各縣（市）人民政府，州級有關(guān)部門：
經(jīng)州政府研究同意，現(xiàn)將《涼山州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法（修訂）》印發(fā)你們，請認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
涼山州人民政府辦公室
2021年11月28日
涼山州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法
（修??訂）
為統(tǒng)籌推進(jìn)全州醫(yī)療保障體系建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范和提升全州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平。根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《國家醫(yī)保局財(cái)政部國家稅務(wù)總局關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號）、《中共四川省委?四川省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（川委發(fā)〔2021〕9號）、《四川省醫(yī)療保障局 四川省財(cái)政廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<國家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見>的通知》（川醫(yī)保發(fā)〔2021〕3號）《四川省醫(yī)療保障局等五部門關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的指導(dǎo)意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2019〕4號）及相關(guān)規(guī)定，結(jié)合涼山實(shí)際，制定本管理辦法。
第一章??總 ?則
第一條?堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的方針，遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等為輔，與涼山州經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的多層次保障體系。
第二條?職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支的州級統(tǒng)籌，屬地管理。逐步推進(jìn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助全州統(tǒng)收統(tǒng)支。
第三條?堅(jiān)持政府主導(dǎo)，部門相互配合，實(shí)行目標(biāo)管理。
各級醫(yī)療保障部門是本行政區(qū)域城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，州醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦州本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，指導(dǎo)全州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。縣（市）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。建立基金征繳納入縣（市）人民政府重點(diǎn)工作目標(biāo)考核機(jī)制。
建立部門協(xié)作機(jī)制，負(fù)責(zé)處理全州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和監(jiān)督工作的重大事項(xiàng)：
財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的監(jiān)督管理；
審計(jì)部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)監(jiān)督；
衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理；
市場監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)藥品零售企業(yè)經(jīng)營行為及使用單位藥品質(zhì)量監(jiān)督管理；
稅務(wù)部門負(fù)責(zé)行政事業(yè)單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)的征收；
人社、公安、發(fā)改等有關(guān)部門按照各自職責(zé)協(xié)同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第二章??參保與醫(yī)保關(guān)系
第四條?涼山州行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位（包括并不限于國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、國有企業(yè)、非公有制企業(yè)、各類州外派駐州內(nèi)單位、州內(nèi)派駐州外常設(shè)機(jī)構(gòu)等）中存在合法勞動(dòng)關(guān)系的人員及上述單位依法辦理退休的人員應(yīng)當(dāng)參加涼山州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；無雇主的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）自愿選擇參加涼山州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位在職職工同步參加生育保險(xiǎn)。
第五條?下列人員不納入涼山州城鎮(zhèn)職工參保范圍：
（一）戶口不在涼山州行政區(qū)域內(nèi)且未在州內(nèi)就業(yè)的；
（二）未年滿十六周歲的；
（三）已辦理退休手續(xù)或達(dá)到法定退休年齡時(shí)未在涼山州有效參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的。
第六條?參保人員應(yīng)由所在用人單位原則上按屬地統(tǒng)一組織和辦理醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)事宜；各級派駐州外常設(shè)機(jī)構(gòu)按隸屬關(guān)系參保；靈活就業(yè)人員按戶籍所在縣（市）參保，原已在州本級參保的可根據(jù)本人意愿轉(zhuǎn)入縣（市）或保留在州本級。
