蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕66號
各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局：
??? 實施醫(yī)療保障基金總額管理是提升醫(yī)療保障基金使用效率，保障參保人員基本醫(yī)療需求，減輕參保人員個人負擔(dān)，維護定點醫(yī)療機構(gòu)合法權(quán)益，確?；踞t(yī)保制度和基金安全可持續(xù)運行的重要舉措。按照《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5 號）、《中共江蘇省委 江蘇省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（蘇發(fā)〔2021〕5 號）部署要求，結(jié)合省情實際，現(xiàn)就規(guī)范全省醫(yī)療保障基金總額管理提出如下實施意見。
一、總體要求
（一）目標(biāo)任務(wù)
——建立健全科學(xué)合理、公開透明的總額預(yù)算編制工作機制。明確統(tǒng)一的編制規(guī)則和程序，實施醫(yī)療機構(gòu)集中協(xié)商談判，提升總額預(yù)算編制的科學(xué)性、規(guī)范性和公開透明度。
——建立健全精細規(guī)范的全流程總額管理機制。健全完善執(zhí)行監(jiān)督、績效評價、清算清賬等全流程管理制度體系，及時撥付醫(yī)?；穑?guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好保障人民群眾醫(yī)療保障權(quán)益。
——建立健全管用高效的績效評價和激勵約束機制。完善基金使用績效綜合評價體系，嚴(yán)格實施“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”，提升醫(yī)療機構(gòu)積極性主動性，持續(xù)提升基金使用效率。
——建立健全總額管理與醫(yī)保制度改革協(xié)同機制。銜接配套醫(yī)保支付方式、藥品耗材招采、醫(yī)療服務(wù)價格等重大改革，更好發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，形成改革整體效應(yīng)。
（二）基本原則
——堅持保障基本，穩(wěn)健運行。以人民為中心，保障參保人員基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)，推進醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展。
——堅持科學(xué)合理，公平公正。以客觀數(shù)據(jù)為支撐，實現(xiàn)管理規(guī)則程序公開透明，減少和規(guī)范自由裁量權(quán)。
——堅持全程管理，激勵約束。落實精細管理要求，運用綜合手段，促進醫(yī)療機構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高基金使用效率。
——堅持系統(tǒng)集成，協(xié)同高效。抓好各項改革的協(xié)調(diào)配套、整體推進，增強醫(yī)保制度改革系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
二、總額預(yù)算編制
（三）規(guī)范編制區(qū)域總額預(yù)算
1. 建立健全編制工作體系。各設(shè)區(qū)市會同所轄縣（市、區(qū)）成立設(shè)區(qū)市總額預(yù)算工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立集體研究、公開決策機制，研究確定統(tǒng)一的編制規(guī)則和程序，向社會公開。各設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會同所轄縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)成立專項工作小組，按工作領(lǐng)導(dǎo)小組要求制定年度總額預(yù)算編制工作方案，抓好各項工作推進落實。市本級和縣（市、區(qū)）分別成立各區(qū)域工作小組，做好本區(qū)域總額預(yù)算編制工作。
2. 科學(xué)確定設(shè)區(qū)市總額預(yù)算。專項工作小組根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，綜合考慮經(jīng)濟增長、人口分布和流動、醫(yī)保制度改革、疾病譜變化、持續(xù)發(fā)展等因素，根據(jù)歷年（近三年，下同）參保人員總量、定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)總量、醫(yī)保結(jié)算費用、醫(yī)療服務(wù)價格水平等數(shù)據(jù)，統(tǒng)籌安排各類支出需要，通過科學(xué)測算，制定設(shè)區(qū)市總額預(yù)算方案。方案報經(jīng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組審定后，確定形成設(shè)區(qū)市總額預(yù)算。
3. 規(guī)范編制縣（市、區(qū)）總額預(yù)算。各區(qū)域工作小組嚴(yán)格按照領(lǐng)導(dǎo)小組確定的統(tǒng)一規(guī)則和程序，以“二上二下”的方式開展縣（市、區(qū)）總額預(yù)算編制工作。先由區(qū)域工作小組編制本區(qū)域總額預(yù)算計劃，上報設(shè)區(qū)市專項工作小組；專項工作小組集體審核、分析、匯總后，提出總額預(yù)算修改意見；各區(qū)域工作小組按修改意見重新調(diào)整本區(qū)域總額預(yù)算，再次上報；經(jīng)專項工作小組審核并報工作領(lǐng)導(dǎo)小組審定后，下達各縣（市、區(qū)）總額預(yù)算。條件成熟的地區(qū)，由設(shè)區(qū)市本級統(tǒng)一編制所轄區(qū)總額預(yù)算。
