各市醫(yī)療保障局：
??? 為提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能，保障執(zhí)法公平、公正、公開，維護醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行，現(xiàn)將《醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查“雙隨機、一公開”機制》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
??? 附件：醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查“雙隨機、一公開”機制
廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局
2020年9月29日
??? 附件
醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查“雙隨機、一公開”機制
第一章 總 則
??? 第一條為規(guī)范醫(yī)保基金“雙隨機、一公開”監(jiān)管，提升監(jiān)管效能，保障執(zhí)法公平、公正、公開，按照國務院、國家醫(yī)療保障局和自治區(qū)人民政府有關文件規(guī)定，制定本機制。
??? 第二條全區(qū)各級醫(yī)保部門采用“雙隨機、一公開”方式實施醫(yī)?；鸨O(jiān)管，應當遵守本機制。
??? 第三條本機制所稱“雙隨機、一公開”，是指醫(yī)保部門在監(jiān)管過程中隨機抽取檢查對象，隨機選派執(zhí)法檢查人員，查處結果及時向社會公開的監(jiān)管機制。
??? 第四條 “雙隨機、一公開”監(jiān)管應當遵循全面覆蓋、依法實施、綜合檢查、規(guī)范透明的原則。
??? 全面覆蓋是指除特殊情形外，醫(yī)保部門所有行政檢查應當通過雙隨機抽查方式進行。
??? 依法實施是指所有的隨機抽查事項應當于法有據，嚴格按照法律、法規(guī)、規(guī)章制度組織實施。
??? 綜合檢查是指醫(yī)保部門統(tǒng)籌安排本部門的檢查事項，并制定實施計劃或實施方案，組成綜合執(zhí)法檢查組，對檢查事項實施綜合檢查。
??? 規(guī)范透明是指依法依規(guī)落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管責任，形成科學規(guī)范、公平公正、公開透明的工作機制。除法律法規(guī)明確規(guī)定外，抽查事項、抽查計劃、抽查結果應當及時、準確、規(guī)范向社會公開。
??? 第五條自治區(qū)醫(yī)療保障局負責組織、指導、督查、考核全區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理部門“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作；市以上醫(yī)保行政部門負責“雙隨機、一公開”統(tǒng)一監(jiān)管工作平臺的建設、運行和維護，實現(xiàn)信息互聯(lián)共享；負責制定隨機抽查事項檢查工作實施細則。
??? 第六條市級以上醫(yī)保部門應當建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法檢查人員名錄庫、檢查對象名錄庫及協(xié)助執(zhí)法人員名錄庫，并進行動態(tài)管理。
??? 執(zhí)法檢查人員名錄庫應當包括醫(yī)保部門所有行政執(zhí)法類公務員、具有行政執(zhí)法資格的工作人員，并按照執(zhí)法資質、業(yè)務專長進行分類標注。
??? 檢查對象名錄庫應包括醫(yī)保定點醫(yī)療機構、定點藥店和經辦機構等對象。
??? 協(xié)助執(zhí)法人員名錄庫，人員范圍可涵蓋醫(yī)師、藥師、醫(yī)保專家、信息技術人員、律師、會計師、審計人員、新聞媒體人員等。
