各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府,縣直各有關單位:
經(jīng)縣人
各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府,縣直各有關單位:
??? 經(jīng)縣人民政府同意,現(xiàn)將《樂業(yè)縣醫(yī)療救助精細化管理工作方案》印發(fā)給你們,請認真組織實施。
樂業(yè)縣人民政府辦公室
2021年4月19日
樂業(yè)縣醫(yī)療救助精細化管理工作方案
??? 根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)保局關于開展醫(yī)療救助精細化管理試點工作的通知》(桂醫(yī)保函〔2021〕69號)精神,為進一步完善我縣醫(yī)療救助政策和醫(yī)保業(yè)務有效銜接,扎實做好全區(qū)醫(yī)療救助精細化管理試點工作,結合我縣實際,特制定本方案。
??? 一、指導思想
??? 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神,以健全醫(yī)療保障體系、保障享受醫(yī)療救助對象合法權益為目標,聚焦“醫(yī)療救助精細化”管理,完善醫(yī)療救助人員流、業(yè)務流、資金流數(shù)據(jù)動態(tài)更新、數(shù)據(jù)共享等統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助機制,不斷增強醫(yī)療救助保障能力,保障醫(yī)療救助對象能夠得到及時救助、據(jù)實救助、應救盡救。
??? 二、任務目標
??? 以提高樂業(yè)縣醫(yī)療救助數(shù)據(jù)庫、行業(yè)部門聯(lián)動機制的業(yè)務水平為重點,探索建立我縣醫(yī)療救助精細化管理工作機制,實現(xiàn)參保繳費有資助、待遇支付有傾斜、基本保障有邊界、資金管理更規(guī)范、數(shù)據(jù)質(zhì)量更精準、管理服務更高效、就醫(yī)結算更便捷,切實提高醫(yī)療救助精準性和時效性,確保醫(yī)療救助對象享受待遇一個不錯,醫(yī)療救助資金賬賬相符、一分不少。
??? 三、組織領導
??? 為加強組織領導,決定成立樂業(yè)縣醫(yī)療救助資金精細化管理工作領導小組,成員名單如下:
??? 組???長:陳???靜?縣委常委、宣傳部部長、縣人民政府副縣長
??? 副?組 長:楊智顯??縣人民政府辦公室副主任、政務服務監(jiān)督管理辦公室主任(兼)
??? 蒙麗珍??縣醫(yī)療保障局局長
??? 成????員:陳德美??縣衛(wèi)生健康局局長
??? 劉通君??縣民政局局長
??? 鄭玲嶺??縣扶貧辦主任
??? 吳慶斌??縣財政局局長
??? 廖??賓??縣稅務局局長
??? 吳鴻根??縣殘聯(lián)理事長
??? 石彩芬??縣醫(yī)保中心主任
??? 領導小組下設辦公室,辦公室設在縣醫(yī)療保障局,辦公室主任由縣醫(yī)療保障局局長蒙麗珍同志兼任。辦公室負責領導小組日常工作,制定工作方案并組織實施,定期或不定期組織督促檢查,及時研究解決推進工作中的存在問題。
??? 四、工作內(nèi)容
??? (一)醫(yī)療救助對象
??? 醫(yī)療救助對象主要包括以下四類人員。一類人員:城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對象、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童;二類人員:城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員;三類人員:城鄉(xiāng)困難低收入家庭成員。四類人員:縣級以上人民政府或縣扶貧部門規(guī)定的其他特殊困難人員(含脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶)。
??? (二)醫(yī)療救助標準
??? 1.資助參保標準。我縣醫(yī)療救助資助參保標準按《關于印發(fā)<廣西醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接實施方案>的通知》(桂民發(fā)〔2017〕48號)文件執(zhí)行。
