各縣區(qū)醫(yī)療保障局、民政局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委、稅務(wù)局、鄉(xiāng)村振興局：
??? 《淮北市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。
淮北市醫(yī)療保障局
淮北市民政局
淮北市財(cái)政局
淮北市衛(wèi)生健康委員會(huì)
國(guó)家稅務(wù)總局淮北市稅局
中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)淮北監(jiān)管分局
淮北市鄉(xiāng)村振興局
2021年12月8日
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淮北市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果
有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施辦法
??? 根據(jù)《安徽省醫(yī)療保障局?安徽省民政廳 安徽省財(cái)政廳 安徽省衛(wèi)生健康委 國(guó)家稅務(wù)總局安徽省稅務(wù)局 中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)安徽監(jiān)管局 安徽省鄉(xiāng)村振興局關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施方案的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2021〕8號(hào)）和市委、市政府加快實(shí)現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的工作要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接，制定如下實(shí)施辦法。
??? 一、總體要求
??? 全面落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府關(guān)于鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的決策部署，堅(jiān)持以人民為中心，按照“問題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向，盡力而為、量力而行，分類管理、分層保障”的要求，在脫貧攻堅(jiān)目標(biāo)任務(wù)完成后，對(duì)擺脫貧困的縣在規(guī)定的5年過渡期內(nèi)，調(diào)整現(xiàn)行健康脫貧綜合醫(yī)療保障政策，在堅(jiān)持醫(yī)保制度普惠性保障功能的同時(shí)，增強(qiáng)對(duì)困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障，逐步實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全面推進(jìn)，不斷增強(qiáng)農(nóng)村參保群眾獲得感 、幸福感、安全感。
??? 二、工作任務(wù)
??? （一）確保農(nóng)村低收入人口應(yīng)保盡保
??? 1.?落實(shí)分類資助參保政策。調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策，醫(yī)療救助對(duì)特困人員給予全額資助，低保對(duì)象給予80%—90%定額資助。過渡期內(nèi)，鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的返貧致貧人口（以下簡(jiǎn)稱返貧致貧人口）給予70%—80%定額資助，脫貧不穩(wěn)定和納入相關(guān)部門農(nóng)村低收入人口監(jiān)測(cè)范圍的人口（以下簡(jiǎn)稱監(jiān)測(cè)人口）給予50%定額資助。具體資助標(biāo)準(zhǔn)在每年參保繳費(fèi)時(shí)確定。未納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測(cè)范圍的穩(wěn)定脫貧人口不再享受醫(yī)療救助資助參保政策。
??? 2.?健全參保登記管理機(jī)制。依托當(dāng)?shù)攸h委、政府及基層組織做好脫貧人口參保動(dòng)員工作。各縣區(qū)民政部門要健全特困人員、低保對(duì)象等農(nóng)村低收入人口臺(tái)賬，鄉(xiāng)村振興部門要健全返貧致貧人口、監(jiān)測(cè)人口臺(tái)賬，于每月10日前將動(dòng)態(tài)調(diào)整、比對(duì)一致的人員信息報(bào)同級(jí)醫(yī)保部門?？h區(qū)醫(yī)保部門在3個(gè)工作日內(nèi)完成參保狀態(tài)核查，對(duì)未參保全額資助對(duì)象做好身份標(biāo)識(shí)直接維護(hù)到醫(yī)保信息系統(tǒng)；對(duì)未參保定額資助對(duì)象，將名單分發(fā)至屬地鎮(zhèn)（街道）組織參保，在完成個(gè)人繳費(fèi)的同時(shí)將醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)整參保狀態(tài)信息。動(dòng)態(tài)新增資助參保人員不設(shè)醫(yī)保待遇等待期。引導(dǎo)已實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的脫貧人口依法依規(guī)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。農(nóng)村低收入人口跨區(qū)域參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)以及非因個(gè)人原因停保斷保的，原則上不設(shè)待遇等待期，要做好參保和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，確保待遇接續(xù)享受。
??? （二）合理確定農(nóng)村醫(yī)療保障待遇水平。
??? 3.?分類調(diào)整醫(yī)保傾斜政策。調(diào)整健康脫貧綜合醫(yī)療保障政策等脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)的超常規(guī)措施安排，發(fā)揮三重保障制度對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口等的梯次減負(fù)作用。堅(jiān)決治理過度保障，嚴(yán)禁超越發(fā)展階段、超出承受能力設(shè)定待遇保障標(biāo)準(zhǔn)，全面清理不可持續(xù)的存量過度保障政策，杜絕新增待遇加碼政策，堅(jiān)決防范福利主義。穩(wěn)妥將脫貧攻堅(jiān)期自行開展的其他醫(yī)療保障扶貧措施資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助資金，確保政策有效銜接、待遇平穩(wěn)過渡、制度可持續(xù)。重點(diǎn)加大醫(yī)療救助資金投入。
