甘醫(yī)保發(fā)〔2021〕118號(hào)
各市州醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委：
??? 為確保國(guó)家談判藥品順利落地，拓展參保患者用藥購(gòu)藥渠道，更好滿(mǎn)足群眾用藥需求，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號(hào)）、《關(guān)于適應(yīng)國(guó)家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保函〔2021〕182號(hào)）精神，制定本實(shí)施意見(jiàn)。
一、總體要求
堅(jiān)持以人民為中心的理念，建立健全國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”用藥保障機(jī)制，即通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿(mǎn)足談判藥品供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付。在確?；鸢踩那疤嵯?，進(jìn)一步提升談判藥品供應(yīng)保障水平，切實(shí)提高談判藥品可及性，不斷增強(qiáng)群眾的獲得感、幸福感、安全感。
二、分類(lèi)管理
協(xié)議期內(nèi)的談判藥品實(shí)施“雙通道”管理和常規(guī)目錄乙類(lèi)管理。分類(lèi)管理的藥品范圍由省級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)通過(guò)規(guī)范程序確定，并向社會(huì)公布，全省統(tǒng)一執(zhí)行。
（一）“雙通道”管理藥品
將臨床價(jià)值高、患者急需、替代性不高、使用周期較長(zhǎng)、療程費(fèi)用較高的談判藥品納入“雙通道”管理。確定“雙通道”管理的談判藥品，應(yīng)綜合考慮以下因素：
1.臨床價(jià)值高的藥品（綜合考慮顯效率、治愈率、總生存期等指標(biāo)）；
2.腫瘤、血液病、罕見(jiàn)病用藥及創(chuàng)新藥等療程費(fèi)用高的藥品；
3.替代性不高的藥品；
4.使用周期長(zhǎng)且適合門(mén)診使用的藥品；
5.其他需重點(diǎn)保障的藥品。
（二）常規(guī)乙類(lèi)管理藥品
未納入“雙通道”管理的談判藥品按照常規(guī)目錄乙類(lèi)藥品管理。
（三）仿制藥品
與談判藥品同通用名的仿制藥品，實(shí)行同談判藥品的分類(lèi)管理及對(duì)應(yīng)的支付政策。各地要將談判藥品仿制藥及時(shí)納入醫(yī)保支付，其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際采購(gòu)價(jià)格執(zhí)行。
三、支付政策
談判藥品執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格政策。參?；颊呤褂冒闯Ｒ?guī)乙類(lèi)管理的談判藥品，按各地現(xiàn)行待遇政策和經(jīng)辦服務(wù)管理規(guī)定執(zhí)行。使用“雙通道”管理的談判藥品，按以下單獨(dú)支付政策執(zhí)行：
（一）住院支付政策。參?；颊咦≡菏褂谩半p通道”管理談判藥品，其費(fèi)用與當(dāng)次住院其他醫(yī)療費(fèi)用一并按現(xiàn)行待遇政策結(jié)算。
（二）門(mén)診支付政策。參保患者普通門(mén)診和慢特病門(mén)診使用“雙通道”管理談判藥品，納入統(tǒng)籌基金單獨(dú)支付。具體支付比例及是否設(shè)定年度最高支付限額由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力、住院待遇水平確定，原則上城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例不低于70%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例不低于60%。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店施行統(tǒng)一的支付政策。
四、供應(yīng)保障
（一）及時(shí)做好談判藥品掛網(wǎng)采購(gòu)。新版醫(yī)保藥品目錄正式公布后，目錄內(nèi)談判藥品同步在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)直接掛網(wǎng)。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要督促指導(dǎo)有用藥需求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)與藥品企業(yè)簽訂協(xié)議，規(guī)范采購(gòu)。
（二）強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是談判藥品臨床合理使用的第一責(zé)任人。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)保藥品目錄調(diào)整與院內(nèi)藥品配備聯(lián)動(dòng)機(jī)制，每年新版國(guó)家《藥品目錄》正式公布后，根據(jù)醫(yī)院臨床用藥需求，及時(shí)統(tǒng)籌召開(kāi)藥事會(huì)，將談判藥品納入本醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)目錄，確?！皯?yīng)配盡配、應(yīng)采盡采”。對(duì)于暫時(shí)無(wú)法納入本醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)目錄，但臨床確有需求的談判藥品，可納入臨時(shí)采購(gòu)范圍，建立綠色通道，簡(jiǎn)化程序、縮短周期、及時(shí)采購(gòu)。參保患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間使用談判藥品，應(yīng)優(yōu)先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障供應(yīng)。
（三）發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店補(bǔ)充作用。發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店分布廣泛、市場(chǎng)化程度高、服務(wù)靈活的優(yōu)勢(shì)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互為補(bǔ)充，形成供應(yīng)保障合力。各地醫(yī)保部門(mén)要堅(jiān)持“公平、公開(kāi)、公正”的原則，制定遴選標(biāo)準(zhǔn)和程序，將資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理，且滿(mǎn)足對(duì)所售藥品已實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的零售藥店，作為提供“雙通道”談判藥品診療服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店?！半p通道”談判藥品定點(diǎn)零售藥店必須配備納入“雙通道”管理的談判藥品，確保納入“雙通道”管理談判藥品的供應(yīng)，嚴(yán)格執(zhí)行談判藥品價(jià)格規(guī)定，不得以超過(guò)國(guó)家談判約定的支付標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)格銷(xiāo)售。每個(gè)地級(jí)市至少確定1家能夠提供“雙通道”談判藥品供應(yīng)保障服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店，及時(shí)向社會(huì)公示。要加強(qiáng)對(duì)“雙通道”定點(diǎn)零售藥店履行協(xié)議的監(jiān)督，建立健全“雙通道”定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入退出機(jī)制，適度競(jìng)爭(zhēng)、有進(jìn)有出、動(dòng)態(tài)調(diào)整。