??? 2.醫(yī)療救助支付醫(yī)療待遇標準。我縣醫(yī)療救助對象救助標準按《關于印發(fā)<廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療救助暫行辦法>的通知》(桂民發(fā)〔2013〕51號)、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局廣西壯族自治區(qū)財政廳廣西壯族自治區(qū)民政廳關于完善城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助制度的通知》(桂醫(yī)保規(guī)〔2019〕3號)等文件執(zhí)行。
??? (三)明確職責分工
??? 縣醫(yī)療保障局:負責醫(yī)療救助工作的組織實施,進一步健全和完善醫(yī)療救助制度;建立本級醫(yī)療救助數(shù)據(jù)庫,與稅務、民政、殘聯(lián)等部門建立數(shù)據(jù)共享協(xié)同機制,交換共享新增或退出救助對象信息數(shù)據(jù),提高醫(yī)療救助精準性時效性;做好基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助以及異地就醫(yī)等制度銜接;對醫(yī)療救助資金收支、運行情況進行監(jiān)管,定期與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行醫(yī)療救助費用結算;會同縣衛(wèi)生健康局加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療救助服務行為,及時報銷醫(yī)療救助費用。
??? 縣財政局:負責統(tǒng)籌安排醫(yī)療救助資金,保證資金及時劃撥到縣醫(yī)療保障局醫(yī)療救助專戶;定期分析和監(jiān)督資金使用情況,研究解決資金使用過程中出現(xiàn)的問題,確保資金安全運行。
??? 縣民政局:負責協(xié)助做好醫(yī)療救助工作組織實施,負責指導各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))做好醫(yī)療救助對象中城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對象、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員、城鄉(xiāng)困難低收入家庭成員等的認定工作,及時將認定的對象錄入民政系統(tǒng)轉(zhuǎn)介醫(yī)保納入醫(yī)療救助范疇;做好民政系統(tǒng)平臺與醫(yī)療救助相關信息的銜接維護。
??? 縣衛(wèi)生健康局:負責加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管,督促定點醫(yī)療機構實行“一站式”醫(yī)療救助即時結算。
??? 縣稅務局:負責指導各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的征收、繳費入庫等工作,并將征繳信息及時向醫(yī)保部門反饋。
??? 縣殘聯(lián):負責醫(yī)療救助對象中殘疾人的認定工作,及時將認定對象轉(zhuǎn)介醫(yī)保部門納入醫(yī)療救助范疇。
??? 縣扶貧辦:負責建檔立卡防貧對象的認定,及時將認定的建檔立卡防貧對象轉(zhuǎn)介醫(yī)保部門納入醫(yī)療救助范疇。
??? 縣醫(yī)保中心:負責廣西醫(yī)療救助精細化管理平臺系統(tǒng)數(shù)據(jù)和醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行定期比對,動態(tài)監(jiān)測醫(yī)療救助資金資助參保人員信息、待遇報銷結算金額和資金財務數(shù)據(jù),及時生成統(tǒng)計報表,發(fā)現(xiàn)問題及時處理;維護更新廣西醫(yī)療救助精細化管理平臺的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費補助、醫(yī)療救助手工報賬和醫(yī)療救助財務數(shù)據(jù)。
??? 五、工作步驟和時間安排
??? (一)準備階段(2021年3月)
??? 制定工作方案,成立相應的工作機構,召開相關會議,全面動員部署。
??? (二)實施階段(2021年4月)