??? 4.?增強(qiáng)基本醫(yī)保保障功能?；踞t(yī)保全面實(shí)行公平普惠政策，市域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全體參保人員，包括特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、監(jiān)測(cè)人口等，均按照《淮北市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障制度實(shí)施辦法（試行）》（淮政辦〔2019〕11號(hào)）及其實(shí)施細(xì)則要求，享受統(tǒng)一的基本醫(yī)保待遇?？h域內(nèi)就診發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例穩(wěn)定在70%左右。繼續(xù)執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“兩病”）門診用藥保障機(jī)制，確保“兩病”患者用藥保障和健康管理全覆蓋，切實(shí)降低“兩病”并發(fā)癥、合并癥風(fēng)險(xiǎn)。
??? 5.?提高大病保險(xiǎn)保障能力。完善大病保險(xiǎn)保障政策，普通參保居民大病保險(xiǎn)保障政策按照淮政辦〔2019〕11號(hào)文件執(zhí)行。對(duì)特困人員、低保對(duì)象和返貧致貧人口實(shí)施傾斜支付，較普通參保居民起付線降低50%，分段支付比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)，繼續(xù)取消封頂線。
??? 6.?夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障。實(shí)施全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助制度，明確救助費(fèi)用范圍，對(duì)救助對(duì)象在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)（急診、搶救除外）發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后的個(gè)人自付部分按規(guī)定給予救助。特困人員、低保對(duì)象醫(yī)療救助不設(shè)起付線，返貧致貧人口醫(yī)療救助起付線為1500元，監(jiān)測(cè)人口醫(yī)療救助起付線為3000元。特困人員救助比例80%，低保對(duì)象救助比例75%；在起付線以上，返貧致貧人口救助比例70%，監(jiān)測(cè)人口救助比例60%，門診慢特病和住院共用年度救助限額為5萬元。對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、監(jiān)測(cè)人口，經(jīng)三重保障制度支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予醫(yī)療傾斜救助。救助起付線1.5萬元，救助比例50%，年度最高救助限額2萬元。
??? 7.?建立防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制。各級(jí)醫(yī)保部門依托醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，及時(shí)將經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后個(gè)人自付費(fèi)用年度內(nèi)累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民可支配收入的人員信息，推送給鄉(xiāng)村振興、民政部門等部門。各縣區(qū)要及時(shí)預(yù)警，提前介入，跟進(jìn)落實(shí)精準(zhǔn)幫扶措施。一個(gè)年度內(nèi)家庭總收入減去個(gè)人自付醫(yī)療總費(fèi)用后低于農(nóng)村低收入家庭標(biāo)準(zhǔn)且符合低收入家庭財(cái)產(chǎn)核查條件的大病患者，按照戶申請(qǐng)、村評(píng)議、鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核、縣級(jí)醫(yī)保與民政、鄉(xiāng)村振興等部門審批的程序，實(shí)行依申請(qǐng)救助。納入依申請(qǐng)救助范圍的人員在一個(gè)年度內(nèi)，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過2萬元以上的部分給予救助，救助比例50%，門診慢特病和住院共用年度救助限額為3萬元。健全引導(dǎo)社會(huì)力量參與減貧機(jī)制，有效化解脫貧地區(qū)和農(nóng)村低收入人口面臨的大病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；鼓勵(lì)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助制度發(fā)展，不斷壯大慈善救助制度，形成對(duì)基本醫(yī)保的有益補(bǔ)充。
??? （三）提升醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥管理服務(wù)水平
??? 8.?提升醫(yī)保服務(wù)能力。構(gòu)建全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系并做好與全省體系的銜接工作，加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)，大力推進(jìn)服務(wù)、培訓(xùn)與資金下沉。推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，提高醫(yī)保信息化管理服務(wù)水平，全面實(shí)現(xiàn)參保人員市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)”“一窗口辦理”“一單制結(jié)算”。實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)備案線上辦理，暢通住院異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，穩(wěn)步推進(jìn)門診異地直接結(jié)算工作。
