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為加強(qiáng)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與我市長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)管理，進(jìn)一步提高委托經(jīng)辦服務(wù)能力和效率，保障長護(hù)險參保人員合法權(quán)益和基金安全，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）、《南寧市人民政府關(guān)于南寧市長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的實(shí)施意見》（南府規(guī)〔2021〕3號）等文件規(guī)定，南寧市醫(yī)療保障局研究起草了《南寧市長期護(hù)理保險承辦機(jī)構(gòu)管理暫行辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見，意見反饋截止時間為2021年12月25日。

公眾可通過以下途徑和方式提出反饋意見：

一、將意見發(fā)送至電子郵箱：nnldjybk@163.com，郵件主題請注明“長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)管理暫行辦法意見反饋”。

二、信函寄至：南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)明秀西路108號市醫(yī)保局待遇保障科（郵編530003）。

附件：南寧市長期護(hù)理保險承辦機(jī)構(gòu)管理暫行辦法（征求意見稿）

南寧市醫(yī)療保障局

2021年12月10日

附件

南寧市長期護(hù)理保險承辦機(jī)構(gòu)管理暫行辦法

（征求意見稿）

為加強(qiáng)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與我市長期護(hù)理保險（以下簡稱長護(hù)險）經(jīng)辦服務(wù)管理，進(jìn)一步提高委托經(jīng)辦服務(wù)能力和效率，保障長護(hù)險參保人員合法權(quán)益和基金安全，根據(jù)《國家醫(yī)保局?財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）、《南寧市人民政府關(guān)于南寧市長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的實(shí)施意見》（南府規(guī)〔2021〕3號）等文件規(guī)定，制定本辦法。

第一條南寧市長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)指經(jīng)過南寧市長護(hù)險委托經(jīng)辦服務(wù)采購項(xiàng)目招標(biāo)確定，簽訂南寧市長期護(hù)理保險委托經(jīng)辦服務(wù)采購合同（以下簡稱合同）及相關(guān)補(bǔ)充協(xié)議的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。

第二條本辦法適用于南寧市長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)服務(wù)管理與考核。

第三條南寧市醫(yī)療保障部門按照有關(guān)規(guī)定，委托第三方機(jī)構(gòu)參與長護(hù)險經(jīng)辦服務(wù)，將長護(hù)險部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)以購買服務(wù)的方式委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)管理，簽訂合同及相關(guān)補(bǔ)充協(xié)議，具體合同及補(bǔ)充協(xié)議另行制定。

第四條機(jī)構(gòu)配比。

南寧市長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)數(shù)量的確定，遵循服務(wù)能力與服務(wù)需求相適應(yīng)的原則，長護(hù)險制度在職工醫(yī)保參保人群試點(diǎn)運(yùn)行期間，按照1:500000左右的比例，委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)為參保人員提供長護(hù)險經(jīng)辦服務(wù)。今后，由南寧市醫(yī)療保障部門根據(jù)保險覆蓋人數(shù)實(shí)際動態(tài)調(diào)整。

第五條準(zhǔn)入條件。

（一）未被列入失信被執(zhí)行人、重大稅收違法案件當(dāng)事人名單、政府采購嚴(yán)重違法失信行為記錄名單，且符合《中華人民共和國政府采購法》第二十二條第一款規(guī)定的條件；

（二）在中華人民共和國境內(nèi)依法登記注冊，并有效存續(xù)的分公司或有效存續(xù)具有獨(dú)立法人資格的公司，有良好的市場信譽(yù)及相關(guān)業(yè)績；具有《經(jīng)營保險業(yè)務(wù)許可證》，且具有在南寧市開展保險業(yè)務(wù)的資質(zhì)；

（三）具有城鄉(xiāng)居民大病保險、大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌、長護(hù)險、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控等醫(yī)療保障業(yè)務(wù)社商合作經(jīng)驗(yàn)者優(yōu)先；

（四）參與國家、省、市級長護(hù)險制度及相關(guān)研究，配合南寧市建立本地化標(biāo)準(zhǔn)，開放所屬總公司擁有版權(quán)的相關(guān)研究成果使用授權(quán)，參與相關(guān)科研機(jī)構(gòu)開展南寧市長護(hù)險研究工作的優(yōu)先；

