??? 一、出臺《天津市醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理辦法》背景是什么？
??? 《天津市醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理辦法(試行)》自2022年2月1日起施行，有效期2年，將于2024年1月31日失效，按照相關(guān)要求，結(jié)合我市醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)實際，起草了《天津市醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理辦法》（以下簡稱《辦法》），為加強(qiáng)醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理工作，提升審核管理效能，筑牢醫(yī)?；鸢踩谝坏婪谰€提供法律依據(jù)。
??? 二、制定《天津市醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理辦法》的政策依據(jù)有哪些？
?? 《辦法》的主要政策依據(jù)包括《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險經(jīng)辦條例》（國務(wù)院令第765號）、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號）、《天津市基本醫(yī)療保險條例》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）、《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號 ）、《國家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號）等文件。
??? 三、《天津市醫(yī)療保障費(fèi)用審核管理辦法》的主要內(nèi)容是什么？
??? 《辦法》共分為總則、職責(zé)分工、人員崗位和設(shè)施設(shè)備配置、聯(lián)網(wǎng)審核、手工報銷審核、風(fēng)險控制、附則七章三十三條。第一章總則共四條，主要包括制定辦法的依據(jù)、原則以及審核行為主動接受社會監(jiān)督等內(nèi)容；第二、三章共九條，主要對醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)和審核人員崗位和設(shè)施設(shè)備配置進(jìn)行了描述；第四章共九條，明確了聯(lián)網(wǎng)審核工作的依據(jù)和流程，充分體現(xiàn)了當(dāng)事人雙方應(yīng)享有的權(quán)力和義務(wù)，強(qiáng)化依法審核經(jīng)辦；第五章共五條，主要明確了市醫(yī)保中心、區(qū)分中心、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)中心手工報銷審核工作流程、要求等內(nèi)容；第六章風(fēng)險控制共兩條，突出強(qiáng)調(diào)了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部風(fēng)險控制；第七章附則共四條，規(guī)定了《辦法》的起止時間、動態(tài)調(diào)整等相關(guān)內(nèi)容。
??? 四、醫(yī)療保障費(fèi)用審核模式有什么變化？
??? 相較原試行版本，對標(biāo)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號）文件要求，《辦法》明確了“明確違規(guī)”和發(fā)現(xiàn)的疑點問題費(fèi)用的審核方式，對審核發(fā)現(xiàn)的“明確違規(guī)”費(fèi)用直接拒付，對發(fā)現(xiàn)的疑點問題，及時反饋至定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由其進(jìn)行申訴，經(jīng)溝通反饋后確定的違規(guī)費(fèi)用予以拒付?！掇k法》確定了聯(lián)網(wǎng)審核的審核流程，按照初審、復(fù)核、申訴、復(fù)審、反饋、處理等全審核流程實施審核。
??? 五、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重點審核的內(nèi)容是什么？
（一）聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用對醫(yī)?；鹂赡艽嬖谥卮蟀踩L(fēng)險的；
（二）相關(guān)單位、部門轉(zhuǎn)辦件等提示醫(yī)保基金可能存在重大安全風(fēng)險的；
（三）審計、飛行檢查發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為較為突出的；
（四）其它需要開展重點審核情形的。
??? 六、《辦法》什么時候開始實施？
??? 本辦法自2024年1月17日正式實施。
2024年1月22日