(yīng)補(bǔ)給一次劑量。

6.妊娠期患者有明確應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間暫停哺乳。

7.不推薦兒童患者應(yīng)用本藥。

三、吡咯類(lèi)抗真菌藥

吡咯類(lèi)抗真菌藥包括咪唑類(lèi)和三唑類(lèi)。咪唑類(lèi)藥物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，后兩者主要為局部用藥。三唑類(lèi)中有氟康唑和伊曲康唑，主要用于治療深部真菌病。

（一） 適應(yīng)證

1.氟康唑適用于以下疾病的治療。（1）念珠菌?。河糜谥委熆谘什亢褪车滥钪榫腥?；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌陰道炎；（2）隱球菌?。河糜谀X膜以外的隱球菌??；隱球菌腦膜炎患者經(jīng)兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療病情好轉(zhuǎn)后可選用本藥作為維持治療藥物；（3）球孢子菌病；（4）芽生菌病、組織胞漿菌病。

2.酮康唑適用于念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病，本藥難以到達(dá)腦脊液中，故不用于上述真菌感染累及腦膜者。由于本藥的肝毒性，近年來(lái)全身應(yīng)用較前減少。

3.伊曲康唑注射劑適用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病，以及不能耐受兩性霉素B或經(jīng)兩性霉素B治療無(wú)效的曲霉病?？诜┻m用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病以及不能耐受兩性霉素B或兩性霉素B治療無(wú)效的曲霉病，亦可用于皮膚癬菌所致的足趾或/和手指甲癬。因膠囊劑口服吸收差，現(xiàn)較少用于深部真菌感染的治療。本藥口服液適用于粒細(xì)胞缺乏懷疑真菌感染患者的經(jīng)驗(yàn)治療和口咽部、食道念珠菌感染。伊曲康唑注射及口服后，尿液及腦脊液中均無(wú)原形藥，故本藥不宜用于尿路感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療。

（二）注意事項(xiàng)

1.禁用于對(duì)本類(lèi)藥物及其賦形劑過(guò)敏的患者。

2.本類(lèi)藥物可致肝毒性，以酮康唑較為多見(jiàn)。多表現(xiàn)為一過(guò)性肝酶升高，偶可出現(xiàn)嚴(yán)重肝毒性，包括肝衰竭和死亡，因此在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察臨床征象及監(jiān)測(cè)肝功能，一旦出現(xiàn)臨床癥狀或肝功能持續(xù)異常，須立即停止治療。肝病患者有明確應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊后決定是否用藥。

3.本類(lèi)藥物禁止與西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑侖合用，因可導(dǎo)致嚴(yán)重心律紊亂。

4.伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。

5.伊曲康唑注射劑中的賦形劑主要經(jīng)腎排泄，因此注射劑不可用于腎功能減退、肌酐清除率<30 ml/min的患者。

6.妊娠期患者確有應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。

7.氟康唑和伊曲康唑不推薦用于6個(gè)月以下嬰兒。兒童患者確有應(yīng)用指征時(shí)，須充分權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。

四、烯丙胺類(lèi)抗真菌藥特比萘芬

（一）適應(yīng)證?

1.甲真菌病。

2.皮損廣泛的淺表皮膚真菌感染，如體股癬、手足癬。

3.頭癬。

（二）注意事項(xiàng)

1．禁用于對(duì)本藥及其賦形劑過(guò)敏的患者。

2．本藥有肝毒性，在治療過(guò)程中應(yīng)定期檢查肝功能，出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)停藥。慢性或活動(dòng)性肝病的患者不宜應(yīng)用本藥。

3．腎功能受損（肌酐清除率低于50 ml/min或血肌酐超過(guò)300 μmol/L）的患者應(yīng)當(dāng)服用正常劑量的一半。

4．妊娠期患者確有應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)在充分權(quán)衡利弊后慎重用藥。哺乳期婦女在服藥期間，應(yīng)停止哺乳。

5．暫不推薦兒童患者使用本藥。

6．利福平可促進(jìn)血漿中本藥的清除，甲腈咪呱可抑制血漿中本藥的清除，合并用藥時(shí)應(yīng)注意調(diào)整劑量。

五、其他抗真菌藥：灰黃霉素?

（一）適應(yīng)證?

