各縣醫(yī)保局，局機(jī)關(guān)各科室，局屬各單位，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為全面推進(jìn)我市DRG付費(fèi)改革工作，我局制定了《馬鞍山市全面推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
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馬鞍山市全面推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)實(shí)施方案
為深入貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，確保馬鞍山疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)工作順利進(jìn)行，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕48號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號）、《安徽省DRG/DIP支付方式改革三年行動方案》（皖醫(yī)保秘〔2021〕123號）等文件精神和要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就全面推進(jìn)DRG付費(fèi)改革工作制定本方案。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
全面貫徹黨的十九大和十九屆六中全會精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制為目標(biāo)，充分發(fā)揮醫(yī)保支付在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、調(diào)節(jié)醫(yī)療資源配置中的杠桿作用，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，切實(shí)保障廣大參保人員醫(yī)療保障權(quán)益。
（二）工作目標(biāo)
2022年，市本級繼續(xù)完善實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，各縣全面啟動醫(yī)保支付方式改革，實(shí)行DRG模擬付費(fèi)（試運(yùn)行）；2023年，執(zhí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)?；鹬Ц斗绞剑瑢?shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)全覆蓋。
二、實(shí)施范圍
全市定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）。
? ? 三、工作內(nèi)容
? ? 根據(jù)《馬鞍山市DRG支付方式改革三年行動方案的通知》的相關(guān)工作部署要求，啟動全市全面實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組DRG支付方式工作，基本建成全市統(tǒng)一、上下聯(lián)動、內(nèi)外協(xié)同、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機(jī)制。
（一）前期準(zhǔn)備階段
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建立工作機(jī)制。市本級在總結(jié)DRG付費(fèi)工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，建立完善改革工作機(jī)制。各縣按照全市DRG支付方式改革三年行動和方案要求，結(jié)合實(shí)際，制定具體實(shí)施方案。（責(zé)任單位：各縣醫(yī)保部門；完成時(shí)限：2022年5月）
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歷史數(shù)據(jù)采集。依據(jù)市本級DRG付費(fèi)工作的歷史病案首頁數(shù)據(jù)采集和住院結(jié)算數(shù)據(jù)采集技術(shù)指標(biāo)，開展三縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史數(shù)據(jù)采集、清洗、標(biāo)準(zhǔn)化、編碼映射、病案結(jié)算數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)等準(zhǔn)備工作。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保部門及相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；完成時(shí)限：2022年7月底）
3.病種權(quán)重測算。在市本級DRG分組的基礎(chǔ)上，收集三縣2019—2021年的全體病案數(shù)據(jù)與結(jié)算數(shù)據(jù)，形成全市本地DRG分組，并在此基礎(chǔ)上依照國家技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行權(quán)重測算。根據(jù)分組結(jié)果及費(fèi)用結(jié)算信息確定DRG病種權(quán)重，形成市本級與全市病種分組及權(quán)重的對比表。（責(zé)任單位：市醫(yī)保中心、泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)公司；完成時(shí)限：2022年11月）
4.廣泛征求意見。向各醫(yī)療機(jī)構(gòu)下發(fā)病種分組，并收集反饋意見。組織本地專家團(tuán)隊(duì)，對病種分組結(jié)果進(jìn)行論證。結(jié)合醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)及本地歷史數(shù)據(jù)特點(diǎn)等，進(jìn)行本地化調(diào)整，形成馬鞍山使用的DRG分組。（責(zé)任單位：市、縣醫(yī)保部門，泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)公司；完成時(shí)限：2022年12月）
5.信息系統(tǒng)改造。完善并推廣全市醫(yī)保DRG付費(fèi)信息系統(tǒng)。各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)完成信息系統(tǒng)接口改造，實(shí)現(xiàn)結(jié)算清單數(shù)據(jù)上傳和DRG結(jié)算數(shù)據(jù)回傳。（責(zé)任單位：市、縣醫(yī)保部門；完成時(shí)限：2023年1月）
6.制定付費(fèi)政策。根據(jù)歷史數(shù)據(jù)住院患者的基金支出總額情況及模擬運(yùn)行開始后結(jié)算數(shù)據(jù)情況，確定我市各醫(yī)?；鸱峙淠M方案。根據(jù)國家、省相關(guān)要求和馬鞍山付費(fèi)改革工作實(shí)際，梳理既往政策，根據(jù)年度醫(yī)?；鹂偭浚Y(jié)合DRG分組方案，制定DRG付費(fèi)政策，確保支付改革配套政策與現(xiàn)有政策的銜接。包括總額預(yù)算、分組方案、付費(fèi)結(jié)算辦法等。（責(zé)任單位：市、縣醫(yī)保部門，泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)公司。完成時(shí)限：2023年2月）
