各縣（市）醫(yī)療保障局，各縣（市）區(qū)財政局、衛(wèi)生健康局，北票礦區(qū)社保中心，市醫(yī)療保障事務服務中心，有關定點醫(yī)療機構：
??? 按照《關于印發(fā)遼寧省醫(yī)保支付方式改革三年（2022-2024年）行動計劃的通知》（遼醫(yī)保發(fā)〔2022〕1號）要求，經請示市政府同意，制定《朝陽市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）實施方案》，現印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
朝陽市醫(yī)療保障局??????? 朝陽市財政局?
?朝陽市衛(wèi)生健康委員會???? 2022年3月18日
?
（此頁無正文，主動公開）
朝陽市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數法總額預算和
按病種分值付費（DIP）實施方案
??? 為認真貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和《關于印發(fā)遼寧省醫(yī)保支付方式改革三年（2022-2024年）行動計劃的通知》（遼醫(yī)保發(fā)〔2022〕1號）精神，為進一步深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療服務透明度，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，推進區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP），探索建立適合醫(yī)療服務和醫(yī)保管理能力的DIP 付費體系，結合我市實際，特制定本實施方案。
一、基本原則
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，以點數法和區(qū)域總額預算相結合的方式，促進醫(yī)療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。堅持透明高效，以客觀數據為支撐，充分反映醫(yī)療服務產出，調動醫(yī)務人員積極性。堅持尊重醫(yī)療規(guī)律，實行多元復合支付方式，實現住院醫(yī)療費用全覆蓋。堅持動態(tài)維護，多方溝通協商，完善病種組合目錄、病種分值等動態(tài)維護機制。
二、工作目標
按照省醫(yī)療保障局工作部署,以建立管用高效的醫(yī)保支付機制為目標，利用3年時間，加快推進DIP付費，實現醫(yī)療機構、病種和醫(yī)?；鹑采w。完善醫(yī)保支付方式改革工作機制，加強基礎建設，協同推進醫(yī)療機構配套改革，通過實施上下聯動、內外協同、標準規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治患者的內生動力，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。結合我市醫(yī)保支付方式改革實際，2022年啟動DIP付費改革工作，開展模擬付費；2023年底前實現實際付費；2024年底前實現符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構全覆蓋，病種入組率達到90%以上，DIP付費醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌區(qū)內住院醫(yī)?；鹬С?0%以上。
三、工作任務
（一）實行醫(yī)?；鹂傤~預算。市醫(yī)保部門和市財政部門按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以上年度基金的實際支出為基礎，綜合考慮上年基金結余、本年度基金收入、參保人群變動、待遇政策調整、醫(yī)療服務價格水平、參保人員就醫(yī)需求等因素，科學編制醫(yī)保基金收支預算，將收支預算與支付方式相結合，以市為單位實行區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預算。
（二）建立病種目錄庫，測算分值。執(zhí)行《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術規(guī)范》，形成本地病種目錄庫，以全市納入支付方式改革醫(yī)療機構近三年發(fā)生的合理費用數據為主要依據，進行全樣本數據測算，確定病種分值和醫(yī)療機構等級系數，年底根據各醫(yī)療機構所提供服務的總分值以及醫(yī)?；鹂傤~預算指標，確定點值。
（三）完善核心要素的管理與調整機制。建立健全核心要素的管理和動態(tài)調整機制，按照國家標準不斷完善各項技術標準和流程規(guī)范。加強病種管理，以國家分組為基礎，結合地方疾病譜、醫(yī)?；疬\行等實際，調整病種細分組，進一步縮小組內變異，提升分組效能，貼近臨床需求。加強病種分值管理，充分發(fā)揮醫(yī)?；鹨龑пt(yī)療資源優(yōu)化配置的作用，通過將分值制定調整向疑難重癥和新醫(yī)療技術傾斜，充分體現醫(yī)務人員勞動價值，激勵醫(yī)療機構高質量發(fā)展。加強醫(yī)療機構等級系數管理，以醫(yī)?；饏^(qū)域總額預算為總量，綜合考慮醫(yī)療機構間服務能力差異，科學設定不同級別醫(yī)療機構的系數，有效體現醫(yī)療服務技術含量，促進醫(yī)療服務下沉和分級診療，提高醫(yī)療服務資源和醫(yī)?；鹗褂每冃А?