（四）明確規(guī)范使用責(zé)任?！半p通道”談判藥品定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要建立藥品質(zhì)量安全全程監(jiān)管和追溯機(jī)制，落實(shí)儲(chǔ)存、配送、使用等環(huán)節(jié)的安全責(zé)任，嚴(yán)格遵守臨床用藥管理政策和規(guī)范，確保臨床用藥安全。對(duì)存儲(chǔ)等有特殊要求的藥品，要遴選具備相應(yīng)資質(zhì)和能力的機(jī)構(gòu)，承擔(dān)儲(chǔ)存、配送任務(wù)。
五、經(jīng)辦服務(wù)
（一）夯實(shí)“三定”管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全“雙通道”管理藥品經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程，細(xì)化醫(yī)保用藥審核規(guī)則。對(duì)納入“雙通道”管理的談判藥品，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、定責(zé)任醫(yī)師“三定”管理的基礎(chǔ)上，實(shí)行患者就醫(yī)取藥實(shí)名制管理。各地遴選確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、定責(zé)任醫(yī)師名單報(bào)省醫(yī)保局備案，“三定”名單在全省范圍內(nèi)共享互認(rèn)。
（二）完善協(xié)議管理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理配備使用談判藥品情況納入?yún)f(xié)議內(nèi)容，并與年度考核掛鉤。
（三）及時(shí)支付結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)“雙通道”談判藥品的特點(diǎn)，實(shí)行便利有效的結(jié)算方式。參?；颊咴凇半p通道”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)藥時(shí)，僅支付按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，推進(jìn)“雙通道”管理藥品“一站式”結(jié)算。綜合考慮新版目錄藥品增減、結(jié)構(gòu)調(diào)整、支付標(biāo)準(zhǔn)變化以及實(shí)際用藥量等因素，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)?？傤~做出合理調(diào)整；對(duì)實(shí)行DRG等支付方式改革的病種，要及時(shí)根據(jù)談判藥品實(shí)際使用情況合理調(diào)整該病種的權(quán)重。
（四）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)評(píng)估。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判藥品配備、使用和支付等情況的統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)和評(píng)估，對(duì)不按規(guī)定采購(gòu)使用，有意推諉有臨床需要的住院患者門(mén)診購(gòu)買(mǎi)談判藥品的，給予約談、通報(bào)批評(píng)或社會(huì)公開(kāi)曝光等處理。
（五）加快建立全省統(tǒng)一的處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)。依托國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，積極建設(shè)全省統(tǒng)一的電子處方流轉(zhuǎn)中心。各地醫(yī)保部門(mén)要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”定點(diǎn)零售藥店做好信息系統(tǒng)對(duì)接，逐步實(shí)現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)外購(gòu)藥品“一站式”結(jié)算。在有效管控風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，穩(wěn)妥推進(jìn)將“雙通道”談判藥品納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。
六、基金監(jiān)管
各地要及時(shí)調(diào)整完善監(jiān)管措施，建立長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，落實(shí)“三定”、可追溯、實(shí)名制管理等要求，實(shí)現(xiàn)患者實(shí)名管理、待遇準(zhǔn)入、復(fù)查評(píng)估、支付管理以及對(duì)責(zé)任醫(yī)師、處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管。加大對(duì)“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，嚴(yán)厲打擊“雙通道”領(lǐng)域套取醫(yī)保資金的行為，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員虛假提供享受“雙通道”談判藥品待遇和參保人員轉(zhuǎn)賣(mài)“雙通道”談判藥品獲取非法利益的行為，嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》作出處罰，確?；鸢踩?。
七、工作要求
（一）談判藥品落地工作關(guān)系參?；颊咔猩砝妫h中央、國(guó)務(wù)院高度重視，社會(huì)各界廣泛關(guān)注，各級(jí)醫(yī)保、衛(wèi)健部門(mén)要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，周密部署、細(xì)化措施、夯實(shí)責(zé)任、制定方案。
（二）完善談判藥品落地保障政策。衛(wèi)生健康部門(mén)要調(diào)整完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用考核機(jī)制，將合理使用的談判藥品單列，不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比、次均費(fèi)用等影響其落地的考核指標(biāo)范圍。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥行為的指導(dǎo)和管理，督促轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備、使用談判藥品，不得以醫(yī)?？傤~限制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。
（三）加強(qiáng)政策解讀，合理引導(dǎo)預(yù)期，營(yíng)造良好輿論氛圍。統(tǒng)籌做好“雙通道”管理機(jī)制與門(mén)診統(tǒng)籌、支付方式改革、帶量采購(gòu)、異地就醫(yī)等政策的銜接。
（四）各地要及時(shí)出臺(tái)談判藥品“雙通道”管理實(shí)施細(xì)則，妥善處理政策執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，確保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制平穩(wěn)推進(jìn)，落地落實(shí)。
此前規(guī)定與本意見(jiàn)規(guī)定不一致的，按本意見(jiàn)規(guī)定執(zhí)行。
甘肅省醫(yī)療保障局???甘肅省衛(wèi)生健康委員會(huì)
2021年12月20日