主要用于治療皮膚癬菌引起的各種淺部真菌病，包括頭癬和手足癬等。目前主要用于治療頭癬，仍為首選藥物，療程3～4周。

（二）注意事項(xiàng)

1.本藥常見(jiàn)的不良反應(yīng)有消化系統(tǒng)反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、肝酶異常等，一般停藥后消失。還可出現(xiàn)口干，舌痛等。神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀有頭痛，發(fā)生率約10％。

2.少數(shù)患者可出現(xiàn)嗜睡、疲勞。極少數(shù)患者可出現(xiàn)神經(jīng)炎、精神錯(cuò)亂、暈厥、眩暈、一過(guò)性視乳頭水腫等。

3.周?chē)罂沙霈F(xiàn)中性粒細(xì)胞減少、單核細(xì)胞增多。治療開(kāi)始時(shí)應(yīng)每1～2周作周?chē)髾z查，長(zhǎng)期用藥者應(yīng)每2～4周檢查一次。

4.約30％的患者服藥后可發(fā)生皮疹，表現(xiàn)為蕁麻疹、剝脫皮炎等，也可出現(xiàn)麻疹樣損害及光敏反應(yīng)。

5.偶可發(fā)生血尿和管型尿，可出現(xiàn)卟啉代謝異常。

6.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致癌和致畸作用。

7.巴比妥類(lèi)藥物可以降低灰黃霉素的吸收，導(dǎo)致血漿中藥物水平偏低?；尹S霉素與雙香豆素類(lèi)合用時(shí)可抑制其抗凝作用；與鎮(zhèn)靜或抗組織胺藥合用時(shí)，療效降低。

第五章? 抗菌藥物的管理

一、組織設(shè)置

1.醫(yī)院藥事管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)抗菌藥物管理。作為主任委員的院長(zhǎng)（或分管院長(zhǎng)）全面負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。醫(yī)務(wù)處（科）、感染科、感染管理科等部門(mén)或科室的主要負(fù)責(zé)人應(yīng)為藥事管理委員會(huì)成員。

2.藥事管理委員會(huì)下設(shè)抗菌藥物管理辦公室，由該辦公室負(fù)責(zé)日?？咕幬锕芾砉ぷ鳎ò磭?guó)家規(guī)范要求應(yīng)為藥劑科負(fù)責(zé)，目前藥劑科暫不具備管理能力的醫(yī)院，可由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)，以后逐步過(guò)渡到藥劑科）。辦公室設(shè)在藥劑科。藥劑科主任任辦公室主任。辦公室成員應(yīng)包括醫(yī)務(wù)處（科）、感染管理科、護(hù)理部等部門(mén)的主要負(fù)責(zé)人及感染科、呼吸科等臨床科室抗菌藥物咨詢(xún)專(zhuān)家。

3.臨床科室設(shè)藥物管理小組負(fù)責(zé)科室抗菌藥物管理。小組應(yīng)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、有抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)人員組成，可視情況派駐微生物專(zhuān)業(yè)人員，以協(xié)助工作。

二、職責(zé)與任務(wù)

1.藥事委員會(huì)根據(jù)醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物管理的目標(biāo)、任務(wù)和要求，制定工作計(jì)劃并組織實(shí)施與監(jiān)督。檢查與指導(dǎo)抗菌藥物管理辦公室的工作。定期對(duì)醫(yī)院的抗菌藥物的購(gòu)進(jìn)、使用、停用進(jìn)行審定。

2.抗菌藥物管理辦公室在藥事委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)抗菌藥物應(yīng)用管理：

（1）制定醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理細(xì)則并組織實(shí)施與監(jiān)督；

（2）定期對(duì)抗菌藥物應(yīng)用情況、全院微生物監(jiān)測(cè)情況及醫(yī)院感染情況進(jìn)行總結(jié)、分析和通報(bào)；及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息及臨床經(jīng)驗(yàn)用藥方案；指導(dǎo)臨床抗菌藥物使用；

（3）結(jié)合醫(yī)院抗菌藥物使用及微生物監(jiān)測(cè)情況有計(jì)劃調(diào)整醫(yī)院抗菌藥物的購(gòu)進(jìn)、使用和停用。

（4）督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

（5）組織相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

（6）組織檢查與考評(píng)。

（7）有條件的應(yīng)開(kāi)展血藥濃度監(jiān)測(cè)工作。

（8）組織評(píng)價(jià)各類(lèi)抗菌藥物的不良反應(yīng)，提出淘汰療效較差和不良反應(yīng)嚴(yán)重的抗菌藥物的建議。

3.醫(yī)務(wù)管理部門(mén)督促、指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)制度，協(xié)助組織醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)培訓(xùn)，參與檢查與考核。

