市醫(yī)保中心，各縣（區(qū)、管委會）醫(yī)保分局、民政局、財政局（財政金融局）、衛(wèi)健局（社會事務局）、稅務局、銀保監(jiān)分局、鄉(xiāng)村振興局：
現(xiàn)將《關于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。
莆田市醫(yī)療保障局?????????????莆田市民政局
莆田市財政局???????????莆田市衛(wèi)生健康委員會
國家稅務總局莆田市稅務局????中國銀保監(jiān)會莆田監(jiān)管分局
莆田市鄉(xiāng)村振興局
2021年11月29日
關于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施方案
為全面鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，根據(jù)《福建省醫(yī)療保障局等七部門印發(fā)<關于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施方案>的通知》（閩醫(yī)?！?021〕93號）精神,結合市委、市政府關于實現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的決策部署，進一步優(yōu)化調整現(xiàn)有醫(yī)療保障扶貧政策，建立健全防范化解因病返貧致貧長效機制，制定本實施方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，堅持以人民為中心，在脫貧攻堅目標任務完成后,在規(guī)定的過渡期內通過優(yōu)化調整醫(yī)保扶貧政策，健全防范化解因病返貧致貧長效機制，逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。堅持問題導向、目標導向，圍繞解決農村居民最關心、最直接、最現(xiàn)實的醫(yī)療保障問題，加快補齊民生短板，在堅持醫(yī)保制度普惠性保障功能的同時，增強對困難群眾基礎性、兜底性保障。堅持盡力而為、量力而行，既要應保盡保，又要防止泛福利化傾向，實事求是確定農村居民醫(yī)療保障標準。健全多層次醫(yī)療保障體系，夯實基本保障制度基礎，完善三重制度綜合保障政策，提升醫(yī)療保障公共管理服務水平，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全面推進，扎實推動共同富裕，不斷增強農村參保群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，完善脫貧人口待遇保障政策
（一）優(yōu)化調整脫貧人口醫(yī)療救助資助參保政策。根據(jù)脫貧人口實際困難,統(tǒng)籌完善居民醫(yī)保分類資助參保政策,合理把握調整節(jié)奏、力度、時限。對特困人員給予全額資助,對低保對象給予定額資助,脫貧不穩(wěn)定且納入民政部門農村低收入人口監(jiān)測的或鄉(xiāng)村振興部門認定的易返貧致貧監(jiān)測對象（以下簡稱監(jiān)測對象），在過渡期內按規(guī)定享受醫(yī)療救助定額資助參保政策。鄉(xiāng)村振興部門認定的返貧致貧人口，過渡期內按規(guī)定享受資助參保政策。
（二）分類調整醫(yī)療保障扶貧傾斜政策?；踞t(yī)保實施公平普惠保障政策。在逐步提高大病保障水平基礎上，大病保險繼續(xù)對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實施傾斜支付。進一步完善醫(yī)療救助政策，健全防范化解因病返貧致貧長效機制，在分階段、分對象、分類別調整超常規(guī)保障措施的基礎上，將市精準扶貧醫(yī)療綜合補助政策，在政策、對象、服務、監(jiān)管等方面分類融入到醫(yī)療救助體系。科學確定對象范圍、費用范圍、救助標準，實施分類、分檔救助，鞏固醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，減輕困難群眾醫(yī)療支出負擔。對不屬于特困人員、低保對象和返貧致貧人口的脫貧人口，取消脫貧攻堅期內超常規(guī)措施安排，逐步轉為按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
（三）醫(yī)保扶貧資金并入醫(yī)療救助基金。根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平和防范化解因病返貧致貧需要，加強財政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。將市精準扶貧醫(yī)療綜合補助資金（從銜接資金預算安排）統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金，進一步夯實醫(yī)療救助托底保障功能，合理控制救助對象政策范圍內自付費用比例，確保政策有效銜接、待遇平穩(wěn)過渡、制度可持續(xù)。
（四）堅決治理醫(yī)保扶貧領域過度保障政策。全面對標對表國家和省、市的政策及標準，堅守保基本的底線，合理確定保障水平。堅決防范福利主義,嚴禁超越發(fā)展階段、超出承受能力設定待遇保障標準。全面清理存量過度保障政策,取消不可持續(xù)的過度保障政策,杜絕新增待遇加碼政策。落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，推進居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)內政策統(tǒng)一、待遇普惠。
三、有效銜接實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，合理確定農村居民醫(yī)療保障待遇水平
（五）確保農村低收入人口應保盡保。落實參保動員主體責任,做好分類資助參保工作,重點做好脫貧人口參保動員工作。民政、鄉(xiāng)村振興等部門要加強農村低收入人口、脫貧人口相關信息傳遞共享，稅務部門要積極協(xié)同做好費款征收工作，提供多元化、便利化的繳費服務。各級政府、村（居）委會要把參保工作做深做細，做到不漏保、不漏繳，確保農村低收入人口全部納入基本醫(yī)療保險保障范圍，特別是對于原全額資助參保轉為定額資助參保、退出資助參保的人員，要實行專人負責制，納入鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）績效考核范圍。