（五）具有自主研發(fā)的長護(hù)險信息系統(tǒng)，系統(tǒng)具備長護(hù)險護(hù)理服務(wù)智能監(jiān)控、與醫(yī)療保障綜合信息系統(tǒng)對接和結(jié)算功能，并能提供APP移動端者優(yōu)先；

（六）承諾成立長護(hù)險經(jīng)辦服務(wù)中心，服從醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一管理；每1個承辦片區(qū)配備不少于16名專職工作人員（含項(xiàng)目負(fù)責(zé)人），配置的人員具有醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、計(jì)算機(jī)、保險、會計(jì)專業(yè)背景，其中醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)等相關(guān)專業(yè)人員不低于30%，按南寧市醫(yī)療保障局根據(jù)保險覆蓋人數(shù)及工作需要的實(shí)際動態(tài)調(diào)整。

第六條服務(wù)范圍。按照我市常駐人口（南寧市長護(hù)險制度試點(diǎn)運(yùn)行期間以我市職工醫(yī)保參保人員為準(zhǔn)）比重劃分為3個承辦片區(qū)，每個片區(qū)服務(wù)人口數(shù)為50萬左右；符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加競標(biāo)，中標(biāo)后分別以簽訂合同的形式按規(guī)定承辦長護(hù)險委托經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

第七條工作職責(zé)。

長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照我市長護(hù)險制度各項(xiàng)規(guī)定及合同約定，在各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一管理下開展工作。

（一）做好長護(hù)險政策宣傳及咨詢服務(wù)；

（二）公開遴選長護(hù)險定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)并簽訂服務(wù)協(xié)議，負(fù)責(zé)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核、結(jié)算與支付；按要求做好對定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督；

（三）受理失能評估（含爭議復(fù)評）申請，按規(guī)定組織評估員和評估專家實(shí)施評估；

（四）負(fù)責(zé)組織對評估員及評估專家的培訓(xùn)、做好對護(hù)理服務(wù)人員的培訓(xùn)與指導(dǎo)，按要求做好對定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、享受長護(hù)險待遇人員的稽核調(diào)查；

（五）根據(jù)南寧市長護(hù)險經(jīng)辦工作需要，建立滿足長護(hù)險待遇申請、失能評估、健康調(diào)查、服務(wù)監(jiān)控、費(fèi)用審核等經(jīng)辦工作需要的服務(wù)管理信息系統(tǒng)，并做好與長期護(hù)理保險系統(tǒng)的對接和其他管理工作；在市醫(yī)保中心的授權(quán)、指導(dǎo)下按要求使用全市統(tǒng)一的長護(hù)險信息系統(tǒng)，確保信息上傳、錄入正確，業(yè)務(wù)流程無誤，保障信息安全；

（六）定期進(jìn)行運(yùn)行分析、風(fēng)險評估、風(fēng)險預(yù)測，對業(yè)務(wù)運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題和風(fēng)險進(jìn)行分析匯總并從專業(yè)角度提出合理化意見，提交運(yùn)行報(bào)告；

（七）政策規(guī)定其他委托經(jīng)辦的業(yè)務(wù)。

第八條服務(wù)費(fèi)用。

（一）長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)以不高于當(dāng)年所承辦片區(qū)的長護(hù)險實(shí)際征繳保費(fèi)總額的5%確定，當(dāng)年長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)提取金額以合同最終約定及根據(jù)年度考核結(jié)果確定的撥付比例為準(zhǔn)；

（二）長護(hù)險經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用于長護(hù)險信息系統(tǒng)維護(hù)管理成本、人力成本、失能評估、案件調(diào)查、辦公運(yùn)營、宣傳培訓(xùn)、場地服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)成本、車輛交通成本等；長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)的使用，建立長護(hù)險經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)的收支管理制度，做到年初有預(yù)計(jì)支出方向，每季度末對實(shí)際支出與預(yù)計(jì)支出情況進(jìn)行對比分析，保證長護(hù)險經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)收支基本平衡，?？顚Ｓ茫瑔为?dú)核算，不與其他資金混用。除長護(hù)險基金撥付的長護(hù)險經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)以外的其他資金，由各承辦機(jī)構(gòu)自行管理，不得計(jì)入長護(hù)險經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用，不納入長護(hù)險經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)收支管理；

