各有關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
為推進(jìn)我市醫(yī)療保障信用體系建設(shè),規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)人員及參保人員的醫(yī)療保障行為，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，營(yíng)造公平競(jìng)爭(zhēng)，誠(chéng)實(shí)守信的市場(chǎng)環(huán)境，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》《福建省醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理暫行辦法》（閩醫(yī)保〔2020〕50號(hào)）《廈門經(jīng)濟(jì)特區(qū)社會(huì)信用條例》（廈常辦〔2019〕14號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定了《廈門市醫(yī)療保障信用管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》。現(xiàn)公開(kāi)征求意見(jiàn)。各相關(guān)單位和個(gè)人可通過(guò)以下途徑和方式反饋意見(jiàn)：
1.通過(guò)電子郵件方式將意見(jiàn)發(fā)送至：xmybjcc@126.com。
2.通過(guò)信函方式將意見(jiàn)寄至：廈門市思明區(qū)湖濱北路67號(hào)4號(hào)樓廈門市醫(yī)療保障局基金管理和稽查處（郵編：361001）。
3.通過(guò)傳真方式將意見(jiàn)發(fā)送至：0592-2892186。
意見(jiàn)反饋截止時(shí)間為2021年11月24日。
廈門市醫(yī)療保障局
2021年11月17日
廈門市醫(yī)療保障信用管理暫行辦法
（征求意見(jiàn)稿）
第一章?總則
第一條【目的依據(jù)】為推進(jìn)我市醫(yī)療保障信用體系建設(shè),規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)人員及參保人員的醫(yī)療保障行為，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，營(yíng)造公平競(jìng)爭(zhēng)，誠(chéng)實(shí)守信的市場(chǎng)環(huán)境，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》《福建省醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理暫行辦法》（閩醫(yī)保〔2020〕50號(hào)）《廈門經(jīng)濟(jì)特區(qū)社會(huì)信用條例》（廈常辦〔2019〕14號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條【適用范圍】本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障信用主體（以下簡(jiǎn)稱信用主體）信用信息采集、評(píng)價(jià)、應(yīng)用、獎(jiǎng)懲、修復(fù)、共享和監(jiān)督等。
本辦法所稱的信用主體包括機(jī)構(gòu)類和人員類。
（一）機(jī)構(gòu)類指醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。
（二）人員類指享受我省醫(yī)療保障待遇人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）和醫(yī)保服務(wù)人員（指在廈門市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中提供醫(yī)保服務(wù)，并納入醫(yī)療保障部門醫(yī)保服務(wù)人員庫(kù)的醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、檢驗(yàn)醫(yī)師、技師、藥師、執(zhí)業(yè)護(hù)士和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員以及提供醫(yī)保結(jié)算的收費(fèi)人員等）；
（三）其他參與醫(yī)療保障活動(dòng)的單位和個(gè)人。
第三條【職責(zé)分工】市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保障信用管理的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、制度建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定以及業(yè)務(wù)指導(dǎo)等工作，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)信用管理具體工作。
第四條【信息采集】信用主體的信用信息、信用評(píng)價(jià)結(jié)果納入信用記錄，采集到福建省醫(yī)療保障信用信息管理平臺(tái)，并按照信用公示要求上傳至“信用中國(guó)（福建廈門）”網(wǎng)站。
第五條【基本原則】醫(yī)療保障信用管理應(yīng)當(dāng)遵循依法歸集、客觀公正、公開(kāi)透明的原則，確保信息安全和準(zhǔn)確，不得侵犯國(guó)家秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。
第二章?信用信息采集
第六條【信息分類】醫(yī)療保障信用主體信息主要包括：基本信息、表彰獎(jiǎng)勵(lì)、信用承諾、監(jiān)督檢查、違約處理、違法違規(guī)及其他信息。
第七條【基本信息】基本信息分類如下：