（六）建立農村低收入人口參保臺賬。由民政部門提供特困人員、低保對象等農村低收入人口名單，鄉(xiāng)村振興部門提供返貧致貧人口、監(jiān)測對象名單，醫(yī)保經(jīng)辦機構負責臺賬的建立。建立健全特困人員、低保對象、脫貧不穩(wěn)定且納入民政部門農村低收入人口監(jiān)測范圍的人員、返貧致貧人口、監(jiān)測對象參保臺賬，精準做好醫(yī)保信息系統(tǒng)身份動態(tài)標識。確保納入資助參保范圍且核準身份信息的農村低收入人口及監(jiān)測對象應保盡保。對已實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的脫貧人口,引導其依法依規(guī)參加職工基本醫(yī)療保險。做好農村低收入人口參保和關系轉移接續(xù)工作,跨區(qū)域參保關系轉移接續(xù)以及非因個人原因停保斷保的,原則上不設待遇享受等待期,確保待遇接續(xù)享受。
（七）增強基本醫(yī)療保險保障功能。完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,鞏固住院待遇保障水平，縣域內政策范圍內住院費用支付比例總體穩(wěn)定在70%左右。補齊門診保障短板，規(guī)范門診慢特病保障政策,優(yōu)化高血壓、糖尿病(簡稱“兩病”)門診用藥保障機制,確?！皟刹 被颊哂盟幈Ｕ虾徒】倒芾砣采w,切實降低“兩病”并發(fā)癥、合并癥風險。
（八）提高大病保險保障能力。逐步提高大病保險保障水平,參保農村居民大病保險起付線降低并統(tǒng)一至當?shù)厣夏昃用袢司芍涫杖氲?0%，政策范圍內支付比例不低于60%，全面取消大病保險報銷封頂線。繼續(xù)實施大病保險向困難人口傾斜政策,對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實施起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點。
（九）夯實醫(yī)療救助托底保障。完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度,明確救助費用范圍,嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保“三個目錄”規(guī)定,合理確定救助水平和年度救助限額,按規(guī)定做好分類救助。原則上年度救助限額內，特困人員、低保對象、返貧致貧人口政策范圍內個人自付住院醫(yī)療費用救助比例不低于70%。統(tǒng)籌加大門診慢特病救助保障,門診和住院救助共用年度救助限額。經(jīng)三重制度保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的,按規(guī)定依申請予以一次性醫(yī)療救助。
（十）建立防范化解因病返貧致貧長效機制。依托農村低收入人口監(jiān)測平臺，做好因病返貧致貧風險監(jiān)測，建立健全防范化解因病返貧致貧的主動發(fā)現(xiàn)機制、動態(tài)監(jiān)測機制、信息共享機制，精準幫扶機制。建立依申請救助機制，將發(fā)生高額醫(yī)療費用的易返貧致貧人口和因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者納入醫(yī)療救助范圍,對其經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后,符合規(guī)定的個人自付費用酌情予以救助,防止因病返貧致貧。
（十一）建立因病返貧致貧動態(tài)監(jiān)測機制。依托醫(yī)保信息系統(tǒng)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構建立因病返貧和因病致貧監(jiān)測平臺。對脫貧人口中年度累計自付的醫(yī)療費用超過全省上年農村居民人均可支配收入的，納入醫(yī)保部門因病返貧監(jiān)測范圍。對農村居民中個人年度累計自付醫(yī)療費用超過全省上年農村居民人均可支配收入2倍的，納入醫(yī)保部門因病致貧監(jiān)測范圍。醫(yī)保經(jīng)辦機構將每月的監(jiān)測數(shù)據(jù)反饋至民政、鄉(xiāng)村振興部門，并匯總報送至省級醫(yī)保部門。各縣（區(qū)、管委會）醫(yī)保、民政、衛(wèi)生健康、鄉(xiāng)村振興等部門要加強協(xié)同，建立銜接順暢、運轉有序的轉介機制。各級醫(yī)保部門要加強動態(tài)監(jiān)測、及時預警,提前介入,跟進落實救助措施，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預、早救助，堅決守住醫(yī)保領域不發(fā)生因病規(guī)模性返貧致貧的工作底線。
（十二）支持多方參與醫(yī)療救助。健全引導社會力量參與減貧機制，鼓勵商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助發(fā)展,不斷壯大慈善救助力量,形成對基本醫(yī)療保障的有益補充。引導慈善組織積極發(fā)揮作用，通過鏈接社會資源，為困難群眾提供形式多樣的醫(yī)療援助。
四、推進醫(yī)療保障和醫(yī)療服務高質量協(xié)同發(fā)展，整體提升農村醫(yī)療保障和健康管理水平
（十三）提升農村地區(qū)經(jīng)辦管理服務能力。構建統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系,加強農村地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦能力建設，持續(xù)開展醫(yī)療保障業(yè)務“線上辦”，大力推進醫(yī)保服務下沉。做好參保人員基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時刷卡結算服務，調整完善市內先診療后付費政策。持續(xù)推進醫(yī)保“村村通”“就近通”。加強和完善醫(yī)保駐院服務站建設。實現(xiàn)異地就醫(yī)備案線上辦理,穩(wěn)步推進門診費用跨省直接結算工作。
