各縣區(qū)衛(wèi)生健康委、伊濱衛(wèi)健醫(yī)保局，市（?。籴t(yī)療機(jī)構(gòu)：
? ? ? ? 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品安全管理，提高醫(yī)師臨床合理用藥水平、強(qiáng)化臨床藥師等技術(shù)人員處方審核，以及合理用藥管理及績(jī)效考核。我委依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委、教育部等6部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕2號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定《洛陽(yáng)市臨床合理用藥專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
（此頁(yè)無(wú)正文）
?
2023年5月10日
洛陽(yáng)市臨床合理用藥專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案
（2023-2025）
? ? ? ? 為深入貫徹落實(shí)《國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見(jiàn)》《遏制微生物耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2022-2025年）》《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥考核實(shí)施方案》《國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)用藥安全管理提升合理用藥水平的通知》精神，持續(xù)提高臨床藥物合理使用水平，加強(qiáng)用藥安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量安全和人民健康權(quán)益，結(jié)合我市臨床藥事管理，就推進(jìn)我市臨床合理用藥制定本實(shí)施方案。
? ? ? ? 一、工作目標(biāo)
? ? ? ? 關(guān)注臨床合理用藥的存在的突出問(wèn)題，創(chuàng)新體制機(jī)制和工作模式，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥主體責(zé)任，充分發(fā)揮藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)職能，強(qiáng)化用藥安全制度落實(shí)，加強(qiáng)重點(diǎn)藥品使用管理，保障重點(diǎn)人群用藥安全。做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化監(jiān)測(cè)結(jié)果分析及處置，促進(jìn)臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。
? ? ? ? 二、主要指標(biāo)
? ? ? ? （一）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員占比、每百?gòu)埓参慌R床藥師占比持續(xù)提升。
? ? ? ? （二）提高門、急診處方審核力度，門急診處方點(diǎn)評(píng)率100%，合格率大于95%；住院醫(yī)囑用藥審核率大于95%，嚴(yán)重或新的藥物不良反應(yīng)報(bào)告率100%。
? ? ? ? （三）二級(jí)以上綜合醫(yī)院、婦幼兒童?？漆t(yī)院住院患者抗菌藥物使用率低于60%,精神類?？漆t(yī)院低于5%；二級(jí)以上綜合醫(yī)院、婦幼?？漆t(yī)院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度低于40DDDs，兒童醫(yī)院低于20DDDs，精神專科醫(yī)院低于5DDDs。
? ? ? ? （四）抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率不低于50%；發(fā)生醫(yī)院感染的患者，醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本送檢率≥90％；接受兩個(gè)或以上重點(diǎn)藥物聯(lián)用的住院患者，聯(lián)合使用前病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本送檢率100%。
? ? ? ? （五）持續(xù)提高住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率，住院患者靜脈輸液使用率小于95%；每床日靜脈使用頻次小于6次；
出院患者平均液體總量（ml）小于6500；出院患者平均靜脈輸液品種小于5種。
? ? ? ? （六）基本藥物采購(gòu)品種數(shù)占比、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率持續(xù)提升。
? ? ? ? （七）麻醉和精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、含興奮劑藥?品等特殊管理藥品處方合格率100%。
? ? ? ? 三、主要任務(wù)
? ? ? ? （一）降低用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)，提高用藥安全水平
? ? ? ? 1.?強(qiáng)化用藥安全制度落實(shí)。健全并落實(shí)用藥安全相關(guān)制度，提高醫(yī)藥護(hù)技等人員規(guī)范用藥的意識(shí)和能力，強(qiáng)化處方開(kāi)具和調(diào)配、給藥方式的全流程管理。醫(yī)師根據(jù)患者病情開(kāi)具正確、規(guī)范、適宜的處方；藥師認(rèn)真履行處方審核職責(zé)，所有處方和用藥醫(yī)囑經(jīng)審核合格后調(diào)配發(fā)放；執(zhí)行用藥醫(yī)囑的護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真進(jìn)行核對(duì)，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，確保給藥的時(shí)間、途徑、劑量等準(zhǔn)確無(wú)誤。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用信息化手段，對(duì)臨床用藥全過(guò)程進(jìn)行智能化審核與管理。