（一）機(jī)構(gòu)類信用主體以社會(huì)信用代碼作為標(biāo)識(shí)，包括機(jī)構(gòu)名稱、機(jī)構(gòu)等級(jí)、法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名和身份證號(hào)碼、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格、資質(zhì)、經(jīng)營(yíng)范圍、注冊(cè)地址等行政許可信息。
（二）醫(yī)保服務(wù)人員信用主體信息以身份證號(hào)碼作為標(biāo)識(shí)，包括姓名、所在單位、所在科室、職稱、資格證書(shū)編號(hào)、執(zhí)業(yè)資格編號(hào)、執(zhí)業(yè)注冊(cè)類別等。
（三）參保人員基本信息以身份證件號(hào)碼作為標(biāo)識(shí)，包括參保人姓名、出生年月、參保日期、參保險(xiǎn)種、參保單位等信息。
第八條【表彰獎(jiǎng)勵(lì)】表彰獎(jiǎng)勵(lì)信息包括政府部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其法定代表人（負(fù)責(zé)人）、醫(yī)保服務(wù)人員、參保人在誠(chéng)實(shí)守信方面的表彰獎(jiǎng)勵(lì)、典型示范等。
第九條【信用承諾】信用承諾是指信用主體在知曉醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)和協(xié)議后，以規(guī)范形式對(duì)社會(huì)自愿作出承諾并同意向社會(huì)公開(kāi)。承諾內(nèi)容主要包括主動(dòng)公示、行業(yè)自律、證明替代等類型。
第十條【監(jiān)督檢查】監(jiān)督檢查信息包括日?；?、行政檢查、專項(xiàng)督查、約談和整改情況等信息。
第十一條【違約處理】違約處理信息包括因違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議被醫(yī)療保障部門約談、暫停、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用、中止或解除醫(yī)保協(xié)議等信息。
第十二條【違法違規(guī)】違法違規(guī)信息包括因違反法律、法規(guī)、規(guī)章等受到相關(guān)部門行政處罰以及被移送司法機(jī)關(guān)處理的信息。
第十三條【采集方式】信用信息采集采取線上和線下相結(jié)合的方式。信用主體應(yīng)當(dāng)積極配合向醫(yī)療保障部門提供相關(guān)的信用信息，信用主體對(duì)其提供信息的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，不得虛構(gòu)、隱匿、篡改。
第十四條【采集要求】醫(yī)療保障部門未按規(guī)定采集、披露信用信息，或故意將虛假信息記入各信用主體信用信息檔案的，相關(guān)人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
第三章?信用評(píng)價(jià)
第十五條【標(biāo)準(zhǔn)制定】市醫(yī)療保障行政部門建立醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)制度，評(píng)價(jià)結(jié)果作為守信激勵(lì)和失信懲戒的依據(jù)。
針對(duì)信用主體的具體評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)由市級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦部門另行制定公布。
第十六條【評(píng)價(jià)周期】以一個(gè)醫(yī)保年度為一個(gè)信用周期，周期內(nèi)信用評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)累積計(jì)算，除D級(jí)外一個(gè)周期后恢復(fù)為基準(zhǔn)分。信用評(píng)價(jià)的結(jié)果在該信用周期內(nèi)有效，在評(píng)價(jià)有效期內(nèi)，及時(shí)記錄信用主體信用信息變化情況，根據(jù)信用評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)調(diào)整信用等級(jí)。
第十七條【信用等級(jí)評(píng)定分值】信用主體信用等級(jí)評(píng)定分值滿分為100分，根據(jù)違規(guī)違紀(jì)情況，進(jìn)行相應(yīng)扣分。
第十八條【等級(jí)劃分】醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)根據(jù)信用等級(jí)評(píng)定分值分為四級(jí)：
（一）A級(jí)，表示信用優(yōu)秀，評(píng)定總分值高于90分（含）。
（二）B級(jí)，表示信用良好，評(píng)定總分值高于75分（含），低于90分（不含）。
（三）C級(jí)，表示信用一般，評(píng)定總分值高于60分（含），低于75分（不含）。
（四）D級(jí)，表示失信，評(píng)定總分值低于60分（不含）。
第十九條【D級(jí)】定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有以下情形的，直接列入D級(jí)：
（一）騙取醫(yī)?；鸨凰痉ㄅ袥Q的；
（二）因偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等資料導(dǎo)致醫(yī)療保障基金重大損失或造成嚴(yán)重不良社會(huì)影響的；
（三）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開(kāi)展考核、檢查等情節(jié)惡劣的;?