（四）健全績效管理機制。以不斷提高醫(yī)?；鹗褂每冃槟繕耍晟平M織管理、制度建設、病案質量、醫(yī)療服務能力、醫(yī)療行為、醫(yī)療質量、資源效率、費用控制、基線調查和患者滿意度等DIP考核指標體系，發(fā)揮新醫(yī)保信息平臺技術優(yōu)勢，運用大數據分析，加強醫(yī)療服務行為的縱向分析與橫向比較，建立健全基于DIP付費的醫(yī)?；鹗褂每冃гu價與考核機制。充分利用考核評價成果建立激勵約束機制，堅持“考核與付費”相結合，將考核結果運用到質量保證金撥付、醫(yī)療機構信用等級評定及醫(yī)療費用結算、清算等環(huán)節(jié)，真正發(fā)揮醫(yī)保支付“指揮棒”作用。
（五）加強配套監(jiān)管措施。按照DIP付費國家醫(yī)療保障經辦管理規(guī)程要求，結合本地實際，圍繞DIP付費全流程管理鏈條，強化運行監(jiān)測和數據分析，建立健全日常監(jiān)測和周期性評價相結合的醫(yī)保支付方式監(jiān)測體系，綜合、全面和真實地反映支付方式改革的整體效果。日常監(jiān)測側重于醫(yī)保結算清單質量、日常醫(yī)療服務行為規(guī)范性、付費標準合理性、醫(yī)保住院常規(guī)運行指標等方面；周期性評估側重于醫(yī)保費用整體情況、醫(yī)療行為的改變、醫(yī)療質量的保證和參保患者滿意度等方面。
（六）形成多方參與的談判協商與爭議處理機制。建立健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構之間協商談判機制，促進各級醫(yī)療機構集體協商，通過平等協商談判科學確定DIP各項參數，著力構建多方參與、相互協商、公開公平公正的醫(yī)保治理新格局。建立健全相應技術評價與爭議處理機制，規(guī)范爭議問題發(fā)現、研究解決和結果反饋等流程，暢通問題反饋渠道，確保爭議問題得以及時有效解決。加強專家隊伍和評議機制建設，有效支撐病種、分值、醫(yī)療機構等級系數等核心要素動態(tài)調整。
（七）完善經辦規(guī)程，加強協議管理。市醫(yī)保經辦機構按照DIP工作要求，制定全市統(tǒng)一的經辦規(guī)程和有關規(guī)章制度。完善兩定機構服務協議，補充DIP預算管理、數據質量、病案質量、支付標準、審核結算、稽核檢查、協商談判、考核評價等DIP有關內容，就定點醫(yī)療機構在DIP付費中可能發(fā)生的違約行為制定具體處理辦法。
（八）推進醫(yī)療機構協同改革。定點醫(yī)療機構重點推進編碼管理、信息傳輸、病案質控、內部運營機制建設等四個方面的協同改革。一是編碼管理到位。各級定點醫(yī)療機構信息系統(tǒng)要直接使用15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準，按照《醫(yī)療保障基金結算清單填報規(guī)范》要求，報送統(tǒng)一的醫(yī)保結算清單。二是信息傳輸到位。定點醫(yī)療機構對標國家標準，逐項確認醫(yī)保結算清單接口文檔及各字段數據來源，梳理醫(yī)保結算清單數據項的邏輯關系和基本內涵，做細醫(yī)保結算清單貫標落地工作，確保信息實時傳輸、分組結果和有關管理指標及時反饋并能實時監(jiān)管。三是病案質控到位。原則上，實施DIP付費的醫(yī)療機構，應按國家有關要求建立電子病歷管理制度，并按照DIP付費管理及基金監(jiān)管需求，及時上傳必要的電子病歷信息。定點醫(yī)藥機構可開發(fā)病案智能校驗工具，開展病案質量專項督查，提高病案首頁以及醫(yī)保結算清單報送的完整度、合格率、準確性。四是醫(yī)院內部運營管理機制轉變到位。醫(yī)療機構應改變當前粗放式、規(guī)模擴張式運營機制，注重內部成本控制，減輕參?；颊哚t(yī)療費用負擔，由外延規(guī)模發(fā)展向內涵質量發(fā)展轉型升級。
四、實施步驟
（一）前期準備（2022年3月底前）。落實國、省政策精神，結合我市實際制定實施方案，成立工作領導小組、工作專班等組織機構。（責任單位：各縣（市）區(qū)人民政府，市醫(yī)療保障局、市財政局、市衛(wèi)生健康委）
（二）數據采集及信息化建設（2022年4－6月）。采集全市定點醫(yī)療機構近三年住院病案首頁（醫(yī)保結算清單）和醫(yī)療費用結算數據，按照規(guī)范要求對數據進行清洗和整理；各級醫(yī)保經辦機構協調督促定點醫(yī)療機構高質量上傳醫(yī)保結算清單，并持續(xù)做好數據質量提升工作。依據醫(yī)保信息平臺的國家標準規(guī)范和基礎版本，結合本地實際，科學合理地設置本地醫(yī)保信息平臺DIP功能模塊的規(guī)則和參數，做好與國家及省醫(yī)保信息平臺的實時有效對接，確保模塊應用和數據傳輸上下通暢、安全可靠。（責任單位：各縣（市）區(qū)人民政府，市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委）