第七條?參保單位和人員應(yīng)當(dāng)連續(xù)足額繳費(fèi)以建立有效醫(yī)保關(guān)系，繳費(fèi)中斷的，醫(yī)保關(guān)系中斷。參保人已連續(xù)2年（含2年）以上參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且中斷時(shí)間不超過3個(gè)月的，補(bǔ)繳自中斷之日起基本醫(yī)保費(fèi)后接續(xù)享受待遇。新參保人員或中斷超過3個(gè)月的，繳費(fèi)后滿三個(gè)月醫(yī)保關(guān)系生效。退役軍人、由部隊(duì)保障的隨軍未就業(yè)軍人配偶就業(yè)后，參保并辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，繳費(fèi)后醫(yī)保關(guān)系立即生效。
第八條?參保人員退休的，由所在單位（靈活就業(yè)人員本人）按規(guī)定及時(shí)辦理醫(yī)保退休手續(xù)，辦理時(shí)應(yīng)當(dāng)存在有效醫(yī)保關(guān)系。
第九條?參保人員死亡的，應(yīng)及時(shí)辦理醫(yī)保關(guān)系終止手續(xù)。
第十條?最低繳費(fèi)年限。職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。實(shí)際繳費(fèi)年限指我州實(shí)施職工醫(yī)保制度后，用人單位和職工按規(guī)定在本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際參保繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限。視同繳費(fèi)年限指參保地實(shí)施職工醫(yī)保制度前符合國家和省規(guī)定、由組織人社部門或行業(yè)主管部門核定的連續(xù)工齡、軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部和退役人員的軍齡。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最低累計(jì)繳費(fèi)年限為男性30年、女性25年，且在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年。其中經(jīng)各級政府或企業(yè)行政主管部門批準(zhǔn)的國有改制、破產(chǎn)企業(yè)中解除勞動(dòng)關(guān)系的人員，最低累計(jì)繳費(fèi)年限為男性20年、女性15年。
第十一條?靈活就業(yè)人員參加單建統(tǒng)籌的可根據(jù)本人意愿按當(dāng)年統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳基本醫(yī)保費(fèi)，補(bǔ)繳次月起享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇。補(bǔ)繳部分全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，不劃個(gè)人賬戶。
第十二條?參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移按如下規(guī)定辦理：
（一）退休前可按規(guī)定辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)移手續(xù)。
（二）在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)正常參保的人員，可將州外原參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入。轉(zhuǎn)入的繳費(fèi)年限與本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。
（三）城鄉(xiāng)居民參保人員因入職與用人單位建立了勞動(dòng)關(guān)系后，應(yīng)變更為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
（四）與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系可自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
（五）醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，在三個(gè)月內(nèi)有效辦理的，醫(yī)保關(guān)系接續(xù)有效，逾期視為中斷。
第十三條?涉軍醫(yī)療保障事宜按《中華人民共和國軍人保險(xiǎn)法》《中華人民共和國退役軍人保障法》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三章??基金繳納與管理
第十四條?城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工個(gè)人共同繳納（靈活就業(yè)人員全額由個(gè)人繳納）。本辦法生效前已辦理醫(yī)保退休的人員自本辦法生效時(shí)起不再繳費(fèi)。本辦法生效后，新辦理的退休人員應(yīng)當(dāng)滿足最低累計(jì)繳費(fèi)年限要求，不足最低繳費(fèi)年限又自愿繼續(xù)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，一次性補(bǔ)足其所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后享受退休待遇；自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，適用《涼山州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》相關(guān)規(guī)定。生育保險(xiǎn)由用人單位為其在職職工繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)。
第十五條?繳費(fèi)基數(shù)核定。
參保人員原則上以國家法定統(tǒng)計(jì)口徑規(guī)定的工資總額為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)，工資總額低于靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)的，以靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)核定；靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)以上年度全州城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資的80%計(jì)算。
第十六條?繳費(fèi)比例核定。
（一）在職職工繳費(fèi)總比例為9.7%（含生育保險(xiǎn)）。其中，用人單位繳納7.7%（含生育保險(xiǎn)），參保人個(gè)人繳納2%；
（二）靈活就業(yè)人員統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)比例為8.5%，單建統(tǒng)籌繳費(fèi)比例為6.5%。
第十七條?繳費(fèi)。