（三）經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)實(shí)行預(yù)付制管理，年度預(yù)付金基數(shù)以不高于長護(hù)險制度試點(diǎn)運(yùn)行預(yù)計(jì)征繳保費(fèi)1.52億的5%確定，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在長護(hù)險制度實(shí)施年度的前三季度分別按照年度預(yù)付基數(shù)25%的標(biāo)準(zhǔn)撥付給長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)；

（四）一個服務(wù)年度終結(jié)后，市醫(yī)療保障部門會同市財(cái)政部門根據(jù)本辦法對長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)情況進(jìn)行年度考核，依據(jù)年度考核結(jié)果確定全年經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)的撥付比例，結(jié)合年度經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)預(yù)付情況進(jìn)行清算，遵循收支平衡、保本微利的原則。

第九條監(jiān)督檢查。

（一）南寧市醫(yī)療保障局、南寧市財(cái)政局負(fù)責(zé)組織對長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理和考核，詳見《南寧市長期護(hù)理保險承辦機(jī)構(gòu)考核細(xì)則》（附件）；

（二）南寧市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施對定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理和考核，詳見《南寧市長期護(hù)理保險協(xié)議定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》；

（三）南寧市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對失能評估工作進(jìn)行監(jiān)督、管理，詳見《南寧市長期護(hù)理保險失能評估管理辦法（試行）》、《南寧市醫(yī)療保障局關(guān)于落實(shí)長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)工作的通知》。

第十條違約責(zé)任。

長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，存在下列情形之一的，經(jīng)南寧市醫(yī)療保障局、南寧市財(cái)政局核查情況屬實(shí)的，按相關(guān)規(guī)定程序解除合同并向社會進(jìn)行公示，長護(hù)險委托經(jīng)辦業(yè)務(wù)剩余服務(wù)期對應(yīng)的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)不予支付，違規(guī)費(fèi)用予以追回，且相關(guān)長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)須按長護(hù)險委托經(jīng)辦業(yè)務(wù)剩余服務(wù)期對應(yīng)的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)賠償；違約行為涉及行政處罰的，由醫(yī)療保障行政部門處理；涉及其他部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：

（一）套取、騙取長期護(hù)理保險基金的；

（二）泄露參保人員個人信息或?qū)⒈Ｈ藛T個人信息用于其它用途，造成較大社會影響的；

（三）長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)存在違約情形，南寧市醫(yī)療保障局提出書面意見5次以上（含5次）仍不整改的；

（四）其它嚴(yán)重違反國家、自治區(qū)及南寧市長護(hù)險制度各項(xiàng)政策有關(guān)規(guī)定的情形。

第十一條工作要求。

（一）南寧市醫(yī)療保障部門會同財(cái)政部門按照職能嚴(yán)格落實(shí)對長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作；長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照國家和南寧市長護(hù)險政策、行業(yè)監(jiān)管部門要求、合同約定事項(xiàng)做好長護(hù)險委托經(jīng)辦服務(wù)，明確專人負(fù)責(zé)，確保長護(hù)險制度試點(diǎn)工作有序開展；

（二）長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)需制定長護(hù)險委托經(jīng)辦業(yè)務(wù)相關(guān)管理制度、工作規(guī)程、人員考核機(jī)制并組織實(shí)施，確保經(jīng)辦服務(wù)人員相對穩(wěn)定，各項(xiàng)工作協(xié)調(diào)順暢、銜接有序，保障承辦片區(qū)各項(xiàng)業(yè)務(wù)有效開展。

第十二條本辦法自2022年 月 日起施行，有效期2年。今后國家、自治區(qū)層面有政策調(diào)整的，由南寧市醫(yī)療保障局會同南寧市財(cái)政局另行制定。

附件

南寧市長期護(hù)理保險承辦機(jī)構(gòu)考核細(xì)則

為加強(qiáng)我市長期護(hù)理保險（以下簡稱長護(hù)險）承辦機(jī)構(gòu)管理，提高經(jīng)辦服務(wù)水平、促進(jìn)長護(hù)險試點(diǎn)平穩(wěn)運(yùn)行，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，依據(jù)《南寧市人民政府關(guān)于南寧市長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的實(shí)施意見》（南府規(guī)〔2021〕3號）等文件規(guī)定，提出有關(guān)要求如下：

