各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局，贛江新區(qū)社會發(fā)展局，省醫(yī)療保險基金管理中心：
《江西省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》經(jīng)局領(lǐng)導同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
江西省醫(yī)療保障局
2021年11月30日
（此件主動公開）
江西省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法
第一章 ?總 ?則
第一條??為加強和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）等法律法規(guī)規(guī)章，結(jié)合本省實際，制定本辦法。
第二條??醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理應(yīng)堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責明晰、總量控制、布局合理、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)療保障精細化管理，促進醫(yī)療機構(gòu)供給側(cè)改革，為參保人提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。
第三條??醫(yī)療保障行政部門負責制定醫(yī)療機構(gòu)定點管理政策，規(guī)范、簡化、優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）、定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督。經(jīng)辦機構(gòu)負責確定定點醫(yī)療機構(gòu)，并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”）,提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。
第四條??醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，落實行政監(jiān)管和協(xié)議管理職責，做好行政處罰、行政處理與協(xié)議處理的銜接，結(jié)合醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析、監(jiān)測、預(yù)警，不斷提升醫(yī)療保障精細化管理水平。
第二章 ?定點醫(yī)療機構(gòu)的確定
第五條??統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)療保障基金收支、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療服務(wù)的資源配置。
第六條??以下取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)可申請醫(yī)保定點：
（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復醫(yī)院；
（二）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）、婦幼保健院；
（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）；
（四）獨立設(shè)置的急救中心；
（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；
（六）養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費用，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與其所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定進行結(jié)算。
第七條??申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當同時具備以下基本條件：
1.正式運營至少3個月；
2.有開展醫(yī)療服務(wù)必備的衛(wèi)生技術(shù)人員及規(guī)定人數(shù)。其中至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師；
（三）主要負責人負責醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；
（四）有開展醫(yī)療服務(wù)必備的固定場所，以及相應(yīng)的服務(wù)設(shè)施和儀器設(shè)備；
（五）有符合醫(yī)保要求的醫(yī)保管理制度、財務(wù)管理制度、統(tǒng)計信息管理制度以及醫(yī)療質(zhì)量安全核查制度等，有規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)流程，合理公開的收費標準；
（六）具備完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標準，并可實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。建有醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)保醫(yī)師等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼，有完整的財務(wù)賬目。有藥品、醫(yī)用耗材“進、銷、存”計算機管理系統(tǒng)，并建有“進、銷、存”臺賬；
（七）符合法律法規(guī)和省級醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第八條??定點醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保補充協(xié)議，應(yīng)當具備以下基本條件：
（一）經(jīng)行業(yè)主管部門批準設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或批準開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動；
（二）具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換的條件，實現(xiàn)醫(yī)保移動支付，能夠為患者提供電子票據(jù)、電子發(fā)票或及時郵寄紙質(zhì)票據(jù)；
（三）信息系統(tǒng)應(yīng)當能區(qū)分常規(guī)線下醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)；
（四）依托醫(yī)保電子憑證進行實名認證，確保就診參保人真實身份；
（五）能夠完整保留參保人診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息，實現(xiàn)診療、處方、配藥等全程可追溯。
第九條??醫(yī)療機構(gòu)自愿向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)保定點申請，應(yīng)提供以下材料：
（一）醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點申請表；
（二）統(tǒng)一社會信用代碼證或事業(yè)單位法人證書復印件，以及法定代表人或主要負責人身份證復印件；
（三）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證照復印件；
（四）服務(wù)場所房產(chǎn)證或租賃合同復印件；
（五）醫(yī)療機構(gòu)從事醫(yī)療服務(wù)人員信息表；
（六）相適應(yīng)的臨床科室清單、大型醫(yī)療設(shè)備清單、診療項目清單、醫(yī)保藥品和價格收費清單；
（七）年度（運營不足一年的提供申報前所有月份）醫(yī)療服務(wù)開展情況表和服務(wù)就醫(yī)人員名單；
（八）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；
（九）與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本；
（十）納入定點后使用醫(yī)保基金的預(yù)測性分析報告；
（十一）申請材料真實性聲明函；
（十二）省級醫(yī)療保障行政部門要求提供的其他材料。
第十條??醫(yī)療機構(gòu)提出定點申請，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)即時受理。申請材料不齊的，經(jīng)辦機構(gòu)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機構(gòu)補充。
第十一條??統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當向社會公布定點醫(yī)療機構(gòu)申請指引，主要包括申請條件、所需材料、受理時間、受理地點、受理時限、辦理流程等基本內(nèi)容。
第十二條??統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)或受委托的第三方機構(gòu)應(yīng)按照要求從專家?guī)熘谐槿≡u估小組成員，評估小組成員應(yīng)由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員組成，應(yīng)堅持依法依規(guī)、節(jié)約政府公共資源、集中高效的原則，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。自受理申請材料之日起，評估時間一般不超過3個月，醫(yī)療機構(gòu)補充材料時間不計入評估期限。評估內(nèi)容包括：
（一）核查醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證；
（二）核查醫(yī)師、護士、藥學及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息；