4. 嚴(yán)格屬地管理責(zé)任。各區(qū)域總額預(yù)算不得涉及區(qū)域外定點醫(yī)療機構(gòu)。市域范圍內(nèi)參保人員跨縣（市、區(qū)）就醫(yī)產(chǎn)生的費用，由專項工作小組在編制總額預(yù)算時統(tǒng)一安排并預(yù)留。產(chǎn)生的相關(guān)費用由就診定點醫(yī)療機構(gòu)所在區(qū)域醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機構(gòu)年終組織統(tǒng)一清算。
（四）科學(xué)合理、公開透明編制定點醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算
1. 明確定點醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算編制總體要求。以區(qū)域總額預(yù)算為控制目標(biāo)，以醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買為導(dǎo)向，一體推進醫(yī)保支付方式、藥品耗材招采使用等重大改革，與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果等掛鉤，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)支撐保障作用，提升定點醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算編制科學(xué)性。建立醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商、醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制，促進定點醫(yī)療機構(gòu)共同參與、公平競爭。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保應(yīng)分別編制定點醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算，并區(qū)分門診和住院等費用，采用相同的編制和管理辦法。
2. 科學(xué)精算定點醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算。全面梳理各定點醫(yī)療機構(gòu)歷年門診和住院服務(wù)量、費用結(jié)構(gòu)和增幅、同期同級醫(yī)療機構(gòu)平均醫(yī)療費用水平、協(xié)議履行情況、醫(yī)?；鹗褂每冃гu價綜合結(jié)果、參保人員滿意度評價等大數(shù)據(jù)，綜合定點醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源、服務(wù)提供能力、臨床研究能力等，適當(dāng)向基層醫(yī)療機構(gòu)和傳染、婦幼兒童、中醫(yī)及精神防治等專科醫(yī)療機構(gòu)傾斜，運用統(tǒng)一的精算編制辦法，形成區(qū)域內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額預(yù)算精算結(jié)果。
3. 專項編制定點醫(yī)療機構(gòu)藥品、耗材預(yù)算。在編制區(qū)域內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算時，應(yīng)根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)歷年藥品耗材費用數(shù)據(jù)、發(fā)展變化趨勢和國家相關(guān)規(guī)定，結(jié)合國家、省藥品耗材帶量采購和省陽光采購相關(guān)要求，編制各定點醫(yī)療機構(gòu)藥品、耗材專項預(yù)算。
4. 建立定點醫(yī)療機構(gòu)參與預(yù)算編制工作機制。將區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)按照不同等級、類型進行分組，成立以定點醫(yī)療機構(gòu)為主體的協(xié)商談判小組，共同參與做好定點醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算編制工作。協(xié)商談判小組根據(jù)年度區(qū)域總額預(yù)算和定點醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算精算結(jié)果，圍繞分配額度、調(diào)整額度、預(yù)計醫(yī)療服務(wù)量、預(yù)計醫(yī)療服務(wù)能力變化等，組織開展集體協(xié)商，形成各定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額預(yù)算調(diào)整意見。工作小組與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判小組圍繞調(diào)整意見開展協(xié)商談判，磋商一致并報工作領(lǐng)導(dǎo)小組審定后，確定年度各定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額預(yù)算和藥品、耗材專項預(yù)算方案。
5. 嚴(yán)格履行報批程序?？傤~預(yù)算方案和藥品、耗材專項預(yù)算方案按各設(shè)區(qū)市規(guī)定程序報批后，及時下達定點醫(yī)療機構(gòu)，并主動向社會公開。預(yù)算編制工作原則上每年4月底前完成。在當(dāng)年總額預(yù)算未下達前，可按照上年總額預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)預(yù)付定點醫(yī)療機構(gòu)部分醫(yī)保資金。
（五）協(xié)同推進醫(yī)療保障制度改革
1. 一體推進總額管理和醫(yī)保支付方式改革。積極推進區(qū)域點數(shù)法、按病種分值付費和總額管理相結(jié)合，把需要按點數(shù)或分值付費的項目、病種、床日等付費單元統(tǒng)一納入?yún)^(qū)域總額預(yù)算范圍測算，不再細化明確改革涉及定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)費用的年度總額預(yù)算，并做好與藥品、耗材專項預(yù)算的銜接。對符合條件的緊密型縣域醫(yī)共體，可實行單一總額預(yù)算和總額管理。
