各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局，廣安經(jīng)開(kāi)區(qū)相關(guān)工作機(jī)構(gòu)，市醫(yī)保服務(wù)中心、局屬各科室，各DRG試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 《廣安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核辦法（試行）》已經(jīng)研究通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
廣安市醫(yī)療保障局
廣安市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2022年8月15日
廣安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
年度考核辦法（試行）
為進(jìn)一步加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)管理，規(guī)范我市試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，切實(shí)維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，實(shí)現(xiàn)對(duì)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)化管理，按照《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核辦法（試行）》規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本考核辦法。
第一條本考核辦法適用于市內(nèi)已納入DRG付費(fèi)改革的試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二條市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核的組織工作，各地醫(yī)保部門(mén)對(duì)屬地試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行交叉考核，實(shí)行考核結(jié)果互認(rèn)。
第三條年度考核工作堅(jiān)持公平、公正、公開(kāi)、誠(chéng)信的原則，年度考核每年進(jìn)行一次。
第四條考核時(shí)間段為上一年度1月1日至12月31日，市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年2月底前完成試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度考核工作，并將考核結(jié)果反饋給試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)年度考核結(jié)果有異議的，可在接到考核結(jié)果通知10個(gè)工作日內(nèi)向考評(píng)單位提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)，考評(píng)單位應(yīng)在接到復(fù)評(píng)申請(qǐng)10個(gè)工作日內(nèi)組織人員進(jìn)行復(fù)評(píng)，并將復(fù)評(píng)結(jié)果告知相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。逾期未提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)的，視為無(wú)異議。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年3月31日前將考核結(jié)果報(bào)市級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)審定，市級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)每年4月底前將全市DRG試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度考核結(jié)果進(jìn)行通報(bào)。
第五條考核工作嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議條款，對(duì)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年履行服務(wù)協(xié)議條款的情況進(jìn)行總結(jié)和綜合評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理、病案質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)能力、資源使用效率、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、費(fèi)用控制和患者滿(mǎn)意度等。
第六條年度考核實(shí)行評(píng)分管理，總分值為100分。其中考核得分90（含）分以上的，為優(yōu)秀；考核得分80（含）分至90分的，為優(yōu)良；考核得分70（含）分至80分的，為合格；60（含）分至70分的，為基本合格；低于60分的，為不合格。
第七條年度清算系數(shù)的設(shè)定。
（一）考核等級(jí)為優(yōu)秀的，年度清算系數(shù)確定為1.0。
（二）考核等級(jí)為優(yōu)良的，年度清算系數(shù)確定為0.98。
（三）考核等級(jí)為合格的，年度清算系數(shù)確定為0.96。
（四）考核等級(jí)為基本合格的，年度清算系數(shù)確定為0.94。
（五）考核不合格的，年度清算系數(shù)確定為0.9。
第八條市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《廣安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》年度清算系數(shù)的有關(guān)規(guī)定開(kāi)展年度清算。
第九條實(shí)行一票否決制。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生并經(jīng)查實(shí)存在以下違規(guī)違約行為之一的，確定為年度考核不合格。
1.通過(guò)偽造醫(yī)療文書(shū)、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫(yī)保基金的；
2.為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；
3.協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期內(nèi)未按時(shí)按要求整改或整改不到位的；
4.被吊銷(xiāo)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的；
5.拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展必要監(jiān)督檢查的；
6.拒不配合考核工作，采取藏匿、轉(zhuǎn)移、提供虛假材料等形式干擾、阻撓考核工作的；
7.其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違規(guī)違約行為。
第十條試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)考核工作的相關(guān)要求，主動(dòng)提供相關(guān)資料，不得藏匿、轉(zhuǎn)移和提供虛假材料，不得以任何借口干擾、阻撓考核工作的開(kāi)展。
第十一條市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，及時(shí)獲取醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員等各類(lèi)違規(guī)行為查處情況，落實(shí)到醫(yī)院管理、醫(yī)生行為管理，努力實(shí)現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。年度考核前，制定周密的考核工作方案，組建業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、政治素質(zhì)硬的專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍進(jìn)行年度考核；考核中嚴(yán)格執(zhí)行考核標(biāo)準(zhǔn)和考核細(xì)則，真實(shí)反映各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行政策情況。
第十二條各縣（市、區(qū)）、園區(qū)醫(yī)保部門(mén)嚴(yán)格按照市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求組織開(kāi)展年度考核工作，做好協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)和資料收集匯總上報(bào)等工作。
第十三條本考核辦法從2022年10月1日起施行。有效期2年。