（三）病種分組和分值測算（2022年7－9月）。按照統(tǒng)一組合規(guī)則，將歷史病歷數據進行分組并加以分析，與醫(yī)療機構對分組數據進行反饋和溝通，建立本地病種分值目錄核心與綜合病種庫；以國家病種分值目錄庫、核心病種庫、綜合病種庫的劃分標準為基礎，進一步對目錄庫進行修正；根據分組結果及費用結算信息確定病種分值和醫(yī)療機構等級系數。（責任單位：市醫(yī)療保障局）
（四）啟動模擬結算（2022年10月－2023年6月）。對符合條件的醫(yī)療機構開展模擬結算，根據模擬結算結果調整病種目錄庫、病種分值、醫(yī)療機構等級系數等核心要素，完善分組規(guī)則和支付標準?？茖W編制基金總額預算，明確全市住院統(tǒng)籌基金可支付總量。制定統(tǒng)一的結算辦法、申報結算流程、監(jiān)督考核標準、專家評議制度等各項政策和經辦規(guī)程，補充完善兩定機構協議中按病種分值付費有關內容，保障實際付費的經辦運行。（責任單位：市醫(yī)療保障局、市財政局）
（五）開展實際付費（2023年7月）。以醫(yī)保結算清單為依托，啟動實施區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）工作。（責任單位：各縣（市）區(qū)人民政府，市醫(yī)療保障局、市財政局）
實施過程中，如遇國家、省、市重大政策調整，將依據有關規(guī)定，結合工作實際，適時調整有關實施步驟。
五、工作要求
（一）加強組織領導，高效保障落實。為加強對按病種分值付費工作的組織領導，成立朝陽市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）領導小組。領導小組下設辦公室，負責日常工作。同時組建工作專班,負責DIP技術指導、政策制定、人員培訓、績效評估等。市財政局負責資金保障。各部門單位要高度重視此項工作，在工作推進過程中遇到突出問題，要及時匯報工作領導小組研究解決，確保改革工作扎實有序開展。
（二）加強部門協作，形成工作合力。醫(yī)療保障部門要加強與財政、衛(wèi)生健康等部門的溝通協調，形成工作合力，扎實推進DIP付費改革。市醫(yī)保行政部門負責制定本地醫(yī)保支付方式改革政策方案，指導經辦機構和醫(yī)療機構做好各項改革工作。市財政部門做好醫(yī)保預付、撥付、清算工作的基金保障，綜合考慮年度基金收入支出、重大政策調整和醫(yī)療服務數量、質量、能力等因素，做好基本醫(yī)療保險基金預算監(jiān)督管理工作。市衛(wèi)生健康部門負責規(guī)范病案首頁填報、加強臨床路徑管理等，推動醫(yī)療機構實行精細化管理，引導醫(yī)療機構優(yōu)化成本，促進醫(yī)療機構高質量發(fā)展。市醫(yī)保經辦機構具體負責醫(yī)保支付方式改革的實施，做好結算審核、協商談判、協議管理、數據監(jiān)測等經辦工作。醫(yī)療機構要規(guī)范醫(yī)療服務行為，嚴格按照協議規(guī)定申報結算醫(yī)療費用。各縣（市）區(qū)要按照本方案精神，因地制宜開展改革工作。
（三）加強培訓宣傳，統(tǒng)一思想認識。市醫(yī)療保障部門組建由醫(yī)保行政、經辦機構、醫(yī)療機構相關專家和專業(yè)人員組成的專家團隊，分級開展業(yè)務培訓，逐步規(guī)范培訓內容，豐富培訓形式，保證培訓規(guī)模，確保培訓質量，推動形成干中學、學中干的良性互動機制。醫(yī)保支付方式改革涉及多方利益，社會關注度高，各部門要加強宣傳解讀和輿論引導，形成廣泛的社會共識，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境。加強效果評估，及時宣傳醫(yī)保支付方式改革的進展和成效，爭取社會各方的理解和支持。充分展現改革惠及人民群眾、引導醫(yī)療機構加強管理以及促進醫(yī)?；鹛豳|增效的重要意義。
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附件: 朝陽市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數法總額預算和按病種
分值付費（DIP）領導小組名單
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附件:
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朝陽市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）領導小組名單
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領導小組負責貫徹落實國家、省級領導部門關于醫(yī)保支付方式改革工作決策部署，研究醫(yī)保支付方式改革工作中的重大事項和重大政策，協調解決工作中的重要問題，整體推進改革工作。
組? 長：琚慧敏?? 市政府黨組成員、副市長
副組長：張麗新?? 市政府副秘書長
??????? 常? 華?? 市醫(yī)療保障局黨組書記、局長
成? 員：林寅飛?? 市醫(yī)療保障局副局長
??????? 劉廣東?? 市財政局黨組成員、副局長
袁? 媛?? 市衛(wèi)生健康委員會副主任
領導小組下設辦公室,辦公室設在市醫(yī)療保障局，常華同志兼任辦公室主任，林寅飛同志兼任辦公室副主任。