?鄂醫(yī)保發(fā)〔2021〕52號
各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委：
??? 根據(jù)《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號）、《國家醫(yī)療保障局國家衛(wèi)生健康委關(guān)于適應(yīng)國家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保函〔2021〕182號），為確保國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱談判藥品，含同通用名仿制藥和生物類似藥）順利落地，妥善解決談判藥品供應(yīng)保障和門診、藥店待遇保障問題，更好滿足廣大參?；颊吆侠淼挠盟幮枨?，結(jié)合我省工作實際，完善談判藥品“雙通道”管理措施?，F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
一、夯實醫(yī)療機構(gòu)主體責(zé)任，及時合理配備使用談判藥品
醫(yī)療機構(gòu)是談判藥品臨床合理使用的第一責(zé)任人。各定點醫(yī)療機構(gòu)要落實合理用藥主體責(zé)任，建立院內(nèi)藥品配備與醫(yī)保藥品目錄調(diào)整聯(lián)動機制，自國家新版醫(yī)保藥品目錄正式公布后，要根據(jù)臨床用藥需求，及時統(tǒng)籌召開藥事會，“應(yīng)配盡配”。對于暫時無法納入本醫(yī)療機構(gòu)供應(yīng)目錄，但臨床確有需求的談判藥品，可納入臨時采購范圍，建立綠色通道，簡化程序、縮短周期、及時采購。對于暫時無法配備的藥品，要建立健全處方流轉(zhuǎn)機制,實施“雙通道”管理。要健全內(nèi)部管理制度，落實抗菌藥物和抗腫瘤藥物分級管理，制定不同級別抗菌藥物和抗腫瘤藥物處方流轉(zhuǎn)流程，加強臨床用藥行為監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保談判藥品合理使用。
二、扎實推進“雙通道”管理
“雙通道”是指通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機制。
各地在協(xié)議期內(nèi)談判藥品中選擇臨床價值高、患者急需、替代性不高的品種，以及使用周期較長、療程費用較高的談判藥品，納入“雙通道”管理。對在談判藥品目錄外，各統(tǒng)籌地區(qū)前期已納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保特殊藥品管理的藥品，為保持政策的延續(xù)性，可參照“雙通道”管理。納入“雙通道”和參照“雙通道”管理的藥品應(yīng)報省醫(yī)保局備案。
協(xié)議期內(nèi)談判藥品按醫(yī)保乙類管理，不再另設(shè)先行自付比例。參?；颊咦≡簳r，在定點醫(yī)療機構(gòu)使用“雙通道”藥品發(fā)生的醫(yī)療費用，按各地現(xiàn)行住院醫(yī)保政策予以報銷。參?；颊咴陂T診使用或“雙通道”定點藥店按規(guī)定購買“雙通道”藥品發(fā)生的費用，不計起付線，按統(tǒng)籌地區(qū)乙類先行自付比例支付后，由統(tǒng)籌基金按統(tǒng)籌地區(qū)三級醫(yī)療機構(gòu)職工和城鄉(xiāng)居民住院統(tǒng)籌基金支付比例支付，其中職工醫(yī)保不低于65%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不低于50%，藥品不單獨設(shè)定年度支付限額，一并計入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額累計計算。各地要做好與原醫(yī)保特殊藥品待遇銜接，確保待遇水平不降低。
各地醫(yī)保部門要明確納入“雙通道”管理醫(yī)療機構(gòu)的資質(zhì)條件。選擇談判藥品配備充足、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范的定點醫(yī)療機構(gòu)納入“雙通道”管理。要堅持“公開、公平、公正”的原則，科學(xué)確定“雙通道”定點藥店遴選標(biāo)準(zhǔn)和程序。按照便民、利民的原則，科學(xué)布局，統(tǒng)籌滿足不同區(qū)域患者需要。對納入“雙通道”管理的定點藥店，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要在定點協(xié)議的基礎(chǔ)上，增加相應(yīng)“雙通道”管理協(xié)議條款，督促定點藥店配備談判藥品。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要及時將納入“雙通道”管理的定點藥店向社會公布。2021年11月底前，每個市州至少要確定1家符合條件的“雙通道”定點藥店，并能夠提供相應(yīng)的藥品供應(yīng)保障服務(wù)?！半p通道”定點藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家談判藥品協(xié)議價格，不得擅自增加價格，對違反協(xié)議價格造成較大影響的“雙通道”定點藥店，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)取消其“雙通道”定點資格。要建立健全“雙通道”定點藥店退出機制，適度競爭、有進有出、動態(tài)調(diào)整。
三、不斷完善談判藥品落地保障措施
新版醫(yī)保藥品目錄正式印發(fā)后，省級醫(yī)保部門要盡快將目錄內(nèi)談判藥品在本省級藥品集中采購平臺上直接掛網(wǎng)。督促指導(dǎo)有用藥需求的定點醫(yī)療機構(gòu)及時與藥品企業(yè)簽訂協(xié)議，規(guī)范采購。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要根據(jù)新版目錄的品種調(diào)整情況，及時調(diào)整醫(yī)保信息系統(tǒng)，制定結(jié)算管理辦法，做好政策銜接。