一、考核目標(biāo)

南寧市長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)考核工作以服務(wù)對象滿意度為基礎(chǔ)，以委托經(jīng)辦管理服務(wù)績效為重點(diǎn)，貫徹落實(shí)南寧市長護(hù)險相關(guān)政策，督促長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)提高服務(wù)管理效能，在提升經(jīng)辦服務(wù)能力、規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為、維護(hù)長護(hù)險基金安全等方面發(fā)揮應(yīng)有作用，保障我市長護(hù)險制度試點(diǎn)工作平穩(wěn)運(yùn)行。

二、考核原則

（一）堅(jiān)持公開、公正、科學(xué)、規(guī)范原則，合理設(shè)立考核指標(biāo)，確保目標(biāo)考核切實(shí)可行，考核結(jié)果客觀真實(shí)；

（二）堅(jiān)持社會效益和經(jīng)濟(jì)效益并重原則，合理引導(dǎo)公益性，提高長護(hù)險基金運(yùn)行效率，創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式；

（三）堅(jiān)持內(nèi)部評價與外部評價相結(jié)合原則，完善考核評價方法，建立全程監(jiān)督、閉環(huán)管理的考評機(jī)制；

（四）堅(jiān)持以評促管，考核與監(jiān)管結(jié)合原則，推動社商融合事業(yè)健康發(fā)展，促進(jìn)公共服務(wù)能力穩(wěn)步提升。

三、組織架構(gòu)

由南寧市醫(yī)療保障局會同南寧市財(cái)政局組織考核?？己藢ο鬄楹炗喣蠈幨虚L期護(hù)理保險委托經(jīng)辦服務(wù)采購合同（以下簡稱合同）及相關(guān)補(bǔ)充協(xié)議的長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)。

四、考核內(nèi)容

考核內(nèi)容以長護(hù)險相關(guān)政策規(guī)定、合同及相關(guān)補(bǔ)充協(xié)議為依據(jù)，包括基礎(chǔ)管理、信息管理、經(jīng)辦管理、基金管理和社會監(jiān)督五個方面，根據(jù)長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況報(bào)告，結(jié)合其自查情況、運(yùn)行數(shù)據(jù)分析報(bào)告等進(jìn)行綜合考核。

（一）基礎(chǔ)管理

一是制度建設(shè)。建立健全自身配套規(guī)章制度及履行合同的具體措施，包括機(jī)構(gòu)及人員管理、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金管理、信息系統(tǒng)管理、風(fēng)險防控、政策宣傳和培訓(xùn)等方面。二是組織管理。設(shè)立南寧市長護(hù)險項(xiàng)目管理部門及組織架構(gòu)，明確團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人和專職管理人員。三是基礎(chǔ)配置。配備不少于16名醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、計(jì)算機(jī)、保險、會計(jì)專業(yè)的工作人員，以滿足日常業(yè)務(wù)需要；根據(jù)所轄片區(qū)工作量，提供開展經(jīng)辦服務(wù)必要的辦公場所和設(shè)施、設(shè)備等，承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)配合在市本級、縣（市、區(qū)）的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立合署辦公服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。四是配合工作。協(xié)助完成醫(yī)保部門等關(guān)于長護(hù)險工作的相關(guān)部署安排；協(xié)助對長護(hù)險政策調(diào)整、經(jīng)辦能力提升等調(diào)查研究，并提出意見建議。

（二）信息管理

一是系統(tǒng)管理。自帶獨(dú)立完善的長護(hù)險經(jīng)辦系統(tǒng)，滿足全流程網(wǎng)上受理經(jīng)辦、服務(wù)實(shí)時監(jiān)控、電子檔案留存、費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，并能根據(jù)長護(hù)險系統(tǒng)實(shí)際的運(yùn)行需要，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)的有效對接。二是數(shù)據(jù)維護(hù)。及時錄入并上傳失能評估、重度失能人員回訪、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評估、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)稽核巡查及考核等數(shù)據(jù)；滿足長護(hù)險基本的數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)和查詢需要。三是信息安全。嚴(yán)格權(quán)限管理，采取內(nèi)外網(wǎng)隔離等措施，確保信息安全；對參保人員信息以及相關(guān)資料承擔(dān)保密責(zé)任，不用作其他用途，不向第三方泄露，法律法規(guī)及司法機(jī)關(guān)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)要求披露的除外。