??? 各相關部門按照方案確定的目標任務和要求,全面組織實施,并通過督促深入調(diào)研等方式,不斷改進和完善相關制度。
??? (三)總結階段(2021年5月)
??? 各相關部門認真總結工作做法及成效,形成評估總結報告,于2021年5月5日前報送縣醫(yī)療保障局。縣醫(yī)療保障局做好評估總結、深化提高工作,不斷規(guī)范醫(yī)療救助精細化管理工作機制,并形成書面報告報自治區(qū)醫(yī)保局。
??? 六、工作要求
??? (一)加強組織領導。各有關部門要切實加強對醫(yī)療救助工作的組織領導,細化工作措施,明確進度安排,落實管理責任,強化督促檢查,務求取得實效。要采取有效措施,切實加強能力建設,必要時配備專職工作人員,做到事有人管、責有人負,不斷提高工作水平;要充分發(fā)揮醫(yī)療救助領? 導小組工作協(xié)調(diào)機制的作用,定期或不定期組織召開工作會議,及時研究解決醫(yī)療救助工作推進過程中遇到的困難和問題。
??? (二)加強經(jīng)費保障。各相關部門要做好資金的總量測算和統(tǒng)籌安排,根據(jù)醫(yī)療保障、醫(yī)療救助等政策需要及時調(diào)整投入政策;加強資金監(jiān)督管理,加強定點機構監(jiān)管,確保資金安全。
??? (三)強化部門聯(lián)動性。各相關部門要高度重視,積極整合政策資源,共同做好醫(yī)療救助制度與行業(yè)部門相關制度的有關銜接,強化聯(lián)動,加強網(wǎng)絡信息建設,及時交換信息數(shù)據(jù),逐步實現(xiàn)有關部門和定點醫(yī)療機構、商業(yè)保險機構之間信息互聯(lián)共享和業(yè)務協(xié)作。
??? (四)加大宣傳力度。各相關部門要做好醫(yī)療救助政策宣傳,充分運用發(fā)放宣傳單、張貼宣傳海報、播放LED滾動標語和媒體宣傳等群眾喜聞樂見的方式,深入解讀、宣傳醫(yī)療救助服務政策,重點宣傳醫(yī)療救助服務的資助對象、救助標準、救助流程、維護基金安全的意義等政策,不斷提高群眾對醫(yī)保政策的知曉度和認可度,確保醫(yī)療救助服務工作有效順利實施。
附件
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樂業(yè)縣醫(yī)療救助對象信息維護及資金結算工作流程
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??? 一、醫(yī)療救助對象信息錄入及維護工作
??? (一)醫(yī)療救助對象認定工作
??? 縣扶貧辦、縣殘聯(lián)、縣民政等部門分別負責認定建檔立卡防貧對象、城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對象、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員、城鄉(xiāng)低保對象中的重度殘疾人(指殘疾等級一級、二級的殘疾人,以殘疾人第二代證或殘疾軍人證為準,下同)、城鄉(xiāng)困難低收入家庭成員等特殊困難人員納入醫(yī)療救助范疇。醫(yī)療救助對象從縣扶貧辦、縣殘聯(lián)、縣民政等部門確定有醫(yī)療救助對象身份的當日起,按規(guī)定享受醫(yī)療救助待遇??h扶貧辦、縣殘聯(lián)部門、縣民政部門做醫(yī)療求助對象減員之日起不再享受醫(yī)療救助。
??? (二)醫(yī)療救助對象信息維護工作
??? 1.縣扶貧辦、縣殘聯(lián)、縣民政部門應于每月5日前,及時提交上月新增對象人員名單和減員對象人員名單,同時在行業(yè)部門的業(yè)務系統(tǒng)及時變更對應的人員類別,并填報《樂業(yè)縣民政(殘聯(lián)、扶貧辦)轉(zhuǎn)介醫(yī)療救助對象花名冊》(附表1-7),將電子版及加蓋公章確認的紙質(zhì)材料報縣醫(yī)保部門。當月1日—5日系統(tǒng)自動延續(xù)上月名單期間完成出院結算的,醫(yī)療救助待遇不受影響。
??? 2.定點醫(yī)療機構在結算過程中,遇到患者自述其為醫(yī)療救助對象,醫(yī)保系統(tǒng)未識別有身份信息,應及時聯(lián)系縣民政部門,核實患者身份信息??h民政部門核實后應及時回復定點醫(yī)療機構或指導鄉(xiāng)(鎮(zhèn))工作人員在民政系統(tǒng)中進行增補標識,確?;颊叨寄茉凇耙徽臼健苯Y算享受醫(yī)療救助待遇。??
