各縣（區(qū)）醫(yī)保局，八步區(qū)、平桂區(qū)醫(yī)保中心，市醫(yī)保中心，各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革工作，根據(jù)《賀州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》（賀醫(yī)保規(guī)〔2020〕1號(hào)）文件要求，結(jié)合我市實(shí)際，我局制定了《賀州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG付費(fèi)特病單議流程（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
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賀州市醫(yī)療保障局
2022年4月20日
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????（此件公開(kāi)發(fā)布）
賀州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG付費(fèi)特病單議流程（試行）?
根據(jù)《賀州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》（賀醫(yī)保規(guī)〔2020〕1號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際情況，制訂本流程。具體內(nèi)容如下：
一、特病單議申請(qǐng)條件
全市所有納入DRG付費(fèi)管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在年度內(nèi)病例數(shù)不足（含）5例的病組，可納入特病單議；其他病組中因病施治的高倍率病例，可納入特病單議。
二、申請(qǐng)要求
（一）申請(qǐng)時(shí)間
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月結(jié)算數(shù)據(jù)確認(rèn)分組后，可隨時(shí)申請(qǐng)。
（二）申請(qǐng)途徑
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)DRG基金公示系統(tǒng)進(jìn)行特病單議病例申請(qǐng)。
（三）申請(qǐng)材料
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)DRG基金公示系統(tǒng)申請(qǐng)?zhí)夭巫h事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)一次性提供相關(guān)材料，包含但不僅限于住院病歷、病情記錄、醫(yī)囑、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單、手術(shù)記錄，特殊藥品、特殊耗材或特殊檢查治療使用情況等，未提供相關(guān)材料的，視為無(wú)效申請(qǐng)。
三、評(píng)審規(guī)定
（一）評(píng)審方式
賀州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG付費(fèi)特病單議實(shí)行以線上評(píng)審為主，線下評(píng)審為輔的評(píng)審方式。
（二）評(píng)審組織及規(guī)則
1.各級(jí)醫(yī)保部門統(tǒng)籌組織線上評(píng)審工作，有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定相關(guān)業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)督促本機(jī)構(gòu)專家開(kāi)展評(píng)審工作；評(píng)審實(shí)行回避制度，即專家不得參與本機(jī)構(gòu)病例的評(píng)審。
2.評(píng)審實(shí)行合議制，每個(gè)病例需3名評(píng)審專家進(jìn)行評(píng)審方可完成。
3.評(píng)審結(jié)論由系統(tǒng)判定，3名專家意見(jiàn)一致的，初審直接通過(guò)；有1名專家意見(jiàn)不一致的，進(jìn)入復(fù)審環(huán)節(jié)；復(fù)審專家意見(jiàn)仍不能達(dá)成一致的，進(jìn)入線下評(píng)審。
4.年度評(píng)審截止時(shí)間原則上為次年2月底（線上特病單議評(píng)審首年除外），未完成評(píng)審的病例和本地專家確認(rèn)無(wú)法開(kāi)展評(píng)審的病例，由市醫(yī)保部門視情況送自治區(qū)內(nèi)其他地級(jí)市開(kāi)展跨統(tǒng)籌區(qū)評(píng)審。
5.評(píng)審資料由系統(tǒng)按有關(guān)管理規(guī)定進(jìn)行歸檔管理。
（三）評(píng)審程序
1.專家?guī)鞂＜腋鶕?jù)時(shí)間安排自行登錄特病單議病例專家評(píng)審系統(tǒng)開(kāi)展病例線上評(píng)審工作；
2.經(jīng)初審、復(fù)審專家意見(jiàn)仍不能達(dá)成一致的，由市醫(yī)保中心按年度組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展線下特病單議評(píng)審。
（四）評(píng)審結(jié)果
1.評(píng)審?fù)瓿珊?，各?jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在DRG基金公示系統(tǒng)及時(shí)公示評(píng)審結(jié)果。
2.對(duì)評(píng)審后特病單議的病例，按照系統(tǒng)計(jì)算可追加點(diǎn)數(shù)進(jìn)行撥付且不接受申訴。
四、工作要求
（一）評(píng)審專家有權(quán)要求申請(qǐng)?zhí)夭巫h定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)資料，提出申請(qǐng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)予以提供。逾期未提供的，所涉病例將視為無(wú)效申請(qǐng)。
（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)參與人員不得泄漏評(píng)審專家信息，評(píng)審專家應(yīng)對(duì)評(píng)審工作負(fù)責(zé)，不得泄露出具的評(píng)審意見(jiàn)，不得在評(píng)審過(guò)程中與其他專家商量討論。
（三）醫(yī)保部門將適時(shí)對(duì)特病單議評(píng)審進(jìn)度和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與評(píng)審的情況進(jìn)行通報(bào)。
（四）本流程自發(fā)文之日起試行。