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百色市樂業(yè)縣人民政府辦公室關于印發(fā)樂業(yè)縣醫(yī)療救助精細化管理工作方案的通知
發(fā)布時間:2021-12-01        信息來源:查看

各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府,縣直各有關單位:

經(jīng)縣人

各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府,縣直各有關單位:

??? 經(jīng)縣人民政府同意,現(xiàn)將《樂業(yè)縣醫(yī)療救助精細化管理工作方案》印發(fā)給你們,請認真組織實施。

樂業(yè)縣人民政府辦公室

2021年4月19日

樂業(yè)縣醫(yī)療救助精細化管理工作方案

??? 根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)保局關于開展醫(yī)療救助精細化管理試點工作的通知》(桂醫(yī)保函〔2021〕69號)精神,為進一步完善我縣醫(yī)療救助政策和醫(yī)保業(yè)務有效銜接,扎實做好全區(qū)醫(yī)療救助精細化管理試點工作,結合我縣實際,特制定本方案。

??? 一、指導思想

??? 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神,以健全醫(yī)療保障體系、保障享受醫(yī)療救助對象合法權益為目標,聚焦“醫(yī)療救助精細化”管理,完善醫(yī)療救助人員流、業(yè)務流、資金流數(shù)據(jù)動態(tài)更新、數(shù)據(jù)共享等統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助機制,不斷增強醫(yī)療救助保障能力,保障醫(yī)療救助對象能夠得到及時救助、據(jù)實救助、應救盡救。

??? 二、任務目標

??? 以提高樂業(yè)縣醫(yī)療救助數(shù)據(jù)庫、行業(yè)部門聯(lián)動機制的業(yè)務水平為重點,探索建立我縣醫(yī)療救助精細化管理工作機制,實現(xiàn)參保繳費有資助、待遇支付有傾斜、基本保障有邊界、資金管理更規(guī)范、數(shù)據(jù)質(zhì)量更精準、管理服務更高效、就醫(yī)結算更便捷,切實提高醫(yī)療救助精準性和時效性,確保醫(yī)療救助對象享受待遇一個不錯,醫(yī)療救助資金賬賬相符、一分不少。

??? 三、組織領導

??? 為加強組織領導,決定成立樂業(yè)縣醫(yī)療救助資金精細化管理工作領導小組,成員名單如下:

??? 組???長:陳???靜?縣委常委、宣傳部部長、縣人民政府副縣長

??? 副?組 長:楊智顯??縣人民政府辦公室副主任、政務服務監(jiān)督管理辦公室主任(兼)

??? 蒙麗珍??縣醫(yī)療保障局局長

??? 成????員:陳德美??縣衛(wèi)生健康局局長

??? 劉通君??縣民政局局長

??? 鄭玲嶺??縣扶貧辦主任

??? 吳慶斌??縣財政局局長

??? 廖??賓??縣稅務局局長

??? 吳鴻根??縣殘聯(lián)理事長

??? 石彩芬??縣醫(yī)保中心主任

??? 領導小組下設辦公室,辦公室設在縣醫(yī)療保障局,辦公室主任由縣醫(yī)療保障局局長蒙麗珍同志兼任。辦公室負責領導小組日常工作,制定工作方案并組織實施,定期或不定期組織督促檢查,及時研究解決推進工作中的存在問題。

??? 四、工作內(nèi)容

??? (一)醫(yī)療救助對象

??? 醫(yī)療救助對象主要包括以下四類人員。一類人員:城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對象、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童;二類人員:城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員;三類人員:城鄉(xiāng)困難低收入家庭成員。四類人員:縣級以上人民政府或縣扶貧部門規(guī)定的其他特殊困難人員(含脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶)。

??? (二)醫(yī)療救助標準

??? 1.資助參保標準。我縣醫(yī)療救助資助參保標準按《關于印發(fā)<廣西醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接實施方案>的通知》(桂民發(fā)〔2017〕48號)文件執(zhí)行。

??? 2.醫(yī)療救助支付醫(yī)療待遇標準。我縣醫(yī)療救助對象救助標準按《關于印發(fā)<廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療救助暫行辦法>的通知》(桂民發(fā)〔2013〕51號)、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局廣西壯族自治區(qū)財政廳廣西壯族自治區(qū)民政廳關于完善城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助制度的通知》(桂醫(yī)保規(guī)〔2019〕3號)等文件執(zhí)行。

