濮政辦〔2022〕16號(hào)
各縣（區(qū)）人民政府，開(kāi)發(fā)區(qū)、工業(yè)園區(qū)、示范區(qū)管委會(huì)，市直各單位：?
??? 《濮陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。?
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2022年3月30日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
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濮陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法
第一章??總??則
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第一條??為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度，增強(qiáng)制度公平性，提高醫(yī)療保障待遇水平，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，使參保人員共享改革發(fā)展成果，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《河南省人民政府辦公廳關(guān)于全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見(jiàn)》（豫政辦〔2020〕31號(hào)）、《濮陽(yáng)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)濮陽(yáng)市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知》（濮政辦〔2021〕25號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條??基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)保）包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）。生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并實(shí)施，實(shí)行同步參保登記、基金合并運(yùn)行、統(tǒng)一征繳管理、統(tǒng)一監(jiān)督管理和經(jīng)辦服務(wù)一體化。
第三條??市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)行基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、定點(diǎn)管理和信息系統(tǒng)全市“六統(tǒng)一”。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則，結(jié)合籌資能力、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、人民健康需求等情況，合理設(shè)置基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)，確?；鸱€(wěn)健運(yùn)行。
第四條??職工醫(yī)保、生育保險(xiǎn)年度為每年的7月1日至次年的6月30日；居民醫(yī)保為自然年度。自2023年1月1日起，基本醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）統(tǒng)一調(diào)整為自然年度。
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第二章??職工醫(yī)保
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第五條??本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位和職工應(yīng)依法參加職工醫(yī)保。
第六條??繳費(fèi)基數(shù)。用人單位繳費(fèi)基數(shù)為職工工資總額，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入。
職工月工資低于全省全口徑城鎮(zhèn)就業(yè)人員平均工資60%的，按60%計(jì)算繳費(fèi)基數(shù)，超過(guò)全省全口徑城鎮(zhèn)就業(yè)人員平均工資300%的部分，不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）每年應(yīng)按年度按規(guī)定核定參保單位和職工信息、上年度參保職工工資總額，調(diào)整參保單位和參保職工繳費(fèi)基數(shù)。
第七條??繳費(fèi)費(fèi)率。職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，其中用人單位繳費(fèi)費(fèi)率為6.5%，職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2%。財(cái)政全額供給單位繳納的醫(yī)保費(fèi)，由各級(jí)財(cái)政安排。原以農(nóng)民工身份參保的人員，統(tǒng)一按照職工身份隨用人單位參加職工醫(yī)保。
第八條??繳費(fèi)年限。參保職工達(dá)到法定退休年齡、累計(jì)繳費(fèi)年限男職工滿30年、女職工滿25年，同時(shí)實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年的，退休后不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，按規(guī)定享受退休醫(yī)保待遇。2000年7月1日我市職工醫(yī)保制度實(shí)施前，符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，計(jì)入累計(jì)繳費(fèi)年限。參保職工退休（退職）時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限不足的，以退休當(dāng)月核定的繳費(fèi)基數(shù)，按照用人單位繳費(fèi)費(fèi)率，一次性補(bǔ)齊達(dá)到累計(jì)繳費(fèi)年限的醫(yī)保費(fèi)差額，所繳費(fèi)用全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，次月起享受退休待遇；也可選擇繼續(xù)繳費(fèi)至累計(jì)繳費(fèi)年限，繼續(xù)繳費(fèi)期間，按照在職職工享受醫(yī)保待遇，達(dá)到累計(jì)繳費(fèi)年限，次月起享受退休職工醫(yī)保待遇。不得將辦理職工醫(yī)保退休人員待遇與在參保地按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金綁定。
本辦法實(shí)施前的退休人員，申請(qǐng)參加職工醫(yī)保的，以申請(qǐng)醫(yī)保待遇時(shí)上年度全省全口徑城鎮(zhèn)就業(yè)人員月平均工資為基數(shù)，按照用人單位繳費(fèi)費(fèi)率，一次性足額繳費(fèi)達(dá)到最低繳費(fèi)年限，自繳費(fèi)次月起享受退休職工待遇。
第九條??靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，按照全省全口徑城鎮(zhèn)就業(yè)人員月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，可以選擇8.5%或4.9%的費(fèi)率繳納醫(yī)保費(fèi)。選擇8.5%的費(fèi)率繳納醫(yī)保費(fèi)，參照在職職工劃撥個(gè)人賬戶；選擇4.9%的費(fèi)率繳納醫(yī)保費(fèi)，只享受統(tǒng)籌基金支付待遇，不劃撥個(gè)人賬戶。
靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)滿6個(gè)月后享受職工醫(yī)保待遇。選擇4.9%的費(fèi)率繳納醫(yī)保費(fèi)的靈活就業(yè)人員退休時(shí)，申請(qǐng)享受退休人員個(gè)人賬戶待遇的，應(yīng)以退休時(shí)的全省全口徑城鎮(zhèn)就業(yè)人員平均工資為補(bǔ)繳基數(shù)，按照差額費(fèi)率補(bǔ)齊醫(yī)保費(fèi)，自次月起享受退休職工個(gè)人賬戶待遇。
按照4.9%費(fèi)率參保繳費(fèi)的困難企業(yè)職工可參照?qǐng)?zhí)行，并以靈活就業(yè)人員身份享受退休人員的醫(yī)保待遇。