??? 9.?提高醫(yī)保保障績(jī)效。全面落實(shí)國(guó)家和省組織藥品、醫(yī)用耗材集中采購(gòu)和使用政策措施，加強(qiáng)對(duì)中選藥品和耗材的采購(gòu)、配送、使用監(jiān)督管理，確保完成約定采購(gòu)量。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)救助對(duì)象定點(diǎn)醫(yī)療保障。嚴(yán)格醫(yī)保門診慢特病認(rèn)定與管理。創(chuàng)新完善醫(yī)保協(xié)議管理，將醫(yī)療救助服務(wù)一體化納入醫(yī)保協(xié)議。農(nóng)村低收入人口在省域內(nèi)按規(guī)定轉(zhuǎn)診并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院起付線連續(xù)計(jì)算，執(zhí)行參保地同等待遇政策。
??? 10.?加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管。保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，深入開展排查整治，對(duì)欺詐騙保問題進(jìn)行嚴(yán)查快處、全面清查、深挖徹查、回頭倒查、人事同查，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金使用全過程、全周期、全鏈條、全系統(tǒng)、全方位監(jiān)管。總結(jié)推廣有效做法，建立健全醫(yī)保基金監(jiān)督檢查、信用管理、綜合監(jiān)管等制度。創(chuàng)新監(jiān)管手段，建立和完善遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控、智能審核、電子地圖定位“三位一體”的智能監(jiān)控平臺(tái)，提升醫(yī)?；鹦畔⒒芸啬芰?。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍及能力建設(shè)，壓緊壓實(shí)縣區(qū)監(jiān)管責(zé)任。實(shí)施跨部門聯(lián)合監(jiān)管、第三方參與監(jiān)管，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，加大對(duì)誘導(dǎo)住院、虛假醫(yī)療、“掛床”住院等行為打擊力度。全面落實(shí)異地就醫(yī)的就醫(yī)地管理責(zé)任，積極構(gòu)建“不敢騙、不能騙、不想騙”的長(zhǎng)效機(jī)制。
??? 11.?補(bǔ)齊醫(yī)療服務(wù)短板。優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)資源均衡配置，深化緊密型縣域醫(yī)共體改革，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢晒芾恚龑?dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生的健康“守門人”作用，對(duì)救助對(duì)象的健康管理、疾病預(yù)防、慢病控制等實(shí)行分類干預(yù)。將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務(wù)按程序納入醫(yī)保支付范圍，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)可及性。
??? 三、保障措施
??? （一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。按照中央統(tǒng)籌、省負(fù)總責(zé)、市縣鄉(xiāng)抓落實(shí)的工作要求，層層壓實(shí)工作責(zé)任，建立完善工作機(jī)制，明確專人負(fù)責(zé)有關(guān)具體工作，加強(qiáng)政策宣傳，確保各項(xiàng)政策規(guī)定準(zhǔn)確落地。市及各縣區(qū)建立相關(guān)部門共同參與的議事協(xié)調(diào)工作機(jī)制，研究解決政策銜接過渡中的重大問題。要力戒形式主義、官僚主義，不得隨意要求填表報(bào)數(shù)、層層報(bào)材料?，切實(shí)為基層減負(fù)。
??? （二）強(qiáng)化部門協(xié)作。醫(yī)保部門統(tǒng)籌推進(jìn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的制度、機(jī)制建設(shè)，抓好政策落實(shí)。民政部門做好特困人員、低保對(duì)象和其他農(nóng)村低收入人口身份認(rèn)定和信息共享。鄉(xiāng)村振興部門做好返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口等防止返貧致貧監(jiān)測(cè)對(duì)象的認(rèn)定和信息共享。財(cái)政部門做好資金投入保障。衛(wèi)生健康部門做好基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)管理。稅務(wù)部門做好費(fèi)款征收工作。銀保監(jiān)部門規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。
??? （三）強(qiáng)化動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)脫貧人口醫(yī)保幫扶政策落實(shí)和待遇享受情況監(jiān)測(cè)，健全農(nóng)村低收入人口醫(yī)保綜合保障信息臺(tái)賬，及時(shí)跟蹤政策落實(shí)、待遇享受情況，做好因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和相關(guān)政策落實(shí)情況的督導(dǎo)調(diào)研。
??? （四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。市醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門加強(qiáng)政策解讀，各縣區(qū)加強(qiáng)對(duì)健康脫貧綜合醫(yī)療保障政策過渡到三重保障制度、鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接等重大意義、政策措施的宣傳，引導(dǎo)農(nóng)村低收入人口、基層組織、社會(huì)各界了解政策、支持改革。
??? 本實(shí)施辦法自2022年1月1日起施行。按照要求，《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實(shí)施意見》（皖政〔2016〕68號(hào)）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)健康脫貧綜合醫(yī)療保障實(shí)施細(xì)則的通知》（皖政辦秘〔2017〕56號(hào)），及我市原出臺(tái)的健康脫貧綜合醫(yī)療保障等相關(guān)政策不再執(zhí)行。城市各類醫(yī)療救助對(duì)象救助起付線、救助比例、支付限額均參照本方案執(zhí)行。各縣區(qū)貫徹落實(shí)情況及工作中遇到的重大問題要及時(shí)向市有關(guān)部門報(bào)告。