第一章?總則
??? 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號(hào))、《河北省人民政府印發(fā)關(guān)于?? 建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》（冀政辦發(fā)〔2021〕6號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
??? 建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制。堅(jiān)持既盡力而為、又量力而行；堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有；堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)；堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性；堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換；堅(jiān)持因地制宜，從實(shí)際出發(fā)，積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。
??? 第三條 職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制享受待遇人群。本實(shí)施細(xì)則適用于我市城鎮(zhèn)范圍內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類用人單位在（退）職工和參加職工醫(yī)保并設(shè)立個(gè)人賬戶的靈活就業(yè)人員及退休人員。
??? 第四條?市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體負(fù)責(zé)普通門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。
第二章?主要內(nèi)容
??? 第五條 建立職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障制度。在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌所需資金由原職工醫(yī)保規(guī)定單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃轉(zhuǎn)，并參照職工醫(yī)保基金有關(guān)規(guī)定管理。
??? 第六條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌個(gè)人賬戶改革辦法。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為每人每月58元；在職轉(zhuǎn)退休，從次月起為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入比例和辦法。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，保障參保人員門診待遇。
??? 第七條?職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。
??? 參保職工在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的費(fèi)用均為統(tǒng)籌基金的支付范圍。
??? 第八條?職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金不予支付范圍：
??? （一）應(yīng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
??? （二）應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
??? （三）應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
??? （四）在境外就醫(yī)的；
??? （五）在享受住院或長期護(hù)理保險(xiǎn)醫(yī)療專護(hù)、機(jī)構(gòu)護(hù)理待遇期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；
??? （六）其他有關(guān)規(guī)定不予支付的項(xiàng)目費(fèi)用。
??? 第九條 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)
??? （一）參保職工普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)只負(fù)擔(dān)一次，為每人每年100元；統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)的最高支付限額在職職工為800元，基金支付比例為50%；退休職工為1000元，基金支付比例為60%。
??? （二）參保職工在省內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)異地就診時(shí)，實(shí)行同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)同比例待遇政策。
??? （三）參保職工跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后在門診治療、臨時(shí)在外地急癥治療，發(fā)生的門(急)診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例在省內(nèi)就醫(yī)支付比例的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。
??? 第十條?嚴(yán)格個(gè)人賬戶的使用管理
??? （一）個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
??? （二）個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
??? （三）個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工調(diào)離我市時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人。
第三章?管理與監(jiān)督
??? 第十一條?市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立統(tǒng)一規(guī)范的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程、內(nèi)部考核辦法和費(fèi)用結(jié)算辦法，強(qiáng)化基礎(chǔ)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。
??? 第十二條?職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與職工普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，貫徹落實(shí)協(xié)商談判機(jī)制，嚴(yán)格評(píng)審評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費(fèi)比例、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購藥、違規(guī)開具大處方等納入?yún)f(xié)議管理，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用。
??? 逐步將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍。選擇資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理，并且滿足對(duì)所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店，開展談判藥品“雙通道”（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道）管理，納入門診統(tǒng)籌定點(diǎn)管理，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。
??? 第十三條?職工普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)管理。參保職工在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)出具本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等參保繳費(fèi)憑證。接診醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真核對(duì)其身份，確保人證相符。
??? 第十四條?門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生的各項(xiàng)法律、法規(guī)和政策規(guī)定，在參保人就醫(yī)過程中要堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，規(guī)范門診醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)參保職工合理就醫(yī)，嚴(yán)禁開“大處方”“做套餐”式的檢查；要做到看病有登記，用藥有處方，收費(fèi)有單據(jù)，轉(zhuǎn)診有記錄。
??? 第十五條?門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核。完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核辦法，常態(tài)化監(jiān)測醫(yī)藥費(fèi)用增長快、次均費(fèi)用高、患者自費(fèi)比例高、檢查費(fèi)用占比高、目錄外項(xiàng)目使用多等異常指標(biāo)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。量化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，要求一、二、三級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物分別達(dá)到90%、80%、60%左右，將考核結(jié)果與醫(yī)保的費(fèi)用年終清算、質(zhì)量保證金的退還、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范診療行為。
??? 第十六條?職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的監(jiān)督。建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，壓實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任、市縣政府屬地責(zé)任，落實(shí)衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、審計(jì)等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。重點(diǎn)查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)冒名頂替住院、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)，虛記多記藥品、耗材、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，“術(shù)中加價(jià)”、夸大病情或療效等欺騙、誘使、強(qiáng)迫患者接受診療和消費(fèi)等違法違規(guī)行為，確保基金安全高效、合理使用。嚴(yán)肅查處超療程、超劑量用藥，使用與基本治療無關(guān)藥物和不規(guī)范使用輔助用藥等大處方行為。
第四章 附則
??? 第十七條?做好政策銜接。完善門診慢性病政策，不斷健全門診保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。因治療門診慢性病發(fā)生的就醫(yī)購藥費(fèi)用，應(yīng)首先按門診慢性病政策支付，超過限額的費(fèi)用可按門診統(tǒng)籌政策支付；治療其他疾病的費(fèi)用按門診統(tǒng)籌政策直接支付。
??? 第十八條?本實(shí)施細(xì)則自2022年1月1日起實(shí)施。