第二章 抽查流程
??? 第七條市級醫(yī)保部門應當按照上級醫(yī)保部門工作要求和本級工作計劃統(tǒng)籌制定年度抽查工作計劃，明確抽查對象范圍、檢查主體、抽查比例和檢查日期，并報上一級醫(yī)保部門備案。
??? 自治區(qū)醫(yī)保局根據實際情況合理安排省級統(tǒng)一抽查工作，制定不同地區(qū)、不同對象的抽查比重，統(tǒng)籌制定自治區(qū)級年度抽查工作計劃。
??? 年度抽查工作計劃以自然年為單位制定，可以根據工作實際進行調整。年度抽查工作計劃應當于當年4月底前制定完成，并向社會公示。
??? 第八條抽查分為不定向抽查和定向抽查。
??? 不定向抽查是指醫(yī)保部門按照抽查比例和區(qū)域均衡隨機抽取確定檢查對象名單，按對應抽查事項進行檢查。
??? 定向抽查是指醫(yī)保部門按照檢查對象、機構類型、地理區(qū)域等特定條件隨機抽取確定檢查對象名單，按對應抽查事項進行檢查。
??? 第九條市級以上醫(yī)保部門應當按照法律法規(guī)規(guī)定和監(jiān)管領域、執(zhí)法隊伍實際情況，針對不同檢查對象采取差異化監(jiān)管，合理確定、動態(tài)調整抽查比例和檢查對象被抽查概率。
??? 對風險較高、投訴舉報多、違規(guī)違約多或者有嚴重違法失信記錄的檢查對象，應當實施重點抽查。
??? 第十條自治區(qū)醫(yī)保局按照自治區(qū)級年度抽查工作計劃從全區(qū)檢查對象名錄庫中隨機抽取檢查對象；市級醫(yī)保部門按照本級年度抽查工作計劃從轄區(qū)檢查對象名錄庫中隨機抽取檢查對象。
??? 第十一條市級以上醫(yī)保部門應當按照管轄所屬對抽取的檢查對象進行本轄區(qū)執(zhí)法檢查人員隨機匹配，并綜合考慮所轄區(qū)域地理環(huán)境、人員配備、業(yè)務專長、保障水平等客觀因素選擇抽取方式。
??? 執(zhí)法檢查人員不能滿足本區(qū)域內隨機抽查基本條件的，可以采取直接委派方式。
??? 上級醫(yī)保部門可以委托下級醫(yī)保部門進行檢查，被委托部門按照前款規(guī)定抽取執(zhí)法人員。
??? 第十二條醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法檢查人員名單和檢查對象匹配名單應當通過“雙隨機、一公開”統(tǒng)一監(jiān)管工作平臺隨機抽取產生。抽取過程應當公開、公正。
第三章檢查實施
??? 第十三條醫(yī)保部門可以依法采取現(xiàn)場檢查、網絡檢查、委托專業(yè)機構輔助檢查等方式實施抽查檢查。
??? 第十四條醫(yī)保部門采取現(xiàn)場方式檢查的，應當依照相關法律法規(guī)規(guī)章和工作程序規(guī)定進行。檢查人員不得少于兩人，應當出示執(zhí)法證件。檢查結束后，應當及時如實填寫現(xiàn)場檢查記錄表。
??? 檢查記錄表應當由被檢查對象法定代表人、負責人，或者經法定代表人、負責人授權的相關責任人員簽字或蓋章確認。無法取得簽字或者蓋章的，檢查人員應當注明原因，必要時可邀請相關人員簽字見證。
??? 第十五條醫(yī)保部門采取網絡監(jiān)測方式檢查的，可以依法使用網絡監(jiān)測軟件和工具，可以與相關部門建立信息交換機制，運用網絡技術獲取與檢查事項相關的信息。
??? 第十六條檢查對象范圍涉及專業(yè)領域的，醫(yī)保部門可以委托有資質的專業(yè)機構開展財務審計、調查咨詢等工作，或者依法采用其他政府部門檢查結論、司法機關生效文書和專業(yè)機構作出的鑒定結論。
??? 委托專業(yè)機構實施抽查檢查的，醫(yī)保部門應當加強業(yè)務指導和監(jiān)督。
??? 第十七條?醫(yī)保部門對委托行為和采信行為的合法性負責，不對其他政府部門檢查核查結果、法院文書以及專業(yè)機構結論本身的真實性、合法性負責。
第四章檢查結果公示和運用