7.完善培訓(xùn)體系。在全市范圍內(nèi)開展DRG基礎(chǔ)知識、醫(yī)保結(jié)算清單填寫及質(zhì)控、DRG經(jīng)辦規(guī)程及經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)及系統(tǒng)操作等專項(xiàng)培訓(xùn)。加強(qiáng)各主體參與人員對于技術(shù)規(guī)范、經(jīng)辦流程、配套經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)應(yīng)用等方面的了解，統(tǒng)一各參與主體認(rèn)知，提高信息互通程度，為按病種付費(fèi)改革全市擴(kuò)面順利推進(jìn)提供保障。（責(zé)任單位：市、縣醫(yī)保部門，泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)公司）
（二）模擬運(yùn)行階段
對三縣數(shù)據(jù)采取模擬運(yùn)行，模擬運(yùn)行期間，組織專家開展DRG模擬運(yùn)行評估工作，進(jìn)一步完善病種分組、付費(fèi)及監(jiān)管政策文件、技術(shù)接口、數(shù)據(jù)質(zhì)量等。（責(zé)任單位：市、縣醫(yī)保部門、泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)公司。2023年3月）
（三）實(shí)際付費(fèi)階段
啟動全市DRG的實(shí)際付費(fèi)，持續(xù)跟蹤DRG正式結(jié)算全過程，并對總額預(yù)算、權(quán)重和系數(shù)的設(shè)置、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算結(jié)果等做動態(tài)監(jiān)控分析。（責(zé)任單位：市、縣醫(yī)保局、各縣醫(yī)保部門、泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)公司。實(shí)現(xiàn)2023年決算DRG實(shí)際付費(fèi)）
（四）深化改革成果
1.隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單填報(bào)質(zhì)量的不斷提高以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對DRG付費(fèi)方式的了解不斷深入，定期組織重新測算病種分組，每年一次。在促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)，提高醫(yī)保基金使用效率。
2.根據(jù)醫(yī)?；痖L期穩(wěn)定安全運(yùn)行的原則，結(jié)合當(dāng)年實(shí)際付費(fèi)情況，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，對病種對應(yīng)分值、結(jié)算系數(shù)、考核評價(jià)指標(biāo)予以優(yōu)化，并建立管用高效的監(jiān)測體系。
3.按照國家、省的相關(guān)計(jì)劃要求，探索中醫(yī)藥按病種支付的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和方式，支持和促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。
四、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)共管。為確保醫(yī)保支付方式改革有序推進(jìn)，成立全面實(shí)施DRG支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組（名單附后），統(tǒng)籌協(xié)調(diào)DRG付費(fèi)工作，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)日常事務(wù)性工作。加強(qiáng)與財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門的溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力。
（二）加大落實(shí)力度，確保改革見效。將DRG支付方式改革進(jìn)展情況納入醫(yī)保部門年度考核范圍。充分發(fā)揮經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付方式改革落地中的重要作用。嚴(yán)格落實(shí)支付方式經(jīng)辦管理規(guī)程和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式經(jīng)辦管理規(guī)程，推進(jìn)
支付方式改革取得實(shí)效。
（三）建立工作機(jī)制，保障穩(wěn)定推進(jìn)。一是建立培訓(xùn)工作機(jī)制，組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床、醫(yī)務(wù)、病案、收費(fèi)、醫(yī)保、信息等相關(guān)人員，就DRG相關(guān)基礎(chǔ)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、提高病案質(zhì)量等開展培訓(xùn)。二是建立溝通協(xié)調(diào)工作機(jī)制。定期召開領(lǐng)導(dǎo)小組會議通報(bào)工作進(jìn)展情況。領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)研究處理推進(jìn)過程中遇到的問題，采取針對性措施。
（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，營造良好環(huán)境。在我市主流媒體加大宣傳力度，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門、人民群眾充分理解支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面的重要作用，為DRG付費(fèi)營造良好的輿論氛圍。
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附件：
馬鞍山市全面實(shí)施DRG支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單
組??長：楊世木??市醫(yī)保局局長
副組長：咸 ?彬 ?市醫(yī)保局副局長
????????夏 ?羽 ?市醫(yī)保局二級調(diào)研員
成 ?員：撒小東 ?含山縣醫(yī)保局局長
????????陳小曼 ?和縣醫(yī)保局局長
????????汪郁芳 ?當(dāng)涂縣醫(yī)保局局長
????????張愛軍 ?市醫(yī)藥服務(wù)管理科科長
????????周 ?俊 ?市醫(yī)保中心副主任
? ? ? ? 許 ?光 ?市醫(yī)保中心副主任
? ? ? ? 唐志賢 ?市醫(yī)保中心醫(yī)療管理辦公室主任
? ? ? ? 領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)保中心，許光同志兼任辦公室主任，張玉笛同志任辦公室副主任。?
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