? ? ??? 2.?加強(qiáng)重點(diǎn)藥品使用管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立高危藥品、易混淆藥品管理制度，對(duì)本機(jī)構(gòu)內(nèi)高危藥品及多個(gè)規(guī)格、看似、聽(tīng)似的易混淆藥品，分別存放并設(shè)置警示標(biāo)識(shí)。加強(qiáng)對(duì)各科室部門和醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，使其能夠準(zhǔn)確識(shí)別；在藥品調(diào)配交接以及發(fā)放使用時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要互相提醒，注意防范誤選誤用，向患者做好用藥教育。同時(shí)，加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物、質(zhì)子泵抑制劑、糖皮質(zhì)激素、毒麻精放藥品、中成藥注射劑等的使用管理。通過(guò)血藥濃度監(jiān)測(cè)等，識(shí)別用藥風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化用藥方案，優(yōu)化藥物品種選擇，精準(zhǔn)確定用藥劑量。
? ? ? ??3.?保障重點(diǎn)人群用藥安全。針對(duì)老年人、兒童、孕產(chǎn)婦等特殊人群，強(qiáng)化用藥安全管理。建立老年患者用藥管理制度，針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)水平的老年患者采取分級(jí)管理措施，加強(qiáng)用藥交代和提醒。遴選兒童用藥（僅限于藥品說(shuō)明書中有明確兒童適應(yīng)證和兒童用法用量的藥品）時(shí)，可不受“一品兩規(guī)”和藥品總品種數(shù)限制，增加用藥范圍，促進(jìn)精準(zhǔn)用藥。針對(duì)孕產(chǎn)婦特點(diǎn)，要強(qiáng)化合理用藥各環(huán)節(jié)管理，重點(diǎn)關(guān)注孕產(chǎn)婦禁用慎用藥，努力實(shí)現(xiàn)“最小有效劑量、最短有效療程、最小毒副作用”。
? ? ? ??4.?強(qiáng)化腫瘤用藥規(guī)范管理。按照《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)函〔2020〕487號(hào)）等，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，充分考慮藥物臨床治療價(jià)值、可及性和成本-效果比，合理使用抗腫瘤藥物。鼓勵(lì)優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物目錄、國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中收錄、國(guó)家醫(yī)保談判或招標(biāo)采購(gòu)涉及的藥品。強(qiáng)調(diào)藥物的循證使用使用抗腫瘤藥物前，應(yīng)當(dāng)取得病理診斷支持，對(duì)于有明確作用靶點(diǎn)的藥物，應(yīng)當(dāng)取得靶點(diǎn)檢測(cè)支持。重視藥物治療方案的規(guī)范制訂,鼓勵(lì)由腫瘤診療能力強(qiáng)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂并實(shí)施首次藥物治療方案,以避免由于能力不足導(dǎo)致的用藥治療不規(guī)范、不正確等問(wèn)題。嚴(yán)格外購(gòu)藥品使用管理，嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以任何形式誘導(dǎo)、暗示、強(qiáng)制患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外指定地點(diǎn)購(gòu)買藥品。
? ? ? ? （二）強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管，合理應(yīng)用抗微生物藥物
? ? ? ??1.?建立健全抗微生物藥物臨床應(yīng)用管理的規(guī)章制度，做好持續(xù)落實(shí)和改進(jìn)。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立完善的抗微生物藥物管理組織架構(gòu)。充分發(fā)揮藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)或?qū)W組作用，結(jié)合本單位實(shí)際，制訂、完善抗微生物藥物管理措施和工作流程，做好評(píng)估和考核。制訂治療性應(yīng)用抗菌藥物前病原學(xué)送檢制度與監(jiān)管程序，開(kāi)展感染性疾病多學(xué)科會(huì)診，提升抗微生物藥物臨床應(yīng)用水平。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理，加大抗菌藥物處方權(quán)的培訓(xùn)和考核，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)師處方權(quán)限授予和管理。定期對(duì)本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作和細(xì)菌耐藥形勢(shì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)抗菌藥物監(jiān)測(cè)和評(píng)估評(píng)價(jià)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要采取針對(duì)性、有效措施。建立完善的抗菌藥物遴選和目錄調(diào)整制度，優(yōu)化抗菌藥物品種品規(guī)結(jié)構(gòu)，及時(shí)將臨床效果確切、經(jīng)濟(jì)性好、安全風(fēng)險(xiǎn)低的藥品納入供應(yīng)目錄。