第十條??失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，由屬地失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月從失業(yè)保險(xiǎn)基金中統(tǒng)一支付醫(yī)保費(fèi)(含個(gè)人繳納部分)，繳費(fèi)基數(shù)為上年度全省全口徑城鎮(zhèn)就業(yè)人員月平均工資的60%，繳費(fèi)費(fèi)率為8.5%。
第十一條??新成立單位或參保單位新增加人員，須在30日內(nèi)到屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參加職工醫(yī)保登記或職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移。新參加職工醫(yī)保人員當(dāng)月繳納醫(yī)保費(fèi)，繳費(fèi)次月起享受醫(yī)保待遇。用人單位、職工終止勞動(dòng)關(guān)系，自申報(bào)次月起，停止醫(yī)保待遇。
第十二條??參保單位及職工應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)，未按時(shí)足額繳納的，征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或補(bǔ)齊，并自欠繳之日起按日加收萬(wàn)分之五的滯納金，該單位參保人員（不含退休人員）暫停享受由統(tǒng)籌基金支付的待遇。參保單位補(bǔ)齊欠費(fèi)及加收的滯納金后，恢復(fù)欠繳期間暫停的醫(yī)保待遇。加收的滯納金數(shù)額不得超出參保單位應(yīng)補(bǔ)繳的醫(yī)保費(fèi)。
用人單位欠費(fèi)的，當(dāng)其職工因工作調(diào)動(dòng)需辦理職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)或在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時(shí)，該用人單位為其補(bǔ)齊欠費(fèi)后，方可辦理相關(guān)手續(xù)。職工轉(zhuǎn)入新單位參保繳費(fèi)后，正常享受醫(yī)保待遇。
第十三條??職工醫(yī)保參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，轉(zhuǎn)出地已中止參保，在本市按規(guī)定參加職工醫(yī)保的，可向轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)轉(zhuǎn)移接續(xù)。參保職工醫(yī)保關(guān)系由統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)移至我市的，符合本辦法規(guī)定的繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。
已連續(xù)2年（含）以上參加職工醫(yī)保的人員，在職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)前中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以內(nèi)補(bǔ)齊欠費(fèi)的，自繳費(fèi)之日起按規(guī)定享受待遇，中斷期間的醫(yī)保待遇按規(guī)定追溯享受。中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，從繳費(fèi)之日起設(shè)置3個(gè)月的待遇享受等待期。
第十四條??經(jīng)法院判決或勞動(dòng)仲裁裁決需補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)的，按照職工當(dāng)年的實(shí)際工資核定繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例計(jì)算補(bǔ)繳金額，不加收滯納金。判決書(shū)或仲裁書(shū)中未明確職工當(dāng)年實(shí)際工資的，按照同期上年度全市職工平均工資或全省全口徑城鎮(zhèn)就業(yè)人員平均工資核定繳費(fèi)基數(shù)。補(bǔ)繳的職工醫(yī)保費(fèi)只計(jì)算繳費(fèi)年限、補(bǔ)劃個(gè)人賬戶，不再享受補(bǔ)繳期間應(yīng)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的待遇。
第十五條??職工醫(yī)保待遇包括個(gè)人賬戶待遇、門(mén)診慢性病待遇、重特大疾病門(mén)診和住院待遇、門(mén)診特定藥品待遇、住院醫(yī)療保障待遇。
根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)變化、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金運(yùn)行情況以及參保職工醫(yī)保需求等因素，適時(shí)調(diào)整職工醫(yī)保待遇。
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第三章??職工生育保險(xiǎn)
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第十六條??本市行政區(qū)域內(nèi)所有參加職工醫(yī)保的用人單位及其職工同步參加生育保險(xiǎn)。
第十七條??生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，其中由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)工資的用人單位繳費(fèi)費(fèi)率為0.35%，其他用人單位繳費(fèi)費(fèi)率為1%。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。
第十八條??生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
退休女職工符合計(jì)劃生育政策生育時(shí)，退休前繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)累計(jì)滿3年以上的，只享受生育醫(yī)療待遇。因職工個(gè)人原因要求終止妊娠的（非醫(yī)學(xué)指征終止妊娠），不享受生育保險(xiǎn)待遇。女職工（含男職工無(wú)工作配偶）生育時(shí)產(chǎn)前檢查費(fèi)用由限額支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為定額支付標(biāo)準(zhǔn)，其他待遇標(biāo)準(zhǔn)按照現(xiàn)行職工生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
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第四章??居民醫(yī)保
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第十九條??本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工醫(yī)保覆蓋范圍的人員都應(yīng)參加居民醫(yī)保。包括下列人員：（一）農(nóng)村居民；（二）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民；（三）各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生、小學(xué)生；（四）持我市居住證的非本市戶籍（含港澳臺(tái)居民）的未就業(yè)人員；（五）國(guó)家和我省規(guī)定的其他人員。
第二十條??繳費(fèi)及標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合，建立政府和個(gè)人合理分擔(dān)、可持續(xù)的籌資機(jī)制。居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)每年按照全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，由市醫(yī)療保障、財(cái)政、稅務(wù)等部門(mén)向社會(huì)公布。
第二十一條??繳費(fèi)時(shí)間。居民醫(yī)保費(fèi)每年繳納一次，繳費(fèi)時(shí)間原則上為每年的9月至12月，參保居民繳費(fèi)次年享受居民醫(yī)保待遇。
第二十二條??居民醫(yī)保待遇包括門(mén)診統(tǒng)籌待遇、高血壓糖尿病用藥保障待遇、門(mén)診慢性病待遇、重特大疾病門(mén)診和住院待遇、門(mén)診特定藥品待遇、住院（含分娩）醫(yī)保待遇。