（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由所在單位按月繳納，其中職工個(gè)人應(yīng)繳部分由單位代扣代繳并告知參保人；靈活就業(yè)人員在每年1月1日至1月31日一次性繳納當(dāng)年度基本醫(yī)保費(fèi)，中途就業(yè)隨單位參保職工醫(yī)?；蜣k理醫(yī)保退休手續(xù)時(shí)，可申請退回其就業(yè)后或退休后剩余月份以靈活就業(yè)人員身份已繳納的基本醫(yī)保費(fèi)。
（二）辦理一次性繳納補(bǔ)足最低繳費(fèi)年限時(shí)，按經(jīng)辦時(shí)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
第十八條?依法依規(guī)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。
第十九條?城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支管理,執(zhí)行國家統(tǒng)一的《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》和《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》,實(shí)行預(yù)決算制度,探索財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)共享機(jī)制。
第二十條?城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行“收支兩條線”，單獨(dú)建賬、核算、計(jì)息、?？顚Ｓ?。任何部門、單位和個(gè)人不得與其他基金相互擠占和調(diào)劑，不得違規(guī)投資運(yùn)營，不得用于平衡一般公共預(yù)算，不得截留和挪用。
第二十一條?基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按國務(wù)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四章??醫(yī)保待遇與標(biāo)準(zhǔn)
第二十二條?醫(yī)保關(guān)系有效存續(xù)期間，可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，醫(yī)保關(guān)系中斷、終止時(shí)，不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十三條?醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包含個(gè)人賬戶金和統(tǒng)籌基金支付。
第二十四條?個(gè)人賬戶金。
（一）按統(tǒng)賬結(jié)合繳納的，個(gè)人賬戶金根據(jù)本人繳費(fèi)基數(shù)按比例劃入：在職人員30歲及以下按2.5%劃入（含個(gè)人繳納的2%），31歲至50歲按2.7%劃入（含個(gè)人繳納的2%），51歲至退休按2.9%劃入（含個(gè)人繳納的2%）。退休人員按本人養(yǎng)老金的3.2%劃入，養(yǎng)老金低于當(dāng)年靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)的，以當(dāng)年靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)核定。按單建統(tǒng)籌繳納的和一次性補(bǔ)足最低繳費(fèi)年限的不劃個(gè)人賬戶。
（二）個(gè)人賬戶金用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥（含統(tǒng)籌基金不支付部分）、住院治療的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及符合相關(guān)規(guī)定的支付，其本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)、家庭共濟(jì)和依法繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。
第二十五條?統(tǒng)籌基金支付。
（一）最高支付限額。一個(gè)自然年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為上年度全州城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資的6倍，每年具體標(biāo)準(zhǔn)由州醫(yī)療保障部門公布。
（二）基金支付范圍。
1.因治療疾病產(chǎn)生的符合《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》醫(yī)保用藥目錄、涼山州診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目等和國家、省有關(guān)文件納入支付的，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高限制價(jià)以下的住院費(fèi)用；
2.因發(fā)生無第三人負(fù)責(zé)的意外傷害導(dǎo)致的住院費(fèi)用；
3.生育合并癥、并發(fā)癥，孕期合并癥、并發(fā)癥產(chǎn)生的住院費(fèi)用，靈活就業(yè)人員住院分娩醫(yī)療費(fèi)；
4.參保人員因急診和搶救在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的費(fèi)用；
5.符合治療“門診特殊疾病”規(guī)定的藥品、診療和材料（藥品、診療和材料范圍由州醫(yī)療保障部門另行規(guī)定）；
6.符合單行支付規(guī)定的藥品費(fèi)用；
7.醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付；
8.其他法規(guī)和政策規(guī)定的費(fèi)用。
（三）統(tǒng)籌基金不予支付范圍。
1.打架斗毆、吸毒等違法犯罪行為所致傷病的；
2.交通事故、意外傷害等應(yīng)由第三人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的部分；
3.醫(yī)療事故產(chǎn)生的費(fèi)用；
4.自傷、自殘、自殺（精神病人除外）、酗酒、性傳播疾?。ò滩?、母嬰傳播除外）、非功能性矯形，美容整容等非疾病治療類的；
5.各種不育（孕）癥、性功能障礙，各種科研、教學(xué)、臨床驗(yàn)證性治療等；
6.在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（急診和搶救除外）；
7.在國外或者港澳臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的；
8.按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。
（四）政策范圍內(nèi)費(fèi)用。
1.甲類藥品不自付，乙類藥品個(gè)人先自付10%。