? ? ? ??2.?繼續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。加強(qiáng)藥學(xué)學(xué)科建設(shè)，提高臨床藥師對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的參與度和參與水平，在感染性疾病多學(xué)科會(huì)診、制訂感染性疾病臨床路徑中發(fā)揮積極作用，將抗菌藥物合理應(yīng)用作為醫(yī)囑審核和處方點(diǎn)評(píng)的重點(diǎn)。強(qiáng)化微生物檢驗(yàn)支撐作用，提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率，接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染防控與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相結(jié)合，持續(xù)加大對(duì)感染防控工作的投入力度，落實(shí)感控全員培訓(xùn)，并將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理等相關(guān)知識(shí)納入培訓(xùn)內(nèi)容。
? ? ? ??3.?強(qiáng)化抗菌藥物合理應(yīng)用日常培訓(xùn)和監(jiān)管，全面推進(jìn)抗菌藥物管理。強(qiáng)化處方權(quán)的培訓(xùn)考核。嚴(yán)格落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》要求，定期對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹保瑥摹耙员Ｕ纤幤饭?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”。提升院內(nèi)提升藥學(xué)服務(wù)能力同時(shí)，注重向患者、家屬及家庭醫(yī)師簽約對(duì)象宣教抗菌藥物有關(guān)知識(shí)。
? ? ? ? （三）加強(qiáng)用藥安全監(jiān)管，促進(jìn)合理用藥水平提高
? ? ? ??1.?落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為規(guī)范性的監(jiān)督管理，確保合理開(kāi)具處方，要定期組織專業(yè)技術(shù)人員對(duì)處方病歷按照一定比例實(shí)施點(diǎn)評(píng)，查找問(wèn)題，分析原因，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，追蹤問(wèn)效，并將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員處方權(quán)授予、績(jī)效考核、職稱評(píng)定和評(píng)價(jià)藥師審核處方質(zhì)量的重要依據(jù)。其中門急診處方抽樣率不少于總處方量1‰，且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不少于1%，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不少于30份。
? ? ? ??2.?做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照規(guī)定做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告，主動(dòng)收集藥品不良反應(yīng)病例，按照“可疑就報(bào)”的原則，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告相應(yīng)信息，提高報(bào)告的數(shù)量和質(zhì)量。建立并保存藥品不良反應(yīng)報(bào)告及監(jiān)測(cè)檔案，對(duì)不良反應(yīng)多、安全隱患突出的藥品要及時(shí)依法依規(guī)清退出本機(jī)構(gòu)用藥供應(yīng)目錄。
? ? ? ??3.?強(qiáng)化監(jiān)測(cè)結(jié)果分析及處置。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真統(tǒng)計(jì)分析藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)資料，提出針對(duì)性改進(jìn)目標(biāo)，采取有效措施減少和防止藥品不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)后，在按規(guī)定上報(bào)的同時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行藥品追溯和質(zhì)量評(píng)估，調(diào)查原因，做好觀察與記錄；經(jīng)評(píng)估后確定是否繼續(xù)使用或更換藥品
? ? ? ??4.?加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，要將輔助用藥管理作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的重要內(nèi)容，進(jìn)行統(tǒng)籌管理。建立重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管理制度和工作機(jī)制，加強(qiáng)輔助用藥遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)等各環(huán)節(jié)的全程管理。二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國(guó)家、省目錄基礎(chǔ)上，增加本機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品品種，形成本機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，并利用適當(dāng)形式進(jìn)行公布。
? ? ? ? 四、實(shí)施步驟
? ? ? ? （一）動(dòng)員部署階段（2023年4月-5月）。按照臨床合理用藥專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案要求，進(jìn)一步分解細(xì)化工作任務(wù)，明確責(zé)任分工，結(jié)合工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的本單位實(shí)施方案，每年要根據(jù)上一年度工作情況及時(shí)調(diào)整方案內(nèi)容。