??? 第十八條醫(yī)保部門應當在每次檢查任務完成后，按照“誰檢查、誰錄入、誰公開”的原則，履行審批程序后，將檢查處理結果進行公示。依法依規(guī)不適合公開的情形除外。
??? 對檢查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為進行立案查處的，查處結果應當自作出行政處罰決定之日起7個工作日內向社會公示。
??? 因投訴舉報、轉辦交辦、數(shù)據監(jiān)測等實施檢查的，醫(yī)保部門應當按照前款規(guī)定公示結果。
??? 第十九條抽查檢查中發(fā)現(xiàn)問題的，醫(yī)保部門應當按照“誰管轄、誰負責”的原則實施后續(xù)監(jiān)管。
??? 上級醫(yī)保部門可以委托下級醫(yī)保部門對本轄區(qū)的檢查對象進行后續(xù)監(jiān)管。
??? 第二十條醫(yī)保部門在日常行政及協(xié)議管理中應當查詢和使用檢查結果信息，將其作為日?？己?、調整總額預算指標的參考。
??? 第二十一條醫(yī)保部門在抽查檢查中發(fā)現(xiàn)被檢查對象存在其他違法行為的，應當移送有管轄權的部門依法查處。涉嫌犯罪的移送司法機關。
??? 第二十二條醫(yī)保部門應當建立雙隨機抽查檢查結果部門間共享交換和互認互用機制，實現(xiàn)“雙隨機、一公開”監(jiān)管與信用監(jiān)管有效銜接，對抽查檢查發(fā)現(xiàn)的嚴重違法失信行為依法實施聯(lián)合懲戒。
第五章 督查考核
??? 第二十三條上級醫(yī)保部門應當加強對下級醫(yī)保部門“雙隨機、一公開”監(jiān)管的督查檢查、效能評估,適時通報情況，必要時可對下級醫(yī)保部門的檢查結果進行復查復核。
??? 第二十四條市級以上醫(yī)保部門應當將“雙隨機、一公開”監(jiān)管納入目標績效考評，制定考評標準，建立獎懲機制。
第六章法律責任
??? 第二十五條醫(yī)保部門未按照本細則的有關規(guī)定履行職責的，由上一級醫(yī)保部門責令改正；情節(jié)嚴重的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依照有關規(guī)定予以處理。
??? 第二十六條醫(yī)保部門及其執(zhí)法檢查人員在“雙隨機、一公開”監(jiān)管中有下列情形之一的，應當承擔行政責任：
??? （一）未按要求進行抽查檢查，造成不良后果的；
??? （二）實施抽查檢查中存在違規(guī)行為，情節(jié)嚴重的；
??? （三）未依法公示抽查檢查結果，造成不良后果的；
??? （四）對抽查檢查中發(fā)現(xiàn)的涉嫌犯罪案件，未依法移送司法機關處理的；
??? （五）其他依法依規(guī)應當追究責任的。
??? 第二十七條醫(yī)保部門及其執(zhí)法檢查人員在“雙隨機、一公開”監(jiān)管中存在下列情形之一、相關檢查對象出現(xiàn)問題的，可以免除行政責任：
??? （一）按照法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定、上級醫(yī)保部門工作要求和抽查工作計劃安排，已履行抽查檢查職責的；
??? （二）因檢查時間、檢查力量或現(xiàn)有專業(yè)技術手段限制不能發(fā)現(xiàn)所有存在問題的；
??? （四）因被委托進行檢查的專業(yè)機構出具虛假報告等，導致錯誤判定或者處理的；
??? （五）其他依法依規(guī)不應當追究責任的。
??? 第二十八條執(zhí)法檢查人員在“雙隨機、一公開”監(jiān)管中存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊等行為的，應當依法依紀追究責任。
第七章附 則
??? 第二十九條醫(yī)保部門應當將抽查檢查過程中產生的材料、文書、證據等資料整理歸檔，不得擅自涂改、偽造、損毀檔案資料、數(shù)據信息。
??? 第三十條?本機制由自治區(qū)醫(yī)保局負責解釋，自2021年1月1日起施行。