??? (三)明確職責分工

??? 縣醫(yī)療保障局:負責醫(yī)療救助工作的組織實施,進一步健全和完善醫(yī)療救助制度;建立本級醫(yī)療救助數(shù)據(jù)庫,與稅務、民政、殘聯(lián)等部門建立數(shù)據(jù)共享協(xié)同機制,交換共享新增或退出救助對象信息數(shù)據(jù),提高醫(yī)療救助精準性時效性;做好基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助以及異地就醫(yī)等制度銜接;對醫(yī)療救助資金收支、運行情況進行監(jiān)管,定期與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行醫(yī)療救助費用結算;會同縣衛(wèi)生健康局加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療救助服務行為,及時報銷醫(yī)療救助費用。

??? 縣財政局:負責統(tǒng)籌安排醫(yī)療救助資金,保證資金及時劃撥到縣醫(yī)療保障局醫(yī)療救助專戶;定期分析和監(jiān)督資金使用情況,研究解決資金使用過程中出現(xiàn)的問題,確保資金安全運行。

??? 縣民政局:負責協(xié)助做好醫(yī)療救助工作組織實施,負責指導各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))做好醫(yī)療救助對象中城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對象、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員、城鄉(xiāng)困難低收入家庭成員等的認定工作,及時將認定的對象錄入民政系統(tǒng)轉(zhuǎn)介醫(yī)保納入醫(yī)療救助范疇;做好民政系統(tǒng)平臺與醫(yī)療救助相關信息的銜接維護。

??? 縣衛(wèi)生健康局:負責加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管,督促定點醫(yī)療機構實行“一站式”醫(yī)療救助即時結算。

??? 縣稅務局:負責指導各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的征收、繳費入庫等工作,并將征繳信息及時向醫(yī)保部門反饋。

??? 縣殘聯(lián):負責醫(yī)療救助對象中殘疾人的認定工作,及時將認定對象轉(zhuǎn)介醫(yī)保部門納入醫(yī)療救助范疇。

??? 縣扶貧辦:負責建檔立卡防貧對象的認定,及時將認定的建檔立卡防貧對象轉(zhuǎn)介醫(yī)保部門納入醫(yī)療救助范疇。

??? 縣醫(yī)保中心:負責廣西醫(yī)療救助精細化管理平臺系統(tǒng)數(shù)據(jù)和醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行定期比對,動態(tài)監(jiān)測醫(yī)療救助資金資助參保人員信息、待遇報銷結算金額和資金財務數(shù)據(jù),及時生成統(tǒng)計報表,發(fā)現(xiàn)問題及時處理;維護更新廣西醫(yī)療救助精細化管理平臺的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費補助、醫(yī)療救助手工報賬和醫(yī)療救助財務數(shù)據(jù)。

??? 五、工作步驟和時間安排

??? (一)準備階段(2021年3月)

??? 制定工作方案,成立相應的工作機構,召開相關會議,全面動員部署。

??? (二)實施階段(2021年4月)

??? 各相關部門按照方案確定的目標任務和要求,全面組織實施,并通過督促深入調(diào)研等方式,不斷改進和完善相關制度。

??? (三)總結階段(2021年5月)

??? 各相關部門認真總結工作做法及成效,形成評估總結報告,于2021年5月5日前報送縣醫(yī)療保障局。縣醫(yī)療保障局做好評估總結、深化提高工作,不斷規(guī)范醫(yī)療救助精細化管理工作機制,并形成書面報告報自治區(qū)醫(yī)保局。

??? 六、工作要求

??? (一)加強組織領導。各有關部門要切實加強對醫(yī)療救助工作的組織領導,細化工作措施,明確進度安排,落實管理責任,強化督促檢查,務求取得實效。要采取有效措施,切實加強能力建設,必要時配備專職工作人員,做到事有人管、責有人負,不斷提高工作水平;要充分發(fā)揮醫(yī)療救助領? 導小組工作協(xié)調(diào)機制的作用,定期或不定期組織召開工作會議,及時研究解決醫(yī)療救助工作推進過程中遇到的困難和問題。

??? (二)加強經(jīng)費保障。各相關部門要做好資金的總量測算和統(tǒng)籌安排,根據(jù)醫(yī)療保障、醫(yī)療救助等政策需要及時調(diào)整投入政策;加強資金監(jiān)督管理,加強定點機構監(jiān)管,確保資金安全。