（四）醫(yī)療保障行政部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且造成醫(yī)療保障基金重大損失的;
（五）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（六）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的；
（七）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)列入失信的其他情形。
第四章?信用應(yīng)用
第二十條【守信激勵(lì)】建立醫(yī)療保障守信激勵(lì)機(jī)制。對(duì)機(jī)構(gòu)類守信信用主體實(shí)施“容缺受理”、減小日常監(jiān)管力度等措施。
第二十一條【失信懲戒】加強(qiáng)對(duì)失信主體的懲戒。對(duì)失信機(jī)構(gòu)采取約談、暫停、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用、中止或解除醫(yī)保協(xié)議等信息；對(duì)失信醫(yī)保服務(wù)人員實(shí)施再培訓(xùn)、醫(yī)保服務(wù)行為實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控、暫?；蛉∠t(yī)保服務(wù)資格等措施；對(duì)失信參保人采取改變醫(yī)保結(jié)算方式。
第二十二條【激勵(lì)措施】市醫(yī)療保障行政部門對(duì)信用等級(jí)評(píng)定為A級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取以下激勵(lì)措施：
（一）在廈門市醫(yī)療保障局官網(wǎng)予以公示及其他渠道向社會(huì)宣傳；
（二）辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)時(shí)可享受“容缺受理”等便利服務(wù)；
（三）除國(guó)家、省和市等開(kāi)展的專項(xiàng)與必要檢查外，可減少日常巡查力度；
（四）評(píng)定結(jié)果推送至“信用中國(guó)（福建廈門）”網(wǎng)站。依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定納入多部門聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象；
（五）優(yōu)先開(kāi)展醫(yī)保新政策業(yè)務(wù)試點(diǎn)；
（六）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他激勵(lì)措施。
第二十三條【B級(jí)】對(duì)信用等級(jí)評(píng)定為B級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按常規(guī)開(kāi)展監(jiān)督檢查，督促其守法誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)。
第二十四條【C級(jí)】對(duì)信用等級(jí)評(píng)定為C級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取以下懲戒措施：
（一）對(duì)法定代表人（負(fù)責(zé)人）約談提醒;
（二）列入醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，加大監(jiān)督檢查力度。
第二十五條【D級(jí)】對(duì)信用等級(jí)評(píng)定為D級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取以下懲戒措施：
（一）解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；
（二）評(píng)定結(jié)果推送至“信用中國(guó)（福建廈門）”網(wǎng)站，依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定納入多部門聯(lián)合懲戒對(duì)象。
第二十六條【人員措施】對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人（負(fù)責(zé)人）、醫(yī)保服務(wù)人員及參保人信用等級(jí)評(píng)定為A級(jí)的，辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)時(shí)可享受“容缺受理”等便利服務(wù)。
對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人（負(fù)責(zé)人）信用等級(jí)評(píng)定為D級(jí)的，3年內(nèi)不得申請(qǐng)新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
對(duì)于醫(yī)保服務(wù)人員信用等級(jí)評(píng)定為D級(jí)的，取消醫(yī)保服務(wù)資格。
對(duì)于參保人信用等級(jí)評(píng)定為D級(jí)的，予以公開(kāi)并改變醫(yī)保結(jié)算方式。
第五章?信用公示與異議處理
第二十七條【提示信息】評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)應(yīng)將信用主體的信用評(píng)價(jià)初評(píng)結(jié)果先通過(guò)提示信息告知信用主體，無(wú)異議或異議處理后醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將信用評(píng)價(jià)結(jié)果形成信用報(bào)告并記入信用檔案，按照規(guī)則向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。
第二十八條【異議申請(qǐng)】信用主體對(duì)其信用等級(jí)初評(píng)結(jié)果有異議的，5個(gè)工作日內(nèi)以書(shū)面形式向評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)提出申訴，說(shuō)明理由并提供相關(guān)證明材料，否則視為無(wú)異議。醫(yī)療保障經(jīng)辦部門在收到異議材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)異議申請(qǐng)事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，作出是否更正的決定，并將處理結(jié)果書(shū)面告知申請(qǐng)人。
第二十九條【異議復(fù)核】經(jīng)異議核查答復(fù)后，信用主體仍對(duì)評(píng)定結(jié)果有異議的，可以向醫(yī)療保障行政部門申請(qǐng)復(fù)核。醫(yī)療保障行政部門自收到復(fù)核申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)核查并將結(jié)果書(shū)面反饋申請(qǐng)人。
第六章?信用修復(fù)
第三十條【信用修復(fù)】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已主動(dòng)糾正失信行為，消除不良影響并有以下情形的，可以通過(guò)福建省醫(yī)療保障信用信息管理平臺(tái)上傳證據(jù)材料進(jìn)行信用修復(fù)：
（一）在重大公共事件中主動(dòng)作為；
（二）下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、協(xié)助提升基層醫(yī)療服務(wù)能力；
（三）為貧困人員減免就醫(yī)費(fèi)用、捐贈(zèng)物資等公益行為；
（四）經(jīng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)、醫(yī)療保障行政部門批準(zhǔn)的其它信用修復(fù)行為。
第三十一條【自然解除】信用等級(jí)評(píng)定為D級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其法定代表人（負(fù)責(zé)人）以懲戒期3年為界，信用等級(jí)評(píng)定為D級(jí)的醫(yī)保服務(wù)人員或參保人以懲戒期2年為界，懲戒期滿可自然解除。
第三十二條【提前修復(fù)】信用等級(jí)評(píng)定列入D級(jí)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在履行信用修復(fù)相關(guān)義務(wù)2年后、信用等級(jí)評(píng)定列入D級(jí)的個(gè)人在履行信用修復(fù)相關(guān)義務(wù)1年后，在懲戒期內(nèi)未發(fā)生醫(yī)保領(lǐng)域其他失信行為的，可向醫(yī)療保障行政部門提出信用修復(fù)申請(qǐng)。
第七章?附則
第三十三條【解釋部門】本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十四條【生效時(shí)間】本辦法自2021年12月XX日起施行，有效期兩年。廈門市醫(yī)療保障局印發(fā)的《廈門市醫(yī)療保障信用信息管理及評(píng)價(jià)暫行辦法》（廈醫(yī)?！?019〕119號(hào)）同時(shí)廢止。