2.甲類診療項(xiàng)目不自付，乙類診療項(xiàng)目個(gè)人先自付20%。
3.血液個(gè)人先自費(fèi)20%。
4.符合相關(guān)規(guī)定支付的醫(yī)用耗材，甲類不自付，乙類按單價(jià)分段個(gè)人自費(fèi)，丙類全自費(fèi)。小于等于50元的個(gè)人不自費(fèi)；大于50元小于等于10000元的先自費(fèi)20%；大于10000元小于等于50000元的先自費(fèi)25%；大于50000元小于等于100000元的先自費(fèi)30%；大于100000元的先自費(fèi)35%。
5.住院床位費(fèi)按二級病房三人間標(biāo)準(zhǔn)限額計(jì)入。
6.國家、省有關(guān)文件納入支付的費(fèi)用。
（五）統(tǒng)籌基金醫(yī)療待遇。
1.門診特殊疾病醫(yī)療待遇。
（1）門診特殊疾病病種。
一類病種：糖尿病、高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、慢性青光眼、腦出血及腦梗塞后遺癥、精神病、肝硬化、慢性病毒性肝炎（乙、丙、丁型）、癲癇、帕金森氏病、阿爾茨海默病、肺心病、冠心病、風(fēng)心病、心肌病、高心病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺?。ㄖ卸纫陨希?、矽肺病（非工傷）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑?。B固型）、強(qiáng)直性脊柱（椎）炎、舞蹈癥。
二類病種：惡性腫瘤、白血病、地中海貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后狀態(tài)（限腎、肝、肺、骨、骨髓、心臟）抗排斥藥物治療、艾滋病、再生障礙性貧血、血友病、重癥肌無力。
（2）門診特殊疾病病種待遇。
經(jīng)鑒定患第一類門診特殊疾病的，治療該病種所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，由統(tǒng)籌基金支付75%。一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額：一類病種1500元。同時(shí)患有兩種及以上一類“門診特殊疾病”的，最高支付限額不超過3000元。
經(jīng)鑒定患第二類門診特殊疾病的，一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)血液透析中心或二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍并與治療該病種相關(guān)的門診醫(yī)療費(fèi)用，不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別支付比例為80%。
2.住院醫(yī)療待遇。
（1）起付線標(biāo)準(zhǔn)。
參保人員住院費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院550元；二級及以下醫(yī)院400元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元。退休人員住院起付線按上述標(biāo)準(zhǔn)降低50元。一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，從第二次住院起每次按醫(yī)院等級逐次降低50元，但起付標(biāo)準(zhǔn)在職人員不得低于200元，退休人員不得低于100元。經(jīng)鑒定后的精神病或二類“門診特殊疾病”患者一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療只負(fù)擔(dān)一次起付線，以350元補(bǔ)足。
辦理有效異地就醫(yī)長期備案的，在備案地按醫(yī)院級別核定起付線，在州內(nèi)就醫(yī)時(shí)不分醫(yī)院級別為800元；辦理有效臨時(shí)備案的，不分醫(yī)院級別州外省內(nèi)為800元，省外為1000元；未辦理備案的為1600元。
（2）支付比例。
起付線標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下，符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用支付比例：在職人員三級醫(yī)院84%，二級及以下醫(yī)院88%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心92%；退休人員或精神病或二類“門診特殊疾病”患者在當(dāng)前醫(yī)院級別支付比例上提高3個(gè)百分點(diǎn)。
未辦理異地就醫(yī)備案的不分省內(nèi)外，同比下調(diào)10個(gè)百分點(diǎn)。
使用中藥飲片、中醫(yī)診療項(xiàng)目提高5個(gè)百分點(diǎn)。
3.搶救治療待遇。
參保人員因急診和搶救在門診治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院繼續(xù)治療的，門診費(fèi)用一并納入住院費(fèi)用按規(guī)定審核支付；搶救無效死亡的，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按100%支付。
4.生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。
生育醫(yī)療費(fèi)用待遇享受期參照本辦法第七條和第二十二條執(zhí)行。生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額支付，超過限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的按限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)支付，未達(dá)到限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際發(fā)生額支付，生育合并癥、并發(fā)癥，孕期合并癥、并發(fā)癥產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院相關(guān)規(guī)定結(jié)算。結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：產(chǎn)前檢查1000元；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)8000元、順產(chǎn)5000元；二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)6500元、順產(chǎn)3500元；多胞胎每多產(chǎn)一孩增加1000元。參保男職工配偶生育醫(yī)療費(fèi)未經(jīng)其它保障制度或經(jīng)費(fèi)渠道解決的按上述標(biāo)準(zhǔn)50%進(jìn)行支付。計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：放置宮內(nèi)節(jié)育器400元；取出宮內(nèi)節(jié)育器200元；輸卵管結(jié)扎術(shù)1500元；輸精管結(jié)扎術(shù)300元；人工流產(chǎn)術(shù)500元；藥物流產(chǎn)術(shù)500元；妊娠不滿3個(gè)月流產(chǎn)的500元；3個(gè)月以上流產(chǎn)或引產(chǎn)術(shù)1500元。