??? (三)強化部門聯(lián)動性。各相關部門要高度重視,積極整合政策資源,共同做好醫(yī)療救助制度與行業(yè)部門相關制度的有關銜接,強化聯(lián)動,加強網(wǎng)絡信息建設,及時交換信息數(shù)據(jù),逐步實現(xiàn)有關部門和定點醫(yī)療機構、商業(yè)保險機構之間信息互聯(lián)共享和業(yè)務協(xié)作。

??? (四)加大宣傳力度。各相關部門要做好醫(yī)療救助政策宣傳,充分運用發(fā)放宣傳單、張貼宣傳海報、播放LED滾動標語和媒體宣傳等群眾喜聞樂見的方式,深入解讀、宣傳醫(yī)療救助服務政策,重點宣傳醫(yī)療救助服務的資助對象、救助標準、救助流程、維護基金安全的意義等政策,不斷提高群眾對醫(yī)保政策的知曉度和認可度,確保醫(yī)療救助服務工作有效順利實施。

附件

?

樂業(yè)縣醫(yī)療救助對象信息維護及資金結算工作流程

?

??? 一、醫(yī)療救助對象信息錄入及維護工作

??? (一)醫(yī)療救助對象認定工作

??? 縣扶貧辦、縣殘聯(lián)、縣民政等部門分別負責認定建檔立卡防貧對象、城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對象、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員、城鄉(xiāng)低保對象中的重度殘疾人(指殘疾等級一級、二級的殘疾人,以殘疾人第二代證或殘疾軍人證為準,下同)、城鄉(xiāng)困難低收入家庭成員等特殊困難人員納入醫(yī)療救助范疇。醫(yī)療救助對象從縣扶貧辦、縣殘聯(lián)、縣民政等部門確定有醫(yī)療救助對象身份的當日起,按規(guī)定享受醫(yī)療救助待遇??h扶貧辦、縣殘聯(lián)部門、縣民政部門做醫(yī)療求助對象減員之日起不再享受醫(yī)療救助。

??? (二)醫(yī)療救助對象信息維護工作

??? 1.縣扶貧辦、縣殘聯(lián)、縣民政部門應于每月5日前,及時提交上月新增對象人員名單和減員對象人員名單,同時在行業(yè)部門的業(yè)務系統(tǒng)及時變更對應的人員類別,并填報《樂業(yè)縣民政(殘聯(lián)、扶貧辦)轉(zhuǎn)介醫(yī)療救助對象花名冊》(附表1-7),將電子版及加蓋公章確認的紙質(zhì)材料報縣醫(yī)保部門。當月1日—5日系統(tǒng)自動延續(xù)上月名單期間完成出院結算的,醫(yī)療救助待遇不受影響。

??? 2.定點醫(yī)療機構在結算過程中,遇到患者自述其為醫(yī)療救助對象,醫(yī)保系統(tǒng)未識別有身份信息,應及時聯(lián)系縣民政部門,核實患者身份信息??h民政部門核實后應及時回復定點醫(yī)療機構或指導鄉(xiāng)(鎮(zhèn))工作人員在民政系統(tǒng)中進行增補標識,確?;颊叨寄茉凇耙徽臼健苯Y算享受醫(yī)療救助待遇。??

??? 二、醫(yī)療救助“一站式”即時結算及資金結算流程

??? (一)定點醫(yī)療機構在收治醫(yī)療救助對象入院時,應通過業(yè)務系統(tǒng)確認醫(yī)療救助對象身份類別。辦理出院時,應按相應的救助類別,全部通過“一站式”享受醫(yī)療救助待遇。各定點醫(yī)療機構要及時做好醫(yī)院收費系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的接口改造升級,確保享受醫(yī)療救助金額應在“一站式”結算單和發(fā)票中體現(xiàn)出來。

??? (二)醫(yī)療救助資金實行墊付制。醫(yī)保部門通過年初測算,按一定的比例支付部分資金給保公司,定點醫(yī)療機構先行墊付醫(yī)療救助資金,按月與保險公司進行結算。醫(yī)保部門年未與保險公司進行審核清算。

??? 三、零星報銷工作

??? (一)醫(yī)療救助對象在異地就醫(yī),并且已經(jīng)結算基本醫(yī)保尚未享受醫(yī)療求助或在本縣就醫(yī),由以系統(tǒng)無法識別醫(yī)療救助對象身份等原因僅完成了基本醫(yī)保結算,未獲得醫(yī)療救助的,可持本人身份證或社???、發(fā)票原件、出院小結(慢性病提供門診病歷本或處方)、結算單、費用清單、本人銀行卡等材料至縣醫(yī)保中心申報醫(yī)療救助。

