蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕67號(hào)
各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局：
? ? ? ?為嚴(yán)厲打擊極少數(shù)人利用享受門診醫(yī)療保障待遇轉(zhuǎn)賣藥品，獲得非法利益，騙取醫(yī)?；鸬男袨?，織密扎牢制度籠子，著力構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，切實(shí)維護(hù)廣大參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益?，F(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、堅(jiān)決打擊醫(yī)保門診醫(yī)療費(fèi)用欺詐騙保行為。加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管是醫(yī)療保障部門首要的政治任務(wù)，黨中央國務(wù)院、省委省政府高度重視醫(yī)保基金安全，習(xí)近平總書記多次對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作作出批示指示。各地醫(yī)保部門一定要把思想統(tǒng)一到黨中央國務(wù)院和省委省政府的決策部署上來，認(rèn)清少數(shù)人利用享受醫(yī)療保障待遇，特別是利用門診醫(yī)療保障的機(jī)會(huì)，有病多開、無病虛開，通過非法手段倒賣獲利，騙取醫(yī)?；鸬奈：π裕y(tǒng)籌系統(tǒng)內(nèi)外力量，多措并舉，狠抓落實(shí)，促進(jìn)醫(yī)療保障制度持續(xù)健康發(fā)展。
二、加強(qiáng)門診慢性病和門診特殊病等待遇支付的管理。各地醫(yī)保部門要梳理門診慢性病、門診特殊病（簡(jiǎn)稱“門診慢特病”）等門診保障政策，合理確定參保人員門診起付線、封頂線和分擔(dān)比例并動(dòng)態(tài)調(diào)整。要嚴(yán)格按照國家藥品目錄及支付范圍規(guī)定，與門診慢特病種治療無關(guān)的藥品不得納入門診慢特病待遇支付范圍。要加強(qiáng)“雙通道”藥品的使用管理，實(shí)施對(duì)參?；颊哂盟幦鞒瘫O(jiān)管，對(duì)單獨(dú)支付藥品，嚴(yán)格執(zhí)行“三定”和實(shí)名制管理，防范和打擊通過偽造、變?cè)臁⑼扛尼t(yī)學(xué)文書，冒名虛假就醫(yī)、購藥等騙取醫(yī)?；鸬男袨椤Ｒ鶕?jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人頭、服務(wù)項(xiàng)目的變化以及基金監(jiān)管等因素，動(dòng)態(tài)調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)門診保障基金使用管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯б妗?
三、落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常結(jié)算支付審核。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要規(guī)范醫(yī)療保障日常結(jié)算支付審核，健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算支付審核負(fù)面清單制度，防范和化解運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用建立規(guī)范的初審、復(fù)審兩級(jí)審核制度，逢單必審，對(duì)上傳醫(yī)療費(fèi)用信息進(jìn)行100%全覆蓋初審，對(duì)初審?fù)ㄟ^的費(fèi)用按照不低于5%的比例隨機(jī)抽查進(jìn)行復(fù)審，根據(jù)當(dāng)?shù)匾?guī)定按比例對(duì)單筆大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行復(fù)審。完善智能監(jiān)控系統(tǒng)知識(shí)庫和規(guī)則庫，覆蓋監(jiān)控所有醫(yī)療保障基金和資金、門診和住院項(xiàng)目、參保人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，多維度分析就診頻次和費(fèi)用發(fā)生情況，做到事前、事中和事后全流程提醒，對(duì)監(jiān)控提醒開展后臺(tái)約束處理。通過智能監(jiān)控、專家審查、第三方監(jiān)督檢查等多種方式，實(shí)現(xiàn)本地異地、門診住院醫(yī)療費(fèi)用審核全覆蓋，對(duì)違規(guī)使用的醫(yī)藥費(fèi)用應(yīng)不予支付。要將醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用和個(gè)人賬戶使用情況納入重點(diǎn)監(jiān)控與績(jī)效考核范圍，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制；考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還和協(xié)議簽約等掛鉤。
四、強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽查審核責(zé)任。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依法依規(guī)開展醫(yī)保待遇稽查審核工作，強(qiáng)化稽核審查責(zé)任，做到疑點(diǎn)必查。制定年度稽核計(jì)劃，對(duì)疑似違規(guī)的就醫(yī)購藥、超范圍和標(biāo)準(zhǔn)支付、費(fèi)用結(jié)算、兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議履行等行為進(jìn)行稽核檢查，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度稽核檢查全覆蓋，原則上每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年至少開展1次專項(xiàng)稽核檢查。對(duì)參保人員門診跨機(jī)構(gòu)就診多，就診頻次高，年度門診累計(jì)支付金額高、個(gè)人賬戶使用異常等情形開展專項(xiàng)稽核，及時(shí)追回違規(guī)費(fèi)用。對(duì)待遇稽核檢查中發(fā)現(xiàn)的違約行為，及時(shí)責(zé)令改正并按協(xié)議約定處理；對(duì)涉嫌違法違規(guī)需給予行政處罰的，及時(shí)移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鸨O(jiān)管行政部門處理；并向行政部門移送日常支付審核和稽核檢查中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保線索。
五、強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金的主體責(zé)任。各地醫(yī)保部門要督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)落實(shí)自我管理主體責(zé)任，建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，開展基本醫(yī)保門診醫(yī)療費(fèi)用和待遇政策培訓(xùn)，督促醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，不得超量開藥、重復(fù)開藥，管好“醫(yī)生一支筆”，抓好“藥店一本賬”。督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金不規(guī)范行為。確保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按醫(yī)保協(xié)議要求做好自我管理，自覺履行法律公約。
六、持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。各地醫(yī)保部門要針對(duì)參保人享受醫(yī)保門診待遇時(shí)欺詐騙取醫(yī)保基金行為特點(diǎn)，采取數(shù)據(jù)篩查、病案核查等方式，聚焦年度門診費(fèi)用異常、就診異常等關(guān)鍵點(diǎn)實(shí)施有針對(duì)性的監(jiān)督檢查。嚴(yán)格依法行政，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，落實(shí)行刑銜接工作要求，及時(shí)移送欺詐騙保案件線索，及時(shí)懲處違法犯罪分子。要做好欺詐騙保案件線索向紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門移送，推進(jìn)欺詐騙保案件“一案多查、一案多處”，提高基金監(jiān)管綜合監(jiān)管水平，提升案件懲處力度和震懾力。要提高舉報(bào)欺詐騙保線索辦結(jié)率，縮短辦結(jié)時(shí)長(zhǎng)，及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金，促進(jìn)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督。及時(shí)曝光欺詐騙保典型案例，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)心、關(guān)注醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。
打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，涉及醫(yī)保政策、支付管理、基金監(jiān)督等多項(xiàng)職能，各級(jí)醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌系統(tǒng)內(nèi)工作力量，分工負(fù)責(zé)、分級(jí)實(shí)施、狠抓落實(shí)，織密扎牢基金監(jiān)管制度籠子，著力構(gòu)建“不敢違、不能違、不愿違”的長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，守護(hù)好老百姓的“救命錢”“保命錢”。
????????????????????????????? 江蘇省醫(yī)療保障局
?????????????????????????????? 2021年11月2日