各區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委，各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，各有關(guān)單位：
??? 為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障局 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于適應(yīng)國(guó)家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保函〔2021〕182號(hào)）要求，持續(xù)做好我市國(guó)家醫(yī)保談判藥品供應(yīng)保障和分類管理工作，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、夯實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任，確保合理配備使用
醫(yī)療機(jī)構(gòu)是談判藥品臨床合理使用的第一責(zé)任人。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)合理用藥主體責(zé)任，建立院內(nèi)藥品配備與醫(yī)保藥品目錄調(diào)整聯(lián)動(dòng)機(jī)制，自新版目錄正式公布后，根據(jù)臨床用藥需求，及時(shí)統(tǒng)籌召開藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)會(huì)議，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和臨床需求，做到“應(yīng)配盡配”。對(duì)于暫時(shí)無法納入本醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用藥品目錄，但臨床確有需求的談判藥品，可納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品臨時(shí)采購(gòu)范圍或通過處方流轉(zhuǎn)至定點(diǎn)零售藥店，提升藥品可及性，確保臨床用藥需求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)臨床用藥行為監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保談判藥品合理使用，流轉(zhuǎn)至定點(diǎn)零售藥店的處方也應(yīng)納入本機(jī)構(gòu)管理范疇。
二、健全“雙通道”管理機(jī)制，保障藥品供應(yīng)
健全我市醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制，對(duì)具有談判藥品供應(yīng)能力，符合藥品監(jiān)管部門管理要求且已實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店納入我市談判藥品“雙通道”管理范圍。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定定點(diǎn)零售藥店，在醫(yī)保支付系統(tǒng)登記備案后，由定點(diǎn)零售藥店根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方為參?；颊咛峁┡渌幏?wù)。市醫(yī)保局定期將實(shí)現(xiàn)“雙通道”管理的定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)公布。
三、明確“雙通道”支付政策，科學(xué)開展考核
醫(yī)保部門對(duì)實(shí)施“雙通道”管理的藥品，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店施行統(tǒng)一的支付政策，參?；颊咴诙c(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，報(bào)銷比例按照開具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)報(bào)銷規(guī)定執(zhí)行。對(duì)實(shí)行DRG等支付方式改革的病種，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因規(guī)范使用國(guó)家談判藥品，導(dǎo)致單位DRG權(quán)重費(fèi)用消耗上漲的，可通過調(diào)整相關(guān)DRG組的付費(fèi)權(quán)重，或者調(diào)整試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)率調(diào)節(jié)系數(shù)等方式予以合理補(bǔ)償。加強(qiáng)協(xié)議管理，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備使用談判藥品情況納入?yún)f(xié)議內(nèi)容，并與年度考核掛鉤。衛(wèi)生部門調(diào)整完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用考核機(jī)制，將合理使用的談判藥品單列，不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比、次均費(fèi)用等影響其落地的考核指標(biāo)范圍。醫(yī)保部門、衛(wèi)生部門協(xié)同配合，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥行為的指導(dǎo)和管理，督促轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備、使用談判藥品，不得以醫(yī)保總額限制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。
四、推動(dòng)談判藥品分類管理，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)
統(tǒng)籌考慮患者合理用藥需求、藥品臨床價(jià)值和醫(yī)療保障待遇政策，對(duì)國(guó)家談判藥品實(shí)施分類管理，動(dòng)態(tài)調(diào)整，并做好與門診人頭付費(fèi)等支付方式改革政策的銜接。市醫(yī)療保障局根據(jù)國(guó)家談判藥品調(diào)整情況適時(shí)組織調(diào)整分類管理目錄。對(duì)于適應(yīng)癥明確、診療路徑清晰、患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，且未在我市現(xiàn)行門診特殊病和相應(yīng)按病種保障等范圍內(nèi)的藥品建立國(guó)家談判藥品門診保障機(jī)制，具體政策見附件。
五、優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)，創(chuàng)新藥品配送方式
國(guó)家醫(yī)保談判藥品目錄正式印發(fā)后，盡快將目錄內(nèi)談判藥品在市醫(yī)藥采購(gòu)綜合管理平臺(tái)上直接掛網(wǎng)，及時(shí)調(diào)整醫(yī)保信息系統(tǒng)，并督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)更新數(shù)據(jù)、規(guī)范采購(gòu)。讓信息多跑路，患者少跑路，整合基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助服務(wù)，大力推進(jìn)“雙通道”一站式結(jié)算。在有效管控風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，穩(wěn)妥推進(jìn)將“雙通道”談判藥品納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。鼓勵(lì)具備條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展預(yù)約就診、送藥上門等服務(wù)。
六、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)監(jiān)管，有效防范風(fēng)險(xiǎn)
依托醫(yī)保信息平臺(tái)，做好處方流轉(zhuǎn)工作，連通醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，保證電子處方流轉(zhuǎn)，落實(shí)“定機(jī)構(gòu)、定醫(yī)師、可溯源”等要求，實(shí)現(xiàn)患者用藥行為全過程監(jiān)管。完善細(xì)化醫(yī)保用藥審核規(guī)則，引入智能監(jiān)控，嚴(yán)厲打擊“雙通道”領(lǐng)域套騙取醫(yī)保資金的行為。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，嚴(yán)格執(zhí)行藥品流通、臨床使用和醫(yī)保支付等政策規(guī)范，確保談判藥品流程可追溯、質(zhì)量安全有保證、使用規(guī)范合理。醫(yī)保部門完善談判藥品使用情況監(jiān)測(cè)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)談判藥品配備、使用和支付等情況的統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)和評(píng)估。
七、增強(qiáng)認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化部門協(xié)同
國(guó)家醫(yī)保藥品談判是黨中央、國(guó)務(wù)院的重大決策部署，涉及廣大參?；颊咔猩砝妗Ｗ龊脟?guó)家醫(yī)保談判藥品供應(yīng)保障和分類管理工作，是更好滿足臨床診療需求，提升醫(yī)?；鹗褂眯艿年P(guān)鍵舉措。各單位、各部門要把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，密切配合。市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的引導(dǎo)、管理和監(jiān)督，建立健全與新聞媒體、患者等的溝通機(jī)制，加強(qiáng)政策解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，積極妥善處理患者的投訴和訴求。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、采購(gòu)機(jī)構(gòu)要結(jié)合工作職責(zé)細(xì)化工作方案，確保國(guó)家醫(yī)保談判藥品采購(gòu)、結(jié)算、支付、監(jiān)管全過程規(guī)范有序、暢通無礙。各區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委加強(qiáng)區(qū)內(nèi)協(xié)同配合，做好對(duì)轄區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和監(jiān)督。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部管理機(jī)制，科學(xué)合理配備使用國(guó)家醫(yī)保談判藥品。
本通知自2022年1月1日開始執(zhí)行。此前文件與本文件不一致的，按本文件執(zhí)行。政策執(zhí)行中如遇重大問題，及時(shí)向市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委反饋。
附件：國(guó)家談判藥品門診保障機(jī)制
市醫(yī)保局 ?市衛(wèi)生健康委
2021年12月28日