5.生育津貼
生育津貼應(yīng)在我州連續(xù)參加生育保險(xiǎn)10個(gè)月后享受，生育津貼不計(jì)入統(tǒng)籌基金最高支付限額。
生育津貼用于保障女職工在生育期間的生育保險(xiǎn)待遇不降低。應(yīng)于生育之日起六個(gè)月內(nèi)由用人單位到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請支付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后符合規(guī)定的，按照參保人所在單位上年度參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額計(jì)算日人均工資后乘以產(chǎn)假天數(shù)支付給參保單位（上年度未參保的單位按參加生育保險(xiǎn)當(dāng)月繳費(fèi)基數(shù)核定日人均工資），參保人員生育津貼和產(chǎn)假期間的工資不得重復(fù)享受，財(cái)政供養(yǎng)人員不發(fā)放生育津貼。生育津貼支付期限根據(jù)《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》和《四川省人口和計(jì)劃生育條例》等規(guī)定的產(chǎn)假或期限確定如下：女職工生育產(chǎn)假為98天；難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天。女職工懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。符合《四川省人口和計(jì)劃生育條例》的，延長女職工產(chǎn)假60天。
第二十六條?異地就醫(yī)管理。
在州外就醫(yī)的，住院和門診特殊疾病應(yīng)按照“先備案、再就醫(yī)”的流程，原則上實(shí)行直接結(jié)算。異地安置人員、異地長期居住人員、派駐異地工作人員應(yīng)當(dāng)事前辦理持續(xù)有效的長期備案手續(xù)；因按照分級診療進(jìn)行轉(zhuǎn)診應(yīng)在入院前，在異地突發(fā)急癥、外傷的應(yīng)在出院前辦理當(dāng)次有效的臨時(shí)備案手續(xù)。
第五章??經(jīng)辦管理與結(jié)算
第二十七條?全面加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)、公共服務(wù)能力建設(shè)、信息化建設(shè)，建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制，建立全州統(tǒng)一的經(jīng)辦流程。
第二十八條?符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》規(guī)定并申請定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)協(xié)議管理，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與之簽訂《服務(wù)協(xié)議》，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在《服務(wù)協(xié)議》范圍內(nèi)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。
第二十九條?參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用原則上實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，個(gè)人承擔(dān)的部分，由個(gè)人與就醫(yī)醫(yī)院結(jié)算；醫(yī)?；鸪袚?dān)的部分，由醫(yī)院與就醫(yī)地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
在未實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)和因急診和搶救在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)或其它原因未直接結(jié)算的，由個(gè)人全額墊付后持相關(guān)資料，到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請支付。
第三十條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按月清算費(fèi)用。
第三十一條?深入推進(jìn)支付方式改革，健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵(lì)和約束作用。
第六章??附 ?則
第三十二條?用人單位應(yīng)當(dāng)按時(shí)主動(dòng)申報(bào)，足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。醫(yī)?；瞬块T應(yīng)加強(qiáng)對參保單位申報(bào)的繳費(fèi)人數(shù)和基數(shù)進(jìn)行稽核檢查。
第三十三條?健全覆蓋組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制、內(nèi)部控制管理與監(jiān)督的內(nèi)控制度，形成科學(xué)合理的內(nèi)部控制決策機(jī)制、執(zhí)行機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制。
第三十四條?本辦法在實(shí)施過程中，可根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的實(shí)際運(yùn)行情況，按照國家、省的有關(guān)規(guī)定進(jìn)一步完善政策措施，調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇。
第三十五條?離休人員、老紅軍、一至六級傷殘軍人、肺結(jié)核門診等的醫(yī)療保障按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
第三十六條?本辦法施行后《涼山州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<涼山州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法>的通知》（涼府辦發(fā)〔2020〕12號）即行廢止。在本辦法有效期內(nèi)，如本辦法條款與國家、省有關(guān)新規(guī)定相抵觸的，按新規(guī)定執(zhí)行。
第三十七條?本辦法自?2021?年11月30日起施行，有效期5年。