??? (二)醫(yī)療救助對象在異地定點醫(yī)療機構就醫(yī),已經(jīng)全部自費結算,可持相關材料至參保地縣醫(yī)保中心辦理“一站式”結算報銷,同時享受醫(yī)療求助待遇。

??? (三)醫(yī)療救助對象參保地非本縣,而醫(yī)療救助身份認定地是樂業(yè)縣的,醫(yī)療救助患者應先到參保統(tǒng)籌地完成異地就醫(yī)基本醫(yī)保報銷和大病保險報銷,再持醫(yī)保結算單等材料至樂業(yè)縣醫(yī)保局申報醫(yī)療救助待遇。

??? 四、醫(yī)療救助資金對賬流程及數(shù)據(jù)維護

??? (一)縣醫(yī)保部門收到民政部門提供的《樂業(yè)縣民政(殘聯(lián)、扶貧辦)轉(zhuǎn)介醫(yī)療救助對象花名冊》后,要進行數(shù)據(jù)比對、篩選,確定出最終的參保資助名單,并根據(jù)名單人數(shù)核算出參保補助金額,再由縣醫(yī)保部門向縣財政局提出資助款項申請,縣醫(yī)保部門收到資助款項后由財務會計根據(jù)對象類別進行補助并形成臺賬入賬歸檔。

?? (二)定點醫(yī)療機構每月5日前加蓋公章,上報醫(yī)療一站式結算補助匯總表、醫(yī)療一站式結算補助匯總表、定點醫(yī)療機構醫(yī)療救助資金申請書,將電子版和紙質(zhì)版上交到縣醫(yī)保部門,并將電子版和紙質(zhì)版上交到中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司百色市分公司。

??? (三)中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司百色市分公司每月10日前匯總上月數(shù)據(jù)加蓋公章上報醫(yī)療救助資金月結匯總表(附表1-6)、醫(yī)療救助月結明細表(各定點醫(yī)療機構明細及零星報銷明細)將電子版和紙質(zhì)版上交到縣醫(yī)保中心核對;主要核對姓名、身份證號碼、險種類型、人員類型、就診類別、病種類型、醫(yī)療救助報銷金額、醫(yī)療救助兜底金額、醫(yī)療救助年度報銷累計金額、入院診斷、出院診斷、定點機構名稱、入院日期、出院日期、結算時間、支付地點、地址、民政所屬區(qū)域、貧困所屬區(qū)域等數(shù)據(jù)信息。核對結束后由醫(yī)保中心及時將醫(yī)療救助享受待遇人員結算信息表(附表1-1)、醫(yī)療救助繳費人員信息表(附表1-2)、醫(yī)療救助基金收支表(月、年報表)(附表1-3)、醫(yī)療救助基金收支表(季、年報表)(附表1-4)、醫(yī)療救助基金收入表(季、年報表?)(附表1-5)等醫(yī)療救助統(tǒng)計表數(shù)據(jù)導入醫(yī)療救助精細化管理系統(tǒng)中進行精細化管理。


附表1-1

樂業(yè)縣醫(yī)療救助享受待遇人員結算信息表

參保人所在統(tǒng)籌區(qū)
(所屬行政區(qū)代碼,如:百色市本級“****”)

姓名

身份證號碼

個人id

險種類型

人員類型

就診類別

病種類型

總費用

基本醫(yī)療報銷金額

大病保險報銷金額

基本醫(yī)療二次報銷金額

醫(yī)療救助報銷金額

醫(yī)療救助兜底金額

個人賬戶支付金額

個人現(xiàn)金支付金額

醫(yī)療救助年度報銷累計金額

入院診斷

出院診斷

定點機構編碼

定點機構名稱

入院日期

出院日期

結算時間

支付地點

地址

民政所屬區(qū)域
(所屬行政區(qū)編碼,如:百色市本級“*****”)

貧困所屬區(qū)域
(所屬行政區(qū)編碼,如:百色市本級“****”)





























































































































































































































































?

參保人所在統(tǒng)籌區(qū)
(所屬行政區(qū)代碼,如:百色市本級“******”)

姓名

身份證號碼

繳費時間(格式"2021-01-01")

繳費金額

政府代繳金額

代繳比例

繳費所屬年度

參保地(所屬行政區(qū)代碼,
如:百色本級“****”)

地址

































































































































































附表1-2 ??????????????????????????樂業(yè)縣醫(yī)療救助繳費人員信息表

?

?