醫(yī)保部門要加強協(xié)議管理，將定點醫(yī)療機構(gòu)合理配備使用談判藥品情況納入?yún)f(xié)議內(nèi)容，并與年度考核掛鉤。要科學(xué)設(shè)定醫(yī)?？傤~，對實行單獨支付的談判藥品，不納入定點醫(yī)療機構(gòu)總額范圍。
對實行DRG等支付方式改革的病種，要及時根據(jù)談判藥品實際使用情況合理調(diào)整該病種的權(quán)重。要提升精細(xì)化管理能力和水平，科學(xué)測算基金支付額度，綜合考慮新版目錄藥品增減、結(jié)構(gòu)調(diào)整、支付標(biāo)準(zhǔn)變化以及實際用藥量等因素，對醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)保總額做出合理調(diào)整，保障患者基本用藥需求。
衛(wèi)生健康部門要調(diào)整完善醫(yī)療機構(gòu)藥品使用考核機制，將合理使用的談判藥品單列，不納入醫(yī)療機構(gòu)藥占比、次均費用等影響其落地的考核指標(biāo)范圍。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床用藥行為的指導(dǎo)和管理，督促轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)合理配備、使用談判藥品，不得以醫(yī)?？傤~限制、醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。
各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，要及時配備使用談判藥品。鼓勵和支持藥品上市許可持有人、藥品批發(fā)企業(yè)向定點藥店（含零售連鎖定點藥店）配送談判藥品，保障定點藥店藥品供應(yīng)。
四、提升談判藥品經(jīng)辦服務(wù)能力
對談判藥品中的腫瘤、罕見病治療等高值藥品，要建立定醫(yī)療機構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定定點藥店等三定管理機制，規(guī)范用藥，合理施治。對其他談判藥品，要在加強管理的同時，簡化用藥審核備案程序，方便患者用藥。依托全省統(tǒng)一的信息服務(wù)平臺，推進處方流轉(zhuǎn)中心建設(shè)，連通醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店，保證電子處方順暢流轉(zhuǎn)，實現(xiàn)醫(yī)保、衛(wèi)生和藥監(jiān)部門的信息互聯(lián)互通。
各級醫(yī)保部門要督促指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)和“雙通道”定點藥店，加快信息系統(tǒng)改造升級，讓信息多跑路，患者少跑路，滿足參?；颊摺半p通道”一站式結(jié)算需求。堅持便民利民原則，鼓勵具備條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)開展預(yù)約就診、送藥上門等服務(wù)。在有效管控風(fēng)險的基礎(chǔ)上，穩(wěn)妥推進將“雙通道”談判藥品納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。
五、強化談判藥品基金監(jiān)管
各地要加強對談判藥品、“雙通道”藥品管理，按照加強管理、規(guī)范使用、保障供應(yīng)、方便群眾的原則，科學(xué)制定管理辦法，以處方流轉(zhuǎn)為核心，實現(xiàn)患者用藥行為全過程監(jiān)管。完善細(xì)化醫(yī)保用藥審核規(guī)則，引入智能監(jiān)控，嚴(yán)厲打擊“雙通道”領(lǐng)域套騙取醫(yī)保資金的行為。加強“雙通道”用藥費用和基金支出常規(guī)分析和監(jiān)測，及時調(diào)整完善監(jiān)管政策措施，確?；鸢踩?。
各地醫(yī)保部門要完善談判藥品使用情況監(jiān)測機制，加強對談判藥品配備、使用和支付等情況的統(tǒng)計監(jiān)測和評估，按要求定期向省醫(yī)保局反饋。
六、合理規(guī)范使用談判藥品
督促定點醫(yī)療機構(gòu)和“雙通道”定點藥店，落實存儲、配送、使用等環(huán)節(jié)安全責(zé)任，確保談判藥品質(zhì)量安全。對儲存等有特殊要求的藥品，要遴選具備相應(yīng)資質(zhì)和能力的機構(gòu)承擔(dān)儲存、配送任務(wù)。鼓勵探索通過購買商業(yè)保險等市場化手段，建立藥品質(zhì)量風(fēng)險防范和經(jīng)濟補償機制?！半p通道”定點藥店要嚴(yán)格遵守臨床用藥管理政策和規(guī)范，保證用藥安全。
七、強化宣傳引導(dǎo)
建立“雙通道”管理機制是一項系統(tǒng)工程，各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門要加強組織領(lǐng)導(dǎo)、周密部署、細(xì)化措施、夯實責(zé)任，嚴(yán)格按照本通知要求，提升談判藥品供應(yīng)保障水平。加強政策宣傳解讀，合理引導(dǎo)公眾預(yù)期，營造良好的輿論氛圍。要積極開展政策措施落地情況監(jiān)測，做好應(yīng)急預(yù)案，妥善處理政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題，確保平穩(wěn)推進，落地見效。
八、本通知自2021年11月20日起執(zhí)行，試行期1年。對執(zhí)行中存在的問題，各地要及時報告。
湖北省醫(yī)療保障局 ??湖北省衛(wèi)生健康委員會
2021年10月26日
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