（三）經(jīng)辦管理

一是失能評定。組織實(shí)施失能評定工作，規(guī)定時間內(nèi)做好受理申請、前置調(diào)查、組織評估、異議復(fù)評等，接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和指導(dǎo)。二是定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理。按要求做好定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入申請、協(xié)議簽訂、信息變更等；加強(qiáng)對定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)及護(hù)理服務(wù)人員的日常監(jiān)管與考核；按照協(xié)議約定進(jìn)行違約處理，負(fù)責(zé)違規(guī)費(fèi)用的追回。三是重度失能人員管理。認(rèn)真履行告知護(hù)理服務(wù)協(xié)議簽訂流程責(zé)任，酌情協(xié)調(diào)簽訂服務(wù)協(xié)議時的問題，協(xié)助其與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議；建立完善對待遇享受人群的跟蹤回訪機(jī)制，必要時開展動態(tài)評估。四是檔案管理。做好待遇申請人實(shí)名制檔案管理工作；對長護(hù)險待遇相關(guān)材料實(shí)行電子化管理，相關(guān)紙質(zhì)影像材料及時立卷歸檔。五是宣傳培訓(xùn)。做好政策宣傳和咨詢服務(wù)工作，完善經(jīng)辦、評估、服務(wù)人員的培訓(xùn)考核。

（四）基金管理

一是賬戶管理。嚴(yán)格按照財(cái)政部門、行業(yè)主管部門等的要求加強(qiáng)資金管理，設(shè)立專門賬戶，實(shí)行專戶專管、獨(dú)立核算。二是費(fèi)用結(jié)算。每月10日前將上月實(shí)際復(fù)評人數(shù)明細(xì)報(bào)表、用以支付長護(hù)險待遇的費(fèi)用明細(xì)報(bào)表向市醫(yī)保中心申報(bào)；原則上長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月20日前按規(guī)定與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，如遇特殊情況無法按時完成的，長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)每月在收到醫(yī)保待遇撥付費(fèi)用后，在3個工作日內(nèi)完成與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用撥付與結(jié)算，上述時間遇法定節(jié)假日順延。三是基金安全。做好基金的日常管理和風(fēng)險控制，建立舉報(bào)投訴、信息披露、欺詐防范等風(fēng)險管理機(jī)制；財(cái)務(wù)撥付與業(yè)務(wù)結(jié)算保持一致，收支賬目完整準(zhǔn)確，無違規(guī)支出項(xiàng)目。對因長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)自身經(jīng)辦原因，包括但不限于因評估準(zhǔn)入、賠付超過標(biāo)準(zhǔn)、稽核未發(fā)現(xiàn)問題、經(jīng)辦人員能力、稽核能力等經(jīng)辦不善原因，造成基金超支或經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)不足的風(fēng)險，由其全額承擔(dān)。

（五）社會監(jiān)督

一是爭議投訴。暢通舉報(bào)投訴渠道，妥善處理各類爭議投訴情況。二是社會評價。接受社會媒體監(jiān)督，避免出現(xiàn)負(fù)面輿情情況；定期開展?jié)M意度調(diào)查，通過網(wǎng)絡(luò)、電話等方式調(diào)查參保重度失能人員及其代理人等對服務(wù)的滿意度，制定并落實(shí)整改方案。

五、考核方式

考核工作以一個長護(hù)險參保年度為考核周期，主要采取長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)自查、現(xiàn)場檢查、第三方審計(jì)等方式進(jìn)行。考核結(jié)束后形成南寧市長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)考核結(jié)果反饋報(bào)告，雙方簽字確認(rèn)?？己顺绦蛉缦拢?