根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)變化、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金運(yùn)行情況以及參保居民醫(yī)保需求等因素，適時(shí)調(diào)整居民醫(yī)保待遇。
第二十三條??新生兒醫(yī)療待遇。新生兒出生當(dāng)年不繳納居民醫(yī)保費(fèi)。新生兒的母或父參加我市居民醫(yī)保的，可憑其母或父的身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明，以母或父的身份享受出生當(dāng)年居民醫(yī)保待遇，并在新生兒出生90天內(nèi)按規(guī)定到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記；其父或母未參加居民醫(yī)保的，按規(guī)定辦理參保登記后，享受出生當(dāng)年居民醫(yī)保待遇。當(dāng)年9至12月出生的新生兒，應(yīng)于次年3月31日前按規(guī)定辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，從次年1月1日起享受居民醫(yī)保待遇。
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第五章??補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
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第二十四條??補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、企業(yè)事業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等，是基本醫(yī)保制度的補(bǔ)充與完善。
第二十五條??職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)?；A(chǔ)上的全省統(tǒng)一的制度安排，在基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定進(jìn)入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助或城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。
第二十六條??企業(yè)可按照不超過(guò)工資總額4%的比例建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，事業(yè)單位可參照建立本單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)一步保障職工發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
第二十七條??各縣（區(qū)）應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步建立健全公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，提高公務(wù)員醫(yī)療保障待遇水平。
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第六章??保障范圍
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第二十八條??執(zhí)行國(guó)家、省規(guī)定的基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）。參保人員發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
第二十九條??住院普通床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)為每日每床30元。最高支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付；超出最高支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
第三十條??“三個(gè)目錄”中的乙類藥品、特殊材料、特殊診療項(xiàng)目等，按規(guī)定實(shí)行個(gè)人首付比例政策，乙類藥品、特殊材料個(gè)人首付比例執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，特殊檢查、特殊治療、輸血費(fèi)用等特殊診療項(xiàng)目個(gè)人首付比例為20%。
醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按照全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。全省無(wú)統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)的特殊材料，我市最高支付限價(jià)為2萬(wàn)元。
第三十一條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診緊急治療的參保人員需要住院的，其符合規(guī)定的急診、搶救費(fèi)用可并入住院費(fèi)用；不需要住院或門(mén)診緊急搶救無(wú)效死亡的，其符合規(guī)定的急診費(fèi)用按照住院標(biāo)準(zhǔn)支付。
除急診、搶救外，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。參保人員在我市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診費(fèi)用，按照我市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)支付。參保人員因急診、搶救或精神類疾病等原因在外地住院治療的，應(yīng)在入院7個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦異地就醫(yī)手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)用按照異地轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)支付。
第三十二條??基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜馁M(fèi)用：(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；(四)在境外就醫(yī)的；(五)體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；(六)國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜钠渌M(fèi)用。
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第七章??醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和集中帶量采購(gòu)
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第三十三條??建立靈敏有度的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，發(fā)揮價(jià)格合理補(bǔ)償功能，穩(wěn)定調(diào)價(jià)預(yù)期、理順比價(jià)關(guān)系，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由市級(jí)統(tǒng)一管理。
第三十四條??做好常態(tài)化的藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)和使用工作，各級(jí)醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)政策和中選產(chǎn)品使用的監(jiān)督檢查，確保集中帶量采購(gòu)政策落實(shí)落地，為群眾提供更多的質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品和醫(yī)用耗材。
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第八章??醫(yī)藥服務(wù)管理