2. 協(xié)同推進藥品耗材陽光招采改革。醫(yī)療機構(gòu)通過省陽光招采平臺采購藥品耗材議價節(jié)約的醫(yī)保資金，按照議價前的金額全額作為次年度預(yù)算編制基數(shù)。公立醫(yī)療機構(gòu)線下采購藥品耗材需醫(yī)?；鹬Ц恫糠郑ǚ弦蟮膽?yīng)急采購除外）不作為次年度預(yù)算編制基數(shù)。實施集中帶量采購的藥品耗材，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)申報的約定采購量，次年起按照實際采購費用、集采價格和結(jié)余留用政策調(diào)整總額預(yù)算，節(jié)約的部分資金調(diào)整在醫(yī)療服務(wù)部分，按照“兩個允許”要求將改革紅利傳導(dǎo)到一線醫(yī)務(wù)人員。
3. 落實國談藥“雙通道”管理改革要求。對施行國談藥“雙通道”單獨支付的藥品，不納入定點醫(yī)療機構(gòu)總額范圍，直接單列預(yù)算。綜合考慮國談藥“雙通道”藥品增減、結(jié)構(gòu)調(diào)整、支付標(biāo)準(zhǔn)變化及實際用藥量等因素，合理調(diào)整定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額預(yù)算。
三、總額預(yù)算執(zhí)行
（六）提升協(xié)議管理運行質(zhì)效。將區(qū)域總額預(yù)算、定點醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算執(zhí)行納入定點服務(wù)協(xié)議，明確定點醫(yī)療機構(gòu)推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、年度醫(yī)?；饞熨~、突擊控費等負面清單和處理辦法。指導(dǎo)督促醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)總額控制管理要求，健全內(nèi)部管理機制，加強對醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費用控制的考核評價，科學(xué)規(guī)范管理使用醫(yī)?；?。預(yù)留各定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額預(yù)算或年度醫(yī)?；饘嶋H結(jié)算金額的5%作為醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金，用于年度醫(yī)?；鹗褂每冃ЬC合評價。
（七）強化日常結(jié)算稽核。實施基金預(yù)付和月度結(jié)算，每月25日前完成上月費用結(jié)算，確保定點醫(yī)療機構(gòu)平穩(wěn)運行。建立月度醫(yī)?；痤A(yù)結(jié)初審、復(fù)審兩級全覆蓋審核機制，按一定比例進行“雙隨機、一公開”抽查，構(gòu)建事前、事中、事后全流程智能監(jiān)控體系，建立先稽查審核、后支付結(jié)算工作機制。強化預(yù)算執(zhí)行管理，對預(yù)算月度執(zhí)行出現(xiàn)異常、醫(yī)療服務(wù)行為頻繁違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人公開約談、預(yù)警提示。對發(fā)生協(xié)議明確違規(guī)問題的，在月度預(yù)結(jié)費用中按協(xié)議明確的辦法予以扣減。
（八）規(guī)范總額預(yù)算調(diào)整。總額預(yù)算在一個自然年度內(nèi)原則上不得調(diào)整。遇有重大改革事項、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件、服務(wù)量變化較大等實際情況，總額預(yù)算專項工作小組可報經(jīng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組同意后，根據(jù)年度基金收入、支出執(zhí)行情況和區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算執(zhí)行情況，提出并按程序調(diào)整當(dāng)年總額預(yù)算。總額預(yù)算調(diào)整同樣履行談判協(xié)商和報批程序。
四、總額預(yù)算執(zhí)行績效綜合評價
（九）開展基金使用績效綜合評價。以滿足人民群眾醫(yī)療保障需求、提高醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效為出發(fā)點和立足點，圍繞醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保重大改革政策落地、醫(yī)保協(xié)議履行、合法合規(guī)使用醫(yī)?；?、參保人員滿意度等多個維度，制定全省統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)?；鹗褂每冃ЬC合評價指標(biāo)體系和辦法，實現(xiàn)預(yù)算管理與績效管理一體化。年度績效綜合評價由各設(shè)區(qū)市組織開展，績效綜合評價結(jié)果在設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)向社會公開。
（十）開展藥品、耗材招采使用專項評價。圍繞定點醫(yī)療機構(gòu)藥品耗材網(wǎng)上采購、預(yù)警品種采購費用、議價節(jié)約資金、集中帶量采購協(xié)議約定量完成、集中帶量采購中標(biāo)品種使用、國家談判藥品種配備使用等情況，制定全省統(tǒng)一的年度藥品耗材招采使用專項評價辦法，促進藥品、耗材招采使用改革和國家談判藥政策在醫(yī)療機構(gòu)落地。
（十一）開展醫(yī)保支付方式改革專項評價。加強對醫(yī)保支付方式改革實施過程和結(jié)果的監(jiān)督管理，制定全省統(tǒng)一的醫(yī)保支付方式改革專項評價辦法，避免醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)選擇輕病人住院、推諉重病人、升級診斷和服務(wù)不足等違規(guī)情況，推動醫(yī)保支付方式改革取得實效。