（一）發(fā)布通知：南寧市醫(yī)療保障局于次年3月發(fā)布考核通知，并組織相關(guān)部門開展年度考核。

（二）組織自評：長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)對照通知進(jìn)行自查自評，并準(zhǔn)備運(yùn)行情況報(bào)告等相關(guān)材料。

（三）現(xiàn)場考核：次年3月市醫(yī)保中心組織各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門按照《南寧市長期護(hù)理保險承辦機(jī)構(gòu)考核評分表》（詳見附件）進(jìn)行現(xiàn)場考核打分。

（四）第三方審計(jì)：考核通知發(fā)布后，同步開展委托第三方機(jī)構(gòu)開展基金收支、長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)運(yùn)營、財(cái)務(wù)管理、經(jīng)辦內(nèi)控等開展獨(dú)立審計(jì)，出具審計(jì)報(bào)告。

（五）綜合評審：市醫(yī)保局、市財(cái)政局在現(xiàn)場考核的基礎(chǔ)上，結(jié)合承辦機(jī)構(gòu)自查情況、第三方審計(jì)情況等進(jìn)行綜合評審評分形成最終考核成績。

（六）結(jié)果反饋：由南寧市醫(yī)療保障局向長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)通報(bào)考核結(jié)果。

六、考核結(jié)果的應(yīng)用

（一）結(jié)果應(yīng)用。長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)以承辦區(qū)域內(nèi)當(dāng)年實(shí)際征收長護(hù)險保費(fèi)總額，按照中標(biāo)的報(bào)價系數(shù)確定撥付基數(shù)。結(jié)合最終考核得分確定當(dāng)年長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)的撥付金額。具體如下：

（二）費(fèi)用清算。雙方確認(rèn)長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)的撥付金額后，應(yīng)當(dāng)于15個工作日內(nèi)清算結(jié)束，并于清算結(jié)束后的5個工作日內(nèi)完成支付。如根據(jù)撥付比例計(jì)算的應(yīng)撥付經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)低于已預(yù)付的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)的，長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)主動將多付部分退回。

七、工作要求

（一）各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在市醫(yī)保中心的統(tǒng)一指導(dǎo)下，嚴(yán)格按照本辦法要求對長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)實(shí)施考核；長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合，并落實(shí)專人負(fù)責(zé)考核工作的聯(lián)系協(xié)調(diào)，確?？己斯ぷ黜樌M(jìn)行。

（二）參加考核的工作人員應(yīng)忠于職守、秉公辦事，嚴(yán)格按照考核內(nèi)容和方法進(jìn)行考核工作。在考核過程中應(yīng)自覺遵守紀(jì)律，保持廉潔自律。

附件：南寧市長期護(hù)理保險承辦機(jī)構(gòu)考核評分表

附件

南寧市長期護(hù)理保險承辦機(jī)構(gòu)管理暫行辦法

（征求意見稿）起草說明

一、起草背景

為貫徹黨中央、國務(wù)院擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)有關(guān)工作部署，穩(wěn)步推進(jìn)南寧市長期護(hù)理保險制度（以下簡稱長護(hù)險）試點(diǎn)各項(xiàng)工作有序開展，加強(qiáng)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與我市長護(hù)險經(jīng)辦服務(wù)管理，進(jìn)一步提高委托經(jīng)辦服務(wù)能力和效率，保障長護(hù)險參保人員合法權(quán)益和基金安全，根據(jù)《國家醫(yī)保局?財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）、《南寧市人民政府關(guān)于南寧市長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的實(shí)施意見》（南府規(guī)〔2021〕3號）等文件規(guī)定，南寧市醫(yī)療保障局會同南寧市財(cái)政局制定《南寧市長期護(hù)理保險承辦機(jī)構(gòu)管理暫行辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《暫行辦法》）。

二、政策依據(jù)

（一）《國家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）

（二）《南寧市人民政府關(guān)于南寧市長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的實(shí)施意見》（南府規(guī)〔2021〕3號）

（三）《南寧市醫(yī)療保障局南寧市財(cái)政局 南寧市人力資源和社會保障局南寧市衛(wèi)生健康委員會南寧市民政局國家稅務(wù)總局南寧市稅務(wù)局南寧市殘疾人聯(lián)合會關(guān)于印發(fā)<南寧市長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)實(shí)施辦法>的通知》（南醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號）。