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第三十五條??規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)制定管理政策，在定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并報(bào)市級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)備案。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金。
第三十六條??參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)療保障基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)先行墊付，再由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議定期結(jié)算；應(yīng)由個(gè)人支付的，由本人與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)清。
第三十七條??持續(xù)推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)；（一）參保人員應(yīng)優(yōu)先選擇在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，憑身份證、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡可在市域內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接就醫(yī)、購(gòu)藥，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別實(shí)行差異化報(bào)銷政策；（二）參保人員確需轉(zhuǎn)往市域外市級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)先到參保地確定的具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后就醫(yī)。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，按相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別支付比例降低20%；（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院包括上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)和同級(jí)互轉(zhuǎn)。對(duì)按規(guī)定上轉(zhuǎn)的參保人員，上轉(zhuǎn)后只負(fù)擔(dān)上下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分；按規(guī)定下轉(zhuǎn)或同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互轉(zhuǎn)的參保人員，不再負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)；（四）推進(jìn)城鄉(xiāng)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，發(fā)揮家庭醫(yī)生作為居民健康和醫(yī)?？刭M(fèi)雙守門(mén)人作用。將簽約對(duì)象常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病納入居民門(mén)診統(tǒng)籌管理，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)按規(guī)定納入居民門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民基層首診，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診。
第三十八條??實(shí)行異地居住就醫(yī)備案。異地居住人員主要包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員和常駐異地工作人員。異地居住人員應(yīng)按規(guī)定到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照我市相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。
第三十九條??建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金制度。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)支付的醫(yī)?；饡r(shí)，預(yù)留5%的額度作為服務(wù)質(zhì)量保證金。服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果予以返還。
第四十條??完善醫(yī)保醫(yī)師管理制度。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控力度，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師診療行為，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師逐步延伸至醫(yī)保藥師、醫(yī)保護(hù)士等各類醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療績(jī)效雙控制。
第四十一條??持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)療保障支付方式對(duì)醫(yī)藥服務(wù)健康發(fā)展的引導(dǎo)作用，在實(shí)施醫(yī)療保障基金總額預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，推行按病種、按人頭、按床日等多元復(fù)合式支付方式，重點(diǎn)推行按病種分值付費(fèi)（DIP）支付方式改革。完善緊密型縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)療集團(tuán)等醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保支付機(jī)制。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，支持提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。建立健全協(xié)商談判機(jī)制、激勵(lì)約束機(jī)制和考核評(píng)價(jià)體系，提高基金使用效率。
第四十二條??參保人員跨年度連續(xù)住院的，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用（職工醫(yī)保年度調(diào)整前，為當(dāng)年6月30日結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用），只負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。
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第九章??基金運(yùn)行管理
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第四十三條??基本醫(yī)保基金分為職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；稹Ｂ毠めt(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成，生育保險(xiǎn)基金并入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金統(tǒng)一管理。居民醫(yī)?；鹑繛榻y(tǒng)籌基金。
第四十四條??職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金構(gòu)成：(一)征收的職工醫(yī)保費(fèi)和生育保險(xiǎn)費(fèi)；(二)利息收入；(三)財(cái)政補(bǔ)貼收入；(四)轉(zhuǎn)移收入；(五)歷年基金累計(jì)結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)；(六)滯納金、違約金和各類捐助等其他收入。