（十二）建立健全激勵約束機制。
1. 強化績效綜合評價引領(lǐng)。根據(jù)績效綜合評價結(jié)果，全額統(tǒng)籌分配各定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)留的質(zhì)量保證金，適當(dāng)拉開撥付比例，體現(xiàn)合理回報、激勵先進，具體分配辦法由各設(shè)區(qū)市制定并實施。有條件的地區(qū)可再安排一定額度的專項資金用于績效綜合評價分配。
2. 加強專項評價結(jié)果應(yīng)用。藥品耗材招采使用專項評價不合格的，取消年度藥品耗材費用醫(yī)保資金的“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”；通過省陽光平臺采購的藥品耗材費用占比未達年度目標(biāo)的，按一定比例扣減藥品耗材總額；藥品耗材集中帶量采購、網(wǎng)上議價節(jié)約資金不扣減當(dāng)年度總額。醫(yī)保支付方式改革專項評價考核優(yōu)秀的，施行區(qū)域點數(shù)法和按病種分值付費的地區(qū)可實行點數(shù)和分值激勵，其他地區(qū)可結(jié)合實際進行適當(dāng)激勵。
3. 健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機制。各設(shè)區(qū)市根據(jù)總額預(yù)算執(zhí)行情況、績效綜合評價和專項評價結(jié)果，制定“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”實施辦法，合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余資金與超支費用的留用與分擔(dān)比例。對績效綜合評價分?jǐn)?shù)較低的，適當(dāng)加大醫(yī)療機構(gòu)超總額部分的分擔(dān)比例或減少結(jié)余留用的比例。
五、總額預(yù)算年終清算
（十三）規(guī)范開展年終清算。各設(shè)區(qū)市經(jīng)辦機構(gòu)組織所轄縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)及時與定點醫(yī)療機構(gòu)開展對賬工作，統(tǒng)一開展年終清算，落實激勵約束各項要求，形成各定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)?；鹎逅惴桨?，按規(guī)定程序報批后實施，并在各設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)公開。年終清算原則上在次年3月底前完成。
（十四）嚴(yán)格規(guī)范結(jié)算清賬處理。根據(jù)年度清算方案，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章確認《?? 年度（定點醫(yī)療機構(gòu)）醫(yī)療保障資金清算確認書》（見附件）。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在雙方確認完成后的15個工作日內(nèi)將清算資金撥付給各定點醫(yī)療機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)在收到清算資金后，15個工作日內(nèi)將應(yīng)由自身承擔(dān)的醫(yī)療費用完成賬務(wù)處理，按財務(wù)規(guī)定列支，不得掛賬做往來處理，賬務(wù)處理情況報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。對不按規(guī)定完成賬務(wù)處理長期掛賬的定點醫(yī)療機構(gòu)，可按掛賬金額調(diào)減次年總額預(yù)算或加大超支分擔(dān)比例。
六、組織實施
（十五）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。要充分認識規(guī)范總額管理的重要性，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到工作全過程。要統(tǒng)一思想，健全機制，嚴(yán)格按統(tǒng)一要求推進。各級醫(yī)保部門主要負責(zé)同志是總額管理第一責(zé)任人，要及時研究制定出臺配套文件，加強工作指導(dǎo)和督查，建立跟蹤反饋機制，確保各項要求落地落實。
（十六）加強大數(shù)據(jù)應(yīng)用。在執(zhí)行全國統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)上，開展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費用明細表等質(zhì)量控制工作。強化大數(shù)據(jù)的精算支撐作用，建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)池，加強多維度數(shù)據(jù)分析，及時掌握醫(yī)療費用控制、基金使用效率等信息，不斷提升醫(yī)保總額預(yù)算管理精細化水平。
（十七）注重廉政風(fēng)險防控。堅持“公開、公平、公正”，加大社會公開力度，全程主動接受紀(jì)檢監(jiān)察等部門以及社會各方的監(jiān)督，保證過程和結(jié)果公開透明。醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構(gòu)在總額管理過程中出現(xiàn)的糾紛，按服務(wù)協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)處理。
（十八）加強宣傳引導(dǎo)。切實做好總額管理政策宣傳和解讀，及時回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。要充分調(diào)動各方參與、支持配合總額管理的積極性、主動性和創(chuàng)造性，廣泛聽取意見，凝聚社會共識，有效防范各種負面效應(yīng)，提前做好風(fēng)險評估，努力營造良好工作氛圍。
江蘇省醫(yī)療保障局
2021年11月2日