三、主要內(nèi)容

（一）整體要求

南寧市長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)經(jīng)過南寧市長護(hù)險委托經(jīng)辦服務(wù)采購項(xiàng)目招標(biāo)確定，簽訂南寧市長期護(hù)理保險委托經(jīng)辦服務(wù)采購合同（以下簡稱合同）及相關(guān)補(bǔ)充協(xié)議的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，實(shí)施協(xié)議管理。長護(hù)險試點(diǎn)運(yùn)行期間，制度保障覆蓋我市約154萬參保職工，南寧市長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)數(shù)量的確定，遵循服務(wù)能力與服務(wù)需求相適應(yīng)的原則，委托3家商業(yè)保險機(jī)構(gòu)為參保人員提供長護(hù)險經(jīng)辦服務(wù)，從全國其他試點(diǎn)城市經(jīng)驗(yàn)看，相較適宜。今后，由南寧市醫(yī)療保障部門根據(jù)保險覆蓋人數(shù)實(shí)際動態(tài)調(diào)整。

（二）準(zhǔn)入條件

對長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入要求，在符合國家、自治區(qū)及南寧市相關(guān)法律法規(guī)的前提下，結(jié)合長護(hù)險經(jīng)辦管理的實(shí)際需要，在社商合作經(jīng)驗(yàn)、長護(hù)險承辦經(jīng)驗(yàn)、信息系統(tǒng)配置和經(jīng)辦管理配置上提出具體的要求，主要考慮一是南寧市長護(hù)險制度的建立作為國家擴(kuò)大長護(hù)險制度試點(diǎn)工作的一部分，目前可借鑒的經(jīng)驗(yàn)并不多，需要有關(guān)機(jī)構(gòu)具備較為成熟的經(jīng)驗(yàn)作為支撐；二是長護(hù)險制度的建立和管理專業(yè)性較強(qiáng)，南寧市參與國家級試點(diǎn)，要在制度體系和經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)上探索經(jīng)驗(yàn)，為頂層設(shè)計(jì)提供可靠的依據(jù)。

（三）工作職責(zé)

長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)包括圍繞長護(hù)險政策宣傳、咨詢服務(wù)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、失能評估、費(fèi)用初審、組織培訓(xùn)、協(xié)助稽核調(diào)查、服務(wù)監(jiān)管、信息系統(tǒng)建設(shè)及維護(hù)等與參保人員享受長護(hù)險待遇密切相關(guān)的工作。主要考慮：1.從委托經(jīng)辦管理的模式厘清工作職責(zé)。2.從參與經(jīng)辦管理的角度對業(yè)務(wù)運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題和風(fēng)險進(jìn)行分析匯總并從專業(yè)角度提出合理化意見，提交運(yùn)行報(bào)告。

（四）服務(wù)費(fèi)用

當(dāng)年長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)提取金額以合同最終約定為準(zhǔn)，進(jìn)一步明確了一個服務(wù)年度前三個季度實(shí)行經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)實(shí)行預(yù)付制度，一個服務(wù)年度終結(jié)后，市醫(yī)療保障部門會同市財(cái)政部門根據(jù)本辦法對長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)情況進(jìn)行年度考核，依據(jù)年度考核結(jié)果確定全年經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)的撥付比例，結(jié)合年度經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)預(yù)付情況進(jìn)行清算，考核結(jié)果確定的撥付比例，以全年長護(hù)險保費(fèi)的實(shí)際收入乘以長護(hù)險承辦機(jī)構(gòu)中標(biāo)報(bào)價系數(shù)的金額作為基數(shù)。

（五）其他

本辦法自2022年2月1日起施行，有效期2年。今后國家、自治區(qū)層面有政策調(diào)整的，由南寧市醫(yī)療保障局會同南寧市財(cái)政局另行制定。主要考慮一是我市于2021年3月1日起實(shí)施長護(hù)險制度；二是國家試點(diǎn)期限為2年，為保障制度的延續(xù)性和委托經(jīng)辦管理工作的延續(xù)性，設(shè)置相適應(yīng)的有效期限；今后國家對有關(guān)政策有進(jìn)一步調(diào)整的，按相關(guān)要求相應(yīng)調(diào)整。