??? 二、醫(yī)療救助“一站式”即時結算及資金結算流程
??? (一)定點醫(yī)療機構在收治醫(yī)療救助對象入院時,應通過業(yè)務系統(tǒng)確認醫(yī)療救助對象身份類別。辦理出院時,應按相應的救助類別,全部通過“一站式”享受醫(yī)療救助待遇。各定點醫(yī)療機構要及時做好醫(yī)院收費系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的接口改造升級,確保享受醫(yī)療救助金額應在“一站式”結算單和發(fā)票中體現(xiàn)出來。
??? (二)醫(yī)療救助資金實行墊付制。醫(yī)保部門通過年初測算,按一定的比例支付部分資金給保公司,定點醫(yī)療機構先行墊付醫(yī)療救助資金,按月與保險公司進行結算。醫(yī)保部門年未與保險公司進行審核清算。
??? 三、零星報銷工作
??? (一)醫(yī)療救助對象在異地就醫(yī),并且已經(jīng)結算基本醫(yī)保尚未享受醫(yī)療求助或在本縣就醫(yī),由以系統(tǒng)無法識別醫(yī)療救助對象身份等原因僅完成了基本醫(yī)保結算,未獲得醫(yī)療救助的,可持本人身份證或社???、發(fā)票原件、出院小結(慢性病提供門診病歷本或處方)、結算單、費用清單、本人銀行卡等材料至縣醫(yī)保中心申報醫(yī)療救助。
??? (二)醫(yī)療救助對象在異地定點醫(yī)療機構就醫(yī),已經(jīng)全部自費結算,可持相關材料至參保地縣醫(yī)保中心辦理“一站式”結算報銷,同時享受醫(yī)療求助待遇。
??? (三)醫(yī)療救助對象參保地非本縣,而醫(yī)療救助身份認定地是樂業(yè)縣的,醫(yī)療救助患者應先到參保統(tǒng)籌地完成異地就醫(yī)基本醫(yī)保報銷和大病保險報銷,再持醫(yī)保結算單等材料至樂業(yè)縣醫(yī)保局申報醫(yī)療救助待遇。
??? 四、醫(yī)療救助資金對賬流程及數(shù)據(jù)維護
??? (一)縣醫(yī)保部門收到民政部門提供的《樂業(yè)縣民政(殘聯(lián)、扶貧辦)轉(zhuǎn)介醫(yī)療救助對象花名冊》后,要進行數(shù)據(jù)比對、篩選,確定出最終的參保資助名單,并根據(jù)名單人數(shù)核算出參保補助金額,再由縣醫(yī)保部門向縣財政局提出資助款項申請,縣醫(yī)保部門收到資助款項后由財務會計根據(jù)對象類別進行補助并形成臺賬入賬歸檔。
?? (二)定點醫(yī)療機構每月5日前加蓋公章,上報醫(yī)療一站式結算補助匯總表、醫(yī)療一站式結算補助匯總表、定點醫(yī)療機構醫(yī)療救助資金申請書,將電子版和紙質(zhì)版上交到縣醫(yī)保部門,并將電子版和紙質(zhì)版上交到中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司百色市分公司。
??? (三)中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司百色市分公司每月10日前匯總上月數(shù)據(jù)加蓋公章上報醫(yī)療救助資金月結匯總表(附表1-6)、醫(yī)療救助月結明細表(各定點醫(yī)療機構明細及零星報銷明細)將電子版和紙質(zhì)版上交到縣醫(yī)保中心核對;主要核對姓名、身份證號碼、險種類型、人員類型、就診類別、病種類型、醫(yī)療救助報銷金額、醫(yī)療救助兜底金額、醫(yī)療救助年度報銷累計金額、入院診斷、出院診斷、定點機構名稱、入院日期、出院日期、結算時間、支付地點、地址、民政所屬區(qū)域、貧困所屬區(qū)域等數(shù)據(jù)信息。核對結束后由醫(yī)保中心及時將醫(yī)療救助享受待遇人員結算信息表(附表1-1)、醫(yī)療救助繳費人員信息表(附表1-2)、醫(yī)療救助基金收支表(月、年報表)(附表1-3)、醫(yī)療救助基金收支表(季、年報表)(附表1-4)、醫(yī)療救助基金收入表(季、年報表?)(附表1-5)等醫(yī)療救助統(tǒng)計表數(shù)據(jù)導入醫(yī)療救助精細化管理系統(tǒng)中進行精細化管理。
附表1-1
樂業(yè)縣醫(yī)療救助享受待遇人員結算信息表
參保人所在統(tǒng)籌區(qū)
(所屬行政區(qū)代碼,如:百色市本級“****”)
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姓名
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身份證號碼
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個人id
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險種類型
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人員類型
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就診類別
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病種類型
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總費用
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基本醫(yī)療報銷金額
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大病保險報銷金額
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基本醫(yī)療二次報銷金額
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醫(yī)療救助報銷金額
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醫(yī)療救助兜底金額
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個人賬戶支付金額
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個人現(xiàn)金支付金額
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醫(yī)療救助年度報銷累計金額
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入院診斷
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出院診斷
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定點機構編碼
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定點機構名稱
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入院日期
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出院日期
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結算時間
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支付地點
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地址
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民政所屬區(qū)域
(所屬行政區(qū)編碼,如:百色市本級“*****”)
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貧困所屬區(qū)域
(所屬行政區(qū)編碼,如:百色市本級“****”)
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參保人所在統(tǒng)籌區(qū)
(所屬行政區(qū)代碼,如:百色市本級“******”)
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姓名
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身份證號碼
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繳費時間(格式"2021-01-01")
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繳費金額
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政府代繳金額
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代繳比例
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繳費所屬年度
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參保地(所屬行政區(qū)代碼,
如:百色本級“****”)
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地址
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附表1-2 ??????????????????????????樂業(yè)縣醫(yī)療救助繳費人員信息表
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附表1-3
樂業(yè)縣醫(yī)療救助基金收支情況
填報單位:
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年????月 ???日
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金額單位:萬元
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期號
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項目
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收入
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支出
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結余
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合計
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財政補助收入
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利息收入
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其他收入
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上級補助收入
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下級上解收入
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合計