附表1-3

樂業(yè)縣醫(yī)療救助基金收支情況

填報單位:


年????月 ???日

金額單位:萬元

期號

項目

收入

支出

結余




合計

財政補助收入

利息收入

其他收入

上級補助收入

下級上解收入

合計

待遇支出

其他支出

補助下級支出

上解上級支出

期初結余

本期結余

期末累計結余

歷年應付未付款-年初

歷年應付未付款-每月減少

歷年應付未付款-剩余

小計

中央

省級

市級

縣級

小計

資助參加基本醫(yī)療保險

門診救助

住院救助

人數(shù)

金額

人次數(shù)

金額

人次數(shù)

金額

總計

本期收支





























累計收支




























一、普惠性救助資金

本期收支




























累計收支




























二、深度貧困救助資金

本期收支




























累計收支




























?

附表1-4

樂業(yè)縣醫(yī)療救助基金收入表

填報單位:

20 ??年 ??季

金額單位:萬元

期號

項目

財政補助資金

中央財政

省級財政

市級財政

縣級財政

本期應到位

本期實際到位

補撥往年未到位

累計未到位

本期應到位

本期實際到位

補撥往年未到位

累計未到位

本期應到位

本期實際到位

補撥往年未到位

累計未到位

本期應到位

本期實際到位

補撥往年未到位

累計未到位

總計


















一、普惠性救助資金

















(一)一般公共預算

















(二)彩票公益金

















二、深度貧困救助資金

















?

?

?

附表1-5

樂業(yè)縣醫(yī)療救助資金收支表

一、財政補貼收入

)二)省級財政

(三)市級財政

(四)縣級財政

二、利息收入

(一)定期利息

(二)活期利息

三、其他收入

其中:社會捐贈

收入小計

四、上級補助收入

五、下級上解收入

本年收入合計

六、上年結余

(一)普惠性救助資金滾存結余

(二)深度貧困救助資金滾存結余

收入總計

一、醫(yī)療救助待遇支出

(一)資助殘疾基本醫(yī)療保險繳費

1.當期繳費補助

2.預繳下年繳費補助

(二)醫(yī)療救助門診支出

1.重點救助對象救助支出

2.重特大疾病救助支出

3.其他特殊困難人員救助支出

(三)醫(yī)療救助住院支出

1.重點救助對象救助支出

2.重特大疾病救助支出

3.其他特殊困難人員救助支出

二、其他支出

支出小計

三、補助下級支出

四、上解上級支出

本年支出合計

五、滾存結余

(一)普惠性救助資金滾存結余

(二)深度貧困救助資金滾存結余

支出總計

貧困所屬區(qū)域

期號

















































































?

附表1-6

樂業(yè)縣醫(yī)療救助資金支付月結匯總表

填報單位(蓋章):???

月結時間段:???????????????????????????????????????????????????????????????????????

單位:元、人次

定點醫(yī)療機構名稱

門診救助

住院救助

零星報銷


合計

所屬月份

人次

總費用

醫(yī)療救助金額

人次

總費用

醫(yī)療救助金額

人次

總費用

醫(yī)療救助金額

類別(門診、住院)

人次

總費用

醫(yī)療救助金額










































































































合計















審核人:


復核人:

單位負責人:


附表1-7


樂業(yè)縣民政(殘聯(lián)、扶貧辦)轉(zhuǎn)介醫(yī)療救助對象花名冊

填報單位:

填報時間

序號

身份證號碼

姓名

人員類別

享受年月日

地址

1

4526XXXXXXXXXX

王某

城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員

20210103

XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)XX村(社區(qū))























































注意事項:
1.人員類別項:需要填入以下類別:城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對象、孤兒、實事無人撫養(yǎng)兒童、城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員、城鄉(xiāng)低保對象中的重度殘疾人、城鄉(xiāng)困難低收入家庭成員、縣級以上人民政府或縣扶貧部門規(guī)定的其他特殊困難人員(含脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶)。
2.身份證號碼項:從人員列表下載文檔中粘貼過來的數(shù)據(jù),進行修改編輯時,需要將單元格格式改為“文本”格式,或在身份證號前加英文格式的單引號否則會顯示科學計數(shù)法。
3.享受年月日:格式為年月日格式,從扶貧辦、殘聯(lián)、民政部門確定對象的當日算起。


??? 民政府同意,現(xiàn)將《樂業(yè)縣醫(yī)療救助精細化管理工作方案》印發(fā)給你們,請認真組織實施。

樂業(yè)縣人民政府辦公室

2021年4月19日

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