各區(qū)醫(yī)保局，各定點醫(yī)藥機構(gòu)，各有關(guān)單位：
??? 為貫徹落實《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第1號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《國家醫(yī)保局 人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕50號）、《市醫(yī)保局 市衛(wèi)生健康委 市財政局關(guān)于印發(fā)天津市醫(yī)療保障區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費管理辦法（試行）的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕75號）等文件精神，現(xiàn)就支持處方流轉(zhuǎn)有關(guān)醫(yī)保政策通知如下：
一、參保人員使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）范圍內(nèi)的藥品發(fā)生的費用，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，應當憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑。
二、定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員開具處方后，實時上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，并由提供處方調(diào)劑服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店藥師或執(zhí)業(yè)藥師按規(guī)定進行審查。
三、處方流動所發(fā)生的藥品費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與提供調(diào)劑服務(wù)的定點零售藥店據(jù)實結(jié)算，納入接診醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保付費總額管理指標核算范圍，并優(yōu)先使用接診醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保付費總額管理指標。
四、參保人員憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方在定點零售藥店購藥發(fā)生的《藥品目錄》內(nèi)藥品費用，按規(guī)定納入醫(yī)療保障基金支付范圍，起付標準、支付比例和最高支付限額，按照外配處方的定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方在定點零售藥店購買《藥品目錄》外藥品費用，以及憑非定點醫(yī)療機構(gòu)處方或自行到定點零售藥店購藥費用，按規(guī)定納入職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍。
五、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應按照醫(yī)保協(xié)議對定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店用藥行為進行審核、監(jiān)督和管理，按規(guī)定及時結(jié)算和支付醫(yī)保費用。處方流動涉及藥品費用拒付的，醫(yī)保拒付主體與費用結(jié)算主體相一致。
六、完善協(xié)議考核標準，將處方流轉(zhuǎn)考核結(jié)果與履約保證金等醫(yī)保基金支付掛鉤。
七、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應落實醫(yī)保用藥管理政策，履行處方上傳、藥品配備、使用、支付、管理方面職責，配合醫(yī)保部門做好監(jiān)督、管理，優(yōu)化市場環(huán)境。
本通知自2022年1月1日起執(zhí)行。
2021年12月18日