各縣（市、區(qū)）人民政府，市直各委、辦、局，各人民團體和企事業(yè)單位，中央、省駐玉單位：
《玉溪市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理實施辦法》已經(jīng)第五屆市人民政府第75次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。
2021年12月12日
玉溪市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理實施辦法
第一章??總則
第一條?為了完善多層次的醫(yī)療保障體系，建立全市統(tǒng)一、規(guī)范的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度，保障城鄉(xiāng)居民基本和大病醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《云南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（云政發(fā)〔2016〕72號）等有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合玉溪實際，制定本辦法。
第二條?本辦法適用于除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、大中專院校就讀的在校學生、國家和省規(guī)定的其他人員。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保人員）不受戶籍限制。
第三條?城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌、分級管理，堅持政府補助與個人籌資相結(jié)合、保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)的原則。
第四條?市醫(yī)療保障部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策的制定，市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的組織實施和監(jiān)督管理等工作。
第五條?市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)工作，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處、村民委員會、居民委員會按照各自工作職責做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有關(guān)工作，組織落實好轄區(qū)內(nèi)政策宣傳、參保登記、管理等有關(guān)工作。
第二章??參保管理
第六條?符合參保條件的城鄉(xiāng)居民，應(yīng)當依法參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，憑有效身份證件到指定機構(gòu)辦理參保手續(xù)，不允許重復(fù)參保。
第七條?城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實行按年度參保繳費和享受醫(yī)療保險待遇，每年的9月至次年2月為下一年度集中參保繳費期。在集中參保繳費期辦理參保繳費的，自次年的1月1日起享受醫(yī)療保險待遇。新生兒、脫貧人口、從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)續(xù)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險且自愿全額（含財政補助和個人繳納部分）繳納醫(yī)療保險費人員、應(yīng)屆大中專畢業(yè)生（含全日制研究生）、國家和省規(guī)定的其他人員，不受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險規(guī)定集中參保繳費期限制，辦理參保繳費后，按有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。
第八條?新生兒出生90天以內(nèi)辦理參保登記，且父母雙方都已在云南省參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險或職工基本醫(yī)療保險的，新生兒出生當年免繳保費；新生兒出生90天以內(nèi)未辦理參保登記，或新生兒父母有一方未在云南省參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險或職工基本醫(yī)療保險的，新生兒出生當年需按照當年個人繳費標準繳納保費，但不受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險集中參保繳費期限制。
新生兒參保繳費（免繳除外）后，自出生之日起，當年所發(fā)生的醫(yī)療費用均可納入醫(yī)保報銷。
第三章??基金籌集和管理
第九條?城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資方式，全市執(zhí)行統(tǒng)一的籌資標準。
參保人員應(yīng)當按照年度標準一次性繳納醫(yī)療保險費。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險補助納入同級財政年度預(yù)算予以保障。鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。
第十條?具有本市戶籍并符合資助參保條件的城鄉(xiāng)居民，原則上只繳納資助后個人承擔部分，由有關(guān)部門按照規(guī)定給予全額或差額資助，并于參保當年6月30日前將資助資金足額劃入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┴斦?。資助對象及資助部門如下：
（一）城鄉(xiāng)特困對象，城鄉(xiāng)低保對象，孤兒，事實無人撫養(yǎng)兒童，受艾滋病病毒感染兒童，喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人，低收入家庭60周歲以上的貧困老年人和未成年人，由醫(yī)療保障部門負責資助。
（二）重點優(yōu)撫對象，由退役軍人事務(wù)部門負責資助。
（三）計劃生育扶補對象，由衛(wèi)生健康部門負責資助。
（四）六種人口較少民族及特困民族支系資助參保按玉溪市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
資助對象符合多種資助參保條件的，按“就高”原則給予資助參保，不重復(fù)資助。