4.感染管理科協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施，定期向抗菌藥物管理辦公室提供院內(nèi)感染的相關(guān)信息。

5.護(hù)理管理部門(mén)協(xié)助組織培訓(xùn)，督促、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度。

6.檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)全院微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，開(kāi)展病原體的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，并向抗菌藥物管理辦公室提供相關(guān)信息。有條件的醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌VRSA、耐萬(wàn)古霉素腸球菌VRE）的監(jiān)測(cè)。

7.臨床科室藥物管理小組負(fù)責(zé)科室抗菌藥物使用現(xiàn)狀的收集，藥敏調(diào)查、聯(lián)合用藥情況的匯總，藥效調(diào)查，感染現(xiàn)狀的調(diào)查及信息反饋。

三、管理辦法

1.各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將常用抗菌藥物劃分成非限制使用、限制使用、特殊使用三類(lèi)進(jìn)行分級(jí)管理（抗菌藥物分級(jí)目錄參見(jiàn)表5-1）。臨床醫(yī)師可據(jù)患者病情開(kāi)具非限制使用抗菌藥物；患者病情需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專(zhuān)家會(huì)診同意，處方需經(jīng)高級(jí)專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)任職資格醫(yī)師簽名。在緊急情況下臨床醫(yī)師可越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限1天用量。

2.分級(jí)原則

l非限制使用（一級(jí)）：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

l限制使用（二級(jí)）：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

l特殊使用（三級(jí)）：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要加倍保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。

3.抗菌藥物管理辦公室定期對(duì)病原體分布、種類(lèi)、藥敏及院內(nèi)感染情況進(jìn)行綜合分析，并向全院通報(bào)。定期對(duì)臨床抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查，將調(diào)查結(jié)果向藥事委員會(huì)報(bào)告，并具體落實(shí)藥事委員會(huì)作出對(duì)抗菌藥物臨床使用進(jìn)行調(diào)整的決定。定期分析部分重點(diǎn)科室（如ICU、血液科、呼吸科等）的常見(jiàn)病原菌分布及耐藥情況，提出臨床經(jīng)驗(yàn)用藥方案。

4.三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)含有抗菌藥物應(yīng)用內(nèi)容（如抗菌藥物使用、更改及停用等）；臨床藥師要加強(qiáng)對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)，參加查房，主動(dòng)為臨床用藥服務(wù)，并向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗菌藥物的信息。

5.定期對(duì)臨床用藥情況進(jìn)行監(jiān)督考核與科學(xué)評(píng)估。

6.藥房出售抗菌藥物亦應(yīng)參照上述辦法執(zhí)行。

四、管理要求

1.將抗菌藥物使用管理納入各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院監(jiān)督管理內(nèi)容，省、市衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)定期發(fā)布藥敏試驗(yàn)結(jié)果信息，以利指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用抗菌藥物。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)。不得以任何形式將處方者開(kāi)出的藥品處方與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。

3.抗菌藥物使用率應(yīng)力爭(zhēng)小于50%，治療用藥病原學(xué)檢測(cè)送檢率：三級(jí)醫(yī)院應(yīng)達(dá)到60％，二級(jí)及其以下醫(yī)院應(yīng)達(dá)到50%。

4.三級(jí)醫(yī)院必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，配備相應(yīng)設(shè)備及專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，開(kāi)展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)工作；并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室間質(zhì)量評(píng)價(jià)檢查。

二級(jí)醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備后，建立臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，正確開(kāi)展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)。目前不具備條件的，可成立地區(qū)微生物中心實(shí)驗(yàn)室或依托鄰近醫(yī)院開(kāi)展臨床病原微生物檢測(cè)工作。????

5.臨床醫(yī)師必須接受抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn)。住院醫(yī)生在5年規(guī)范化培訓(xùn)中將增加抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的考核內(nèi)容；主治醫(yī)生及其以上人員必須參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)并記繼續(xù)教育學(xué)分。

6.本規(guī)范執(zhí)行情況應(yīng)納入醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理考核。與科室掛鉤，與個(gè)人掛鉤，獎(jiǎng)懲分明。

表5-1抗菌藥物分級(jí)名錄

* 限三級(jí)醫(yī)院使用，二級(jí)醫(yī)院經(jīng)院內(nèi)會(huì)診后方可使用