? ? ? ? （二）組織實(shí)施階段（2023年6月-2025年10月）。按照衛(wèi)生健康行政部門方案和本單位方案分步驟分階段的執(zhí)行，定期進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，通報(bào)有關(guān)問(wèn)題，建立工作臺(tái)賬和問(wèn)題清單，從嚴(yán)從細(xì)從實(shí)抓好工作落實(shí)。市衛(wèi)生健康委將建立臨床合理用藥經(jīng)驗(yàn)交流機(jī)制，對(duì)富有成效或創(chuàng)新的管理措施和方法，將委托市臨床合理用藥質(zhì)控中心定期組織全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展學(xué)習(xí)交流。
? ? ? ? （三）總結(jié)交流階段（2025年10月-12月）。對(duì)三年實(shí)施過(guò)程及效果進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，提煉經(jīng)驗(yàn)做法，建立符合我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥工作長(zhǎng)效機(jī)制。對(duì)于醫(yī)院管理先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法可在全市范圍進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享和推廣。
? ? ? ? 五、工作要求
? ? ? ? （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用藥管理工作，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，結(jié)合實(shí)際制定務(wù)實(shí)管用的具體舉措，明確部門責(zé)任，確保各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到位。把醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥和用藥安全作為長(zhǎng)期的重點(diǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)籌安排，切實(shí)落實(shí)相關(guān)國(guó)家、省政策文件要求。要充分發(fā)揮行業(yè)組織的專業(yè)作用，強(qiáng)化專業(yè)技術(shù)支持。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥獎(jiǎng)懲機(jī)制，有效落實(shí)定期通報(bào)和約談制度，全力保障醫(yī)療質(zhì)量安全和患者健康權(quán)益。
? ? ? ? （二）強(qiáng)化部門協(xié)作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)合理用藥主體責(zé)任，加大臨床科室和職能科室部門間的工作協(xié)作，建立完善上下聯(lián)動(dòng)、應(yīng)對(duì)有序、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的合理用藥及安全用藥管理制度，提高工作人員防范合理用藥的意識(shí)和能力。通過(guò)多部門的協(xié)同作用，確保重點(diǎn)藥品使用管理規(guī)范性，保障重點(diǎn)人群用藥安全性。同時(shí)，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告，強(qiáng)化結(jié)果分析和處置，鼓勵(lì)運(yùn)用信息化手段，推進(jìn)臨床用藥全過(guò)程智能化審核和管理。
? ? ? ? （三）加強(qiáng)督促指導(dǎo)。衛(wèi)生健康行政部門建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥管理重點(diǎn)工作跟蹤和通報(bào)制度，加強(qiáng)工作進(jìn)展的監(jiān)測(cè)和定期通報(bào)，對(duì)進(jìn)展滯后或管理不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要在全市范圍進(jìn)行通報(bào)并采取對(duì)責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門負(fù)責(zé)人約談等方式督促及時(shí)整改。強(qiáng)化政策指導(dǎo)，允許和鼓勵(lì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展實(shí)際創(chuàng)造性工作，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理水平，及時(shí)總結(jié)和推廣探索創(chuàng)新的好經(jīng)驗(yàn)好做法。
? ? ? ? （四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各縣衛(wèi)生健康委和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極宣傳加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、促進(jìn)安全用藥的重大意義，提高全社會(huì)對(duì)合理用藥管理重要性和緊迫性的認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員理解、支持和參。加強(qiáng)政策解讀學(xué)習(xí)，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，妥善回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。以創(chuàng)新宣傳形式和宣傳載體對(duì)社會(huì)公眾，特別是患者及其家屬加大合理用藥、安全用藥知識(shí)宣傳，提高社會(huì)公眾安全用藥知識(shí)知曉率，增強(qiáng)安全合理用藥意識(shí)，保障用藥安全。