國家、省、市、縣（市、區(qū)）規(guī)定的其他特殊困難人員，按照有關(guān)規(guī)定予以資助。
第十一條?城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險執(zhí)行社會保險基金預(yù)決算管理制度、基金財務(wù)制度和會計制度。醫(yī)?；鸺{入社會保險基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理，基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
第十二條?醫(yī)?；鸬氖褂米裱耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，確保應(yīng)支付費用及時足額撥付。
建立健全基金運行風險預(yù)警機制，防范基金運行風險，合理控制基金當年結(jié)余率和累計結(jié)余率，提高基金使用效率。
第十三條?醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全內(nèi)部管理制度，強化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督，定期向社會公布醫(yī)?；鹗罩Ш歪t(yī)療保險待遇享受情況，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
第四章??基本醫(yī)療保險
第十四條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇包括住院待遇、門診待遇和其他醫(yī)療保險待遇。在1個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為15萬元。
第十五條?醫(yī)保基金的支付范圍和標準，按照國家、省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準執(zhí)行。
第十六條?參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶淖≡横t(yī)療費用，按以下標準支付：
（一）一級醫(yī)療機構(gòu)：起付標準300元，支付比例90%。
（二）二級醫(yī)療機構(gòu)：起付標準600元，支付比例75%。
（三）三級醫(yī)療機構(gòu)：起付標準800元，支付比例60%。
參保人員在市內(nèi)定點中醫(yī)醫(yī)院、綜合醫(yī)院中醫(yī)類科室住院治療，醫(yī)療費用住院起付標準在現(xiàn)行基礎(chǔ)上相應(yīng)降低200元。
市外醫(yī)療機構(gòu)不區(qū)分醫(yī)療機構(gòu)級別，起付標準1000元，支付比例55%。
第十七條?參保人員門診醫(yī)療待遇按下列規(guī)定執(zhí)行：
（一）一般診療費。參保人員在基層醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室）就診發(fā)生的一般診療費，納入醫(yī)療保險支付范圍。
（二）普通門診醫(yī)療費。參保人員在實施基本藥物零差率銷售的定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)療費，醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋荷鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室、一級定點醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）50%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)25%。1個自然年度內(nèi)，門診醫(yī)療費最高支付限額為300元（含一般診療費）。市外發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
（三）門診慢性病、特殊病以及門診急診搶救和留觀發(fā)生的醫(yī)療費，由市醫(yī)療保障部門按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十八條?參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，按照下列方式支付：
（一）縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)實行單病種包干支付（無痛分娩除外）。順產(chǎn)支付標準為縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)1800元；剖宮產(chǎn)支付標準為縣級醫(yī)療機構(gòu)2700元，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)2100元。
（二）市級醫(yī)療機構(gòu)實行單病種限額支付。順產(chǎn)支付標準為2400元；剖宮產(chǎn)支付標準為3400元。
（三）因難產(chǎn)、危急孕產(chǎn)婦搶救、妊娠并發(fā)癥、妊娠合并癥或孕產(chǎn)婦伴隨有其他疾病需要住院治療等特殊情況，導(dǎo)致診療所需費用超出包干支付范圍，不再實行包干支付，按普通住院醫(yī)保待遇標準進行結(jié)算。
參保人員在市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩的，按普通住院待遇標準進行結(jié)算。
參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第五章?大病保險
第十九條?參保人員全部納入城鄉(xiāng)居民大病保險保障范圍，享受大病保險待遇時間與基本醫(yī)療保險一致。大病保險費從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中按一定額度劃撥，個人無需繳納。
第二十條?城鄉(xiāng)居民大病保險按照國家、省有關(guān)規(guī)定，實行商業(yè)化運作。
第二十一條?在1個自然年度內(nèi)，大病保險基金最高支付限額為20萬元，參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院和特殊疾病門診個人自付醫(yī)療費累計（不含生育醫(yī)療費和按照分級診療規(guī)定不予報銷的費用）超過大病保險起付標準的，由大病保險基金按以下比例分段支付：
（一）起付標準以上4萬元以下（含4萬元）部分，支付比例為60%。
（二）4萬元以上6萬元以下（含6萬元）部分，支付比例為70%。
（三）6萬元以上的部分，支付比例為80%。
大病保險起付標準按云南省上年度居民人均可支配收入的50%確定。