（三）核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備；
（四）核查與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度，衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機構(gòu)評審結(jié)果；
（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件。
評估結(jié)果分為合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估合格的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當向社會公示，公示期為7個工作日，公示期間未收到舉報或收到舉報但經(jīng)核查不影響評估結(jié)果的，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)名單。對于評估不合格的應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。
第十三條??統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與評估合格擬簽訂協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)，就雙方的權(quán)利、義務(wù)和責任，以及醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、支付標準、結(jié)算辦法、異地就醫(yī)管理、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)等協(xié)議內(nèi)容協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。原則上由設(shè)區(qū)市級及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當嚴格執(zhí)行協(xié)議約定。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年。
第十四條 ?經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)信息，包括名稱、地址、級別、性質(zhì)等，供參保人選擇。
第十五條??醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）以醫(yī)療美容、養(yǎng)生保健、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；
（二）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；
（三）未依法履行行政處罰責任的；
（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
（五）因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（六）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
（七）法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)療機構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
（八）法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
（九）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第三章 ?定點醫(yī)療機構(gòu)運行管理
第十六條??定點醫(yī)療機構(gòu)具有依法依規(guī)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費用，對經(jīng)辦機構(gòu)履約情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)保政策提出意見建議等權(quán)利。
第十七條??定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率。定點醫(yī)療機構(gòu)不得為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算。
經(jīng)辦機構(gòu)不予支付的費用、定點醫(yī)療機構(gòu)按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，定點醫(yī)療機構(gòu)不得作為醫(yī)保欠費處理。
第十八條??定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。
第十九條??定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定相應(yīng)的內(nèi)部管理措施，嚴格遵循診療規(guī)范，嚴格掌握出入院指征。按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)保總額預(yù)算指標，執(zhí)行按項目、按病種分值、按疾病診斷相關(guān)分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者或降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第二十條??定點醫(yī)療機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行集中采購政策，優(yōu)先采購和使用集中采購中選的藥品和醫(yī)用耗材，及時足額結(jié)算采購貨款。醫(yī)保支付的藥品和醫(yī)用耗材，應(yīng)當按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購，并真實記錄“進、銷、存”等情況。
第二十一條??定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策，公布收費標準。
第二十二條??定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機構(gòu)組織的宣傳和培訓。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。
第二十三條??定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點醫(yī)療機構(gòu)標識。
第二十四條??定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按要求及時向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)療保障基金結(jié)算清單等信息，具體報送所需材料見《江西省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單》，并對其真實性負責。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按要求如實向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)報送藥品、醫(yī)用耗材的采購價格和數(shù)量。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向醫(yī)療保障部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。
第二十五條??定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當配合經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。
第二十六條??定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師、護士，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)同意后，可以成為醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士。醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定，履行服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
第二十七條??定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務(wù)。提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)核對參保人有效身份憑證，按規(guī)定進行醫(yī)保費用直接結(jié)算，提供費用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料。為符合規(guī)定的參保人員提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院服務(wù)。參保人員根據(jù)有關(guān)規(guī)定可以在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或憑處方到定點零售藥店購藥。
第二十八條??定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私。定點醫(yī)療機構(gòu)在重新安裝信息系統(tǒng)前須向經(jīng)辦機構(gòu)報備，應(yīng)當保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標準與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按規(guī)定及時、全面、準確地向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。
第四章 ?經(jīng)辦管理服務(wù)