（十四）綜合施措合力降低看病就醫(yī)成本。推動藥品招標采購工作制度化、常態(tài)化,確保國家組織高值醫(yī)用耗材集中采購落地。落實國家統(tǒng)一的待遇清單制度。創(chuàng)新完善醫(yī)保協(xié)議管理,持續(xù)推進支付方式改革,配合衛(wèi)生健康部門規(guī)范診療管理。強化醫(yī)療服務質量管理,優(yōu)先選擇基本醫(yī)保目錄內安全有效、經(jīng)濟適宜的診療技術和藥品、耗材，嚴格控制不合理醫(yī)療費用發(fā)生。
（十五）引導實施合理診療促進有序就醫(yī)。繼續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢,建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，完善舉報獎勵機制,切實壓實市縣監(jiān)管責任,加大對誘導住院、虛假醫(yī)療、掛床住院等行為打擊力度。規(guī)范醫(yī)療服務行為,引導居民有序合理就醫(yī)。全面落實異地就醫(yī)就醫(yī)地管理責任,優(yōu)化異地就醫(yī)結算管理服務。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查、信用管理、綜合監(jiān)管等制度,推動建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作協(xié)查機制。
（十六）補齊農村醫(yī)療衛(wèi)生服務供給短板。納入醫(yī)療救助對象的農村低收入人口在定點醫(yī)療機構住院不設起付線，直接按比例報銷。將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務納入醫(yī)保支付范圍,提高優(yōu)質醫(yī)療服務可及性。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力建設，對緊密型醫(yī)共體實行醫(yī)保打包支付，加強監(jiān)督考核。引導醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，整體提升農村醫(yī)療衛(wèi)生服務水平,促進城鄉(xiāng)資源均衡配置。
五、保障措施
（十七）加強組織領導。要自覺將思想和行動統(tǒng)一到黨中央、國務院、省委省政府和市委市政府關于鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的總體部署上來。強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的工作機制。強化工作力量、組織保障、制度資源等方面的統(tǒng)籌銜接。各部門要切實加強對鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興相銜接工作的組織領導，落實管理責任，明確進度安排。建立統(tǒng)一高效的議事協(xié)調工作機制研究解決政策銜接過渡中的重大問題，我市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略議事協(xié)調工作機制小組成員名單附后。
（十八）加強部門協(xié)同。醫(yī)保部門負責統(tǒng)籌推進鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的制度、機制建設,抓好政策落實。民政、鄉(xiāng)村振興等部門負責做好相應農村低收入人口身份認定和信息共享。財政部門負責做好資金投入保障。衛(wèi)生健康部門做好基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設和醫(yī)療機構行業(yè)管理。稅務部門協(xié)同做好費款征收工作。銀保監(jiān)部門規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。
（十九）加強運行監(jiān)測。加強脫貧人口醫(yī)保幫扶政策落實和待遇享受情況監(jiān)測,在我市鄉(xiāng)村振興重點縣仙游縣開展監(jiān)測。做好與農村低收入人口數(shù)據(jù)庫的信息比對和共享共用，健全農村低收入人口醫(yī)保綜合保障信息臺賬,加強信息動態(tài)管理,及時跟蹤政策落實、待遇享受情況,做好因病返貧致貧風險預警和相關政策落實情況的督導調研。
（二十）加強宣傳引導。加強政策宣傳解讀，創(chuàng)新宣傳方式，提高群眾政策知曉度。加強輿論引導，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。加強政策風險評估，建立重大事件應急處置機制，加強對醫(yī)保扶貧政策分類調整的輿情監(jiān)測，合理引導社會輿論。
本實施方案自2022年1月1日起實施。各縣（區(qū)、管委會）貫徹落實情況及工作中遇到的重大問題要及時向市有關部門報告。
附件
莆田市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果
有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略議事協(xié)調
工作機制小組成員名單
組??長：郭荔花??市醫(yī)保局黨組書記、局長
副組長：潘??琳??市醫(yī)保局黨組成員、副局長
郭國輝??市民政局副局長
陳曙光??市財政局四級調研員
涂建華??市衛(wèi)健委黨組成員、副主任
呂瑜中??市稅務局黨組成員、副局長
蔡軍龍??市銀保監(jiān)分局黨委委員、副局長
鄭文爐??市鄉(xiāng)村振興局副局長
成??員：陳莉莉??市醫(yī)保局基金管理和待遇保障科負責人
方瑜晃??市民政局市低保中心負責人
鄭??琳??市財政局社會保障科四級主任科員
林國聰??市衛(wèi)健委扶貧辦負責人
黃毅敏??市稅務局社會保險費和非稅收入科科長
黃??新??市銀保監(jiān)分局保險機構監(jiān)管科負責人
潘春揚??市鄉(xiāng)村振興局干部