農(nóng)村貧困人口、重大疾病大病保險有關(guān)政策按照國家、省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六章??費用結(jié)算
第二十二條?參保人員在實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人承擔部分由個人與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或大病保險承辦公司按月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
第二十三條?參保人員在尚未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人先行墊付，醫(yī)療終結(jié)后，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或大病保險承辦公司報銷，報銷截止時間原則上為次年3月31日。
第二十四條?市醫(yī)療保障部門應(yīng)當建立健全獎懲并重的激勵和約束機制，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的監(jiān)督管理，實行醫(yī)共體打包付費、總額預(yù)付、疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費、病種付費、項目付費等“復(fù)合式”結(jié)算辦法，控制醫(yī)療費用不合理增長。
第七章?經(jīng)辦管理
第二十五條?市、縣（市、區(qū)）人民政府應(yīng)當加強醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)，構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，推進服務(wù)下沉，實現(xiàn)市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處、村民委員會、居民委員會醫(yī)療保障服務(wù)全覆蓋。
第二十六條?市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)當規(guī)范全市基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，將符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費用控制管理。
第二十七條?市醫(yī)療保障部門負責制定全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理制度、經(jīng)辦流程、工作標準和業(yè)務(wù)規(guī)范，推進經(jīng)辦標準化建設(shè)，提升服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。
第八章?組織保障和監(jiān)督
第二十八條?市人民政府加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保和征收工作納入市人民政府對縣（市、區(qū)）人民政府年度綜合目標任務(wù)考核范圍。
第二十九條?市醫(yī)療保障部門應(yīng)當會同有關(guān)部門加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的管理監(jiān)督，共同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作。
稅務(wù)部門負責城鄉(xiāng)居民個人醫(yī)療保險費征收管理工作。
財政部門負責落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險財政補助資金，做好醫(yī)保基金財政專戶管理、預(yù)算安排和撥付等工作。
民政部門負責城鄉(xiāng)特困對象、城鄉(xiāng)低保對象、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、受艾滋病病毒感染兒童等對象評估認定，低收入家庭60周歲以上的貧困老年人和未成年人依申請認定等工作。
鄉(xiāng)村振興部門負責脫貧人口身份認定工作。
衛(wèi)生健康部門負責計劃生育扶補對象認定及醫(yī)療行為監(jiān)督管理工作。
殘疾人聯(lián)合會負責喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人的評估認定工作。
退役軍人事務(wù)部門負責重點優(yōu)撫對象認定管理工作。
發(fā)展改革、教育體育、民族宗教、公安、審計等部門按照各自工作職責，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的有關(guān)工作。
第三十條?建立經(jīng)費保障機制，市、縣（市、區(qū)）財政部門應(yīng)當根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作的需要給予必要的經(jīng)費保障。
第九章?附則
第三十一條?發(fā)生暴發(fā)性、流行性傳染病和自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人救治醫(yī)療費，由市、縣（市、區(qū)）人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。
第三十二條?城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保、籌資、待遇等按照國家、省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并根據(jù)玉溪市社會經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療保險基金收支運行情況，由市醫(yī)療保障部門會同市財政、衛(wèi)生健康等有關(guān)部門適時提出調(diào)整意見，報市人民政府同意后執(zhí)行。
第三十三條?城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保管理辦法、重大疾病醫(yī)療保險待遇辦法、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險醫(yī)療費用審核結(jié)算管理辦法等城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險具體管理政策由市醫(yī)療保障部門會同有關(guān)部門另行制定。
第三十四條?本辦法自2022年1月1日起施行，原有規(guī)定與本辦法不一致的，按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。