第二十九條??經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)掌握定點醫(yī)療機構(gòu)運行管理情況，從定點醫(yī)療機構(gòu)獲得醫(yī)保費用稽查審核、績效考核和財務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。定點醫(yī)療機構(gòu)實行屬地管理，經(jīng)辦機構(gòu)對屬地定點醫(yī)療機構(gòu)為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)承擔管理服務(wù)職責。
第三十條??經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當完善定點申請、組織評估和協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等經(jīng)辦流程,為定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。
第三十一條??經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務(wù)。
第三十二條??經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當落實醫(yī)保支付政策，加強醫(yī)療保障基金管理。遵循“以收定支、收支平衡，略有結(jié)余”的基本原則，合理確定醫(yī)療保障基金預(yù)算，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等目錄及其支付標準。具體支付程序由經(jīng)辦機構(gòu)確定。
第三十三條??醫(yī)保監(jiān)管部門應(yīng)當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式及時審核醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構(gòu)進行定期和不定期稽查審核。按協(xié)議約定及時足額向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)保費用，原則上應(yīng)當在定點醫(yī)療機構(gòu)申報后30個工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。
第三十四條??定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)申報費用，經(jīng)審查核實的，經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。
第三十五條??對于定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過總額控制指標的醫(yī)療費用，根據(jù)年終考核情況，合理費用部分，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時足額撥付。對定點醫(yī)療機構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支，根據(jù)年終考核情況，在醫(yī)療保險基金收支平衡的前提下，給予適當補償。
第三十六條??經(jīng)辦機構(gòu)或其委托的第三方機構(gòu)，每年度對定點醫(yī)療機構(gòu)開展績效考核，建立激勵約束和動態(tài)管理機制?？己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽、次年總額指標、抽查頻次等掛鉤?？冃Э己宿k法由國家醫(yī)療保障部門制定，省級醫(yī)療保障部門按照國家規(guī)定制定績效考核細則，經(jīng)辦機構(gòu)負責組織實施。
第三十七條??經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定采取以下處理方式：
（一）約談醫(yī)療機構(gòu)法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人；
（二）暫停或不予撥付費用；
（三）不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用；
（四）要求定點醫(yī)療機構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金；
（五）中止相關(guān)責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)；
（六）中止或解除醫(yī)保協(xié)議；
（七）涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，提請醫(yī)療保障行政部門處理。
第三十八條??經(jīng)辦機構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，定點醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)存在違反醫(yī)保協(xié)議的，可視情節(jié)相應(yīng)采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關(guān)責任人員依法依規(guī)給予處分。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進行處理。
第三十九條??經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立完善的內(nèi)部控制制度，明確對定點醫(yī)療機構(gòu)申報費用的審核、結(jié)算、撥付、稽核和清算等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫(yī)保費用支出集體決策制度。
第四十條??經(jīng)辦機構(gòu)向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標準。定點醫(yī)療機構(gòu)自主選擇與醫(yī)保對接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運行和維護供應(yīng)商。經(jīng)辦機構(gòu)不得以任何名義收取任何費用及指定供應(yīng)商。
第四十一條??經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。
第四十二條??經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當依法依規(guī)支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用醫(yī)療保障基金不予支付。
第五章 ?定點醫(yī)療機構(gòu)的動態(tài)管理
第四十三條??定點醫(yī)療機構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構(gòu)規(guī)模、機構(gòu)性質(zhì)、等級和類別等重大信息變更時，應(yīng)自有關(guān)部門批準之日起30個工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出變更申請，其他一般信息變更應(yīng)及時書面告知。社會統(tǒng)一信用代碼發(fā)生變化的，按新增定點醫(yī)療機構(gòu)辦理。未申請變更或經(jīng)審核不符合變更規(guī)定的，不得納入醫(yī)療保障基金支付。
定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，不受理其變更申請：
1.因違規(guī)違約處于中止協(xié)議處理期間的；
2.涉嫌違規(guī)違約處于調(diào)查處理期間的；
3.定點醫(yī)療機構(gòu)的注冊登記發(fā)生注銷、撤銷的；
4.法律法規(guī)和政策規(guī)定不予變更的；
5.借信息變更轉(zhuǎn)移、倒賣定點醫(yī)療機構(gòu)資格的。
經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)的變更內(nèi)容進行資料審核確認，辦理信息變更備案。必要時可先暫停醫(yī)療保障服務(wù)并組織現(xiàn)場考察，根據(jù)審核、考察結(jié)果作出是否予以變更或重新評估的決定。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門可在本辦法基礎(chǔ)上制定具體變更實施細則。
第四十四條??續(xù)簽應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個月向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請或由經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達成一致的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動終止。嚴禁違規(guī)撥付協(xié)議期滿后參保人員在該醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用的醫(yī)保支付部分。
對于績效考核結(jié)果好的定點醫(yī)療機構(gòu)，可以采取固定醫(yī)保協(xié)議和年度醫(yī)保協(xié)議相結(jié)合的方式，固定醫(yī)保協(xié)議相對不變，年度醫(yī)保協(xié)議每年根據(jù)具體情況調(diào)整，簡化簽約手續(xù)。
第四十五條??醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。
定點醫(yī)療機構(gòu)可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時間原則上不得超過180日，定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動終止。定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議：