第四十五條??居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金構(gòu)成：(一)征收的居民醫(yī)保費(fèi)；(二)財(cái)政補(bǔ)貼收入；(三)利息收入；(四)歷年基金累計(jì)結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)；(五)違約金和各類捐助等其他收入。
第四十六條??全市基本醫(yī)保基金納入市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶（以下簡(jiǎn)稱市財(cái)政專戶）統(tǒng)一管理，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支、收支兩條線管理。
全市各類醫(yī)?；鸢措U(xiǎn)種分賬管理，分縣（區(qū)）核算。
第四十七條??市財(cái)政部門(mén)在市財(cái)政專戶中分別設(shè)立職工基本醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)基金和居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別設(shè)立職工基本醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)基金、居民醫(yī)?；鹬С鲑~戶（統(tǒng)稱市支出戶）。
第四十八條??中央、省級(jí)和市級(jí)財(cái)政的居民醫(yī)保參保補(bǔ)助資金直接劃入市財(cái)政專戶，各縣（區(qū)）財(cái)政的居民醫(yī)保參保補(bǔ)助資金應(yīng)及時(shí)足額上解至市財(cái)政專戶。
第四十九條??建立基金預(yù)算管理機(jī)制。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，統(tǒng)一編制基金預(yù)算，下達(dá)各縣（區(qū)）年度收支計(jì)劃，預(yù)算年度終了，按規(guī)定編制基金決算。
第五十條??建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。加強(qiáng)全市基金總體運(yùn)行情況的監(jiān)測(cè)和分析研判，綜合管控基金風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)基金累計(jì)結(jié)余連續(xù)半年突破基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警線時(shí)，可根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整醫(yī)保政策，并出臺(tái)缺口分擔(dān)機(jī)制，確?；鸢踩\(yùn)行。職工醫(yī)保預(yù)警線為6個(gè)月，居民醫(yī)保預(yù)警線為3個(gè)月?；痤A(yù)算管理辦法和缺口分擔(dān)機(jī)制由市財(cái)政部門(mén)另行制定。
第五十一條??本辦法實(shí)施前，市本級(jí)及各縣（區(qū)）發(fā)生的基本醫(yī)?；饝?yīng)付未付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)藥費(fèi)用，由市本級(jí)及縣（區(qū)）基本醫(yī)?；鹬Ц?，累計(jì)結(jié)余基金不足支付的，由同級(jí)人民政府清償；本辦法實(shí)施后，全市累計(jì)結(jié)余基金分市本級(jí)、縣（區(qū)）單獨(dú)記賬管理，用于彌補(bǔ)省級(jí)統(tǒng)籌前各自基金超支。
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第十章??監(jiān)督管理
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第五十二條??醫(yī)保部門(mén)應(yīng)建立健全內(nèi)部控制機(jī)制，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)信息公開(kāi)，定期公布基金收支情況，接受社會(huì)監(jiān)督。綜合運(yùn)用行政、司法、信用評(píng)價(jià)、信息化技術(shù)、社會(huì)監(jiān)督等手段，健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管和執(zhí)法機(jī)制，確?；鸷侠硎褂?、安全可控。
第五十三條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)依照有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，履行服務(wù)協(xié)議，合理使用醫(yī)?；穑S護(hù)參保人員合法權(quán)益，積極主動(dòng)配合監(jiān)督檢查，向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。
第五十四條??用人單位應(yīng)依法依規(guī)為職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)費(fèi)，及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交登記、變更、注銷等相關(guān)信息，主動(dòng)接受、積極配合醫(yī)保部門(mén)稽核檢查。
第五十五條??參保人員應(yīng)妥善保管本人醫(yī)保憑證，防止他人冒名使用，不得轉(zhuǎn)借他人使用。就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)應(yīng)主動(dòng)出示本人醫(yī)保憑證接受查驗(yàn)。
第五十六條??積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，建立和完善政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)制度，推行按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性和效益性。
第五十七條??建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，完善部門(mén)間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，開(kāi)展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門(mén)按照各自職責(zé)做好相關(guān)工作。
第五十八條??建立健全醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，落實(shí)欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。
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第十一章??附??則
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第五十九條??根據(jù)國(guó)家、省規(guī)定，整合困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，健全統(tǒng)一完備的醫(yī)療救助制度，覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和困難城鄉(xiāng)居民，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。
第六十條??各級(jí)政府對(duì)醫(yī)保制度運(yùn)行提供經(jīng)費(fèi)保障。
第六十一條??各項(xiàng)醫(yī)保制度籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)、市級(jí)統(tǒng)籌相關(guān)配套文件，由市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)有關(guān)規(guī)定適時(shí)調(diào)整、制定。?
第六十二條??離休干部醫(yī)療保障、一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療保障暫不納入市級(jí)統(tǒng)籌范圍，其籌資及醫(yī)療保障待遇等按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六十三條??原濮陽(yáng)市居民醫(yī)保中原油田辦事處繼續(xù)承辦相關(guān)的居民醫(yī)保具體事務(wù)。
第六十四條??本辦法自2022年4月1日起施行。
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