（一）經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行審核、稽核、績效考核時，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)保基金安全和參保人權(quán)益可能造成重大風險的；
（二）經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定和績效考核結(jié)果決定應(yīng)當中止協(xié)議的；
（三）未按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的；
（四）被醫(yī)療保障行政部門和其他相關(guān)部門責令整改，處于整改期內(nèi)的；
（五）醫(yī)療保障行政部門在行政執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)問題，需要中止協(xié)議的；
（六）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當中止的情形。
第四十六條??醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)有以下情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)名單：
（一）醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的;
（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
（三）經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實有欺詐騙保行為的；
（四）為非定點醫(yī)療機構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保費用結(jié)算的；
（五）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；
（六）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；
（七）定點醫(yī)療機構(gòu)停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)報告的；
（八）醫(yī)療保障行政部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；
（九）被吊銷、注銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的；
（十）法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；
（十一）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十二）定點醫(yī)療機構(gòu)主動提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)辦機構(gòu)同意的;
（十三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當解除醫(yī)保協(xié)議的；
（十四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當解除的其他情形。
第四十七條??定點醫(yī)療機構(gòu)存在以下情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)提請同級醫(yī)療保障行政部門按照《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及醫(yī)療保障行政部門相關(guān)規(guī)定進行相應(yīng)處理：
1.有《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》三十八條、三十九條、四十條中情形之一的；
2.涉嫌或構(gòu)成騙取醫(yī)療保障基金支出的；
3.違反基本醫(yī)療保障法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定的。
第四十八條??定點醫(yī)療機構(gòu)請求中止、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，應(yīng)提前3個月向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。公立醫(yī)療機構(gòu)不得主動提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
定點醫(yī)療機構(gòu)所在地的設(shè)區(qū)市級及以上統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該醫(yī)療機構(gòu)在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時中止或解除。
第四十九條??定點醫(yī)療機構(gòu)的部分人員或科室（部門）有違反醫(yī)保協(xié)議或醫(yī)療保障法規(guī)政策的，可對該人員或科室（部門）中止或終止醫(yī)保結(jié)算。
第五十條??醫(yī)療機構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。
第六章 ?定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督
第五十一條??醫(yī)療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等進行監(jiān)督，對經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導和監(jiān)督。
醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、醫(yī)療服務(wù)行為、購買涉及醫(yī)療保障基金使用的第三方服務(wù)等進行監(jiān)督。
第五十二條??醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點醫(yī)療機構(gòu)進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道,及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。
第五十三條??經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)違約行為，應(yīng)當及時按照協(xié)議處理。經(jīng)辦機構(gòu)作出中止或終止相關(guān)責任人員、科室（部門）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、與定點醫(yī)療機構(gòu)中止或解除醫(yī)保協(xié)議等處理時，要及時報告同級醫(yī)療保障行政部門和上級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，并暫停其統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保刷卡結(jié)算業(yè)務(wù)。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當及時責令經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議處理，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時按照醫(yī)保協(xié)議處理。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)存在問題的應(yīng)當及時糾正，情節(jié)嚴重的給予相關(guān)人員紀律處分或行政處分。涉嫌違法犯罪的移交司法處理。
醫(yī)療保障行政部門依法查處違法違規(guī)行為時，認為經(jīng)辦機構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實不清的，可組織補充調(diào)查或要求經(jīng)辦機構(gòu)補充材料。
第七章 ?附 ?則
第五十四條??職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、居民大病保險等醫(yī)療保障定點管理工作按照本辦法執(zhí)行。
第五十五條??本辦法中的經(jīng)辦機構(gòu)是具有法定授權(quán)，實施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。
定點醫(yī)療機構(gòu)是指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議,為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。
醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為以及明確雙方權(quán)利、義務(wù)及責任等內(nèi)容的協(xié)議。
第五十六條??醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)在此基礎(chǔ)上，可根據(jù)實際情況分別細化制定本地區(qū)的醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程。醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容應(yīng)與法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，醫(yī)療保障行政部門調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時，應(yīng)征求相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)意見。
第五十七條??本辦法中，有國家的新政策、新規(guī)定出臺的，以國家的新政策、新規(guī)定為準。
第五十八條??本辦法由江西省醫(yī)療保障局負責解釋，自2022年1月1日起施行，有效期一年。