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待遇支出
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其他支出
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補助下級支出
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上解上級支出
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期初結余
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本期結余
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期末累計結余
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歷年應付未付款-年初
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歷年應付未付款-每月減少
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歷年應付未付款-剩余
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小計
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中央
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省級
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市級
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縣級
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小計
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資助參加基本醫(yī)療保險
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門診救助
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住院救助
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人數(shù)
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金額
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人次數(shù)
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金額
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人次數(shù)
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金額
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總計
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本期收支
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累計收支
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一、普惠性救助資金
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本期收支
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累計收支
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二、深度貧困救助資金
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本期收支
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累計收支
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附表1-4
樂業(yè)縣醫(yī)療救助基金收入表
填報單位:
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20 ??年 ??季
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金額單位:萬元
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期號
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項目
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財政補助資金
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中央財政
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省級財政
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市級財政
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縣級財政
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本期應到位
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本期實際到位
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補撥往年未到位
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累計未到位
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本期應到位
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本期實際到位
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補撥往年未到位
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累計未到位
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本期應到位
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本期實際到位
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補撥往年未到位
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累計未到位
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本期應到位
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本期實際到位
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補撥往年未到位
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累計未到位
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總計
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一、普惠性救助資金
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(一)一般公共預算
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(二)彩票公益金
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二、深度貧困救助資金
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附表1-5
樂業(yè)縣醫(yī)療救助資金收支表
一、財政補貼收入
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(
一
)
中
央
財
政
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)二)省級財政
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(三)市級財政
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(四)縣級財政
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二、利息收入
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(一)定期利息
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(二)活期利息
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三、其他收入
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其中:社會捐贈
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收入小計
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四、上級補助收入
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五、下級上解收入
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本年收入合計
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六、上年結余
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(一)普惠性救助資金滾存結余
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(二)深度貧困救助資金滾存結余
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收入總計
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一、醫(yī)療救助待遇支出
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(一)資助殘疾基本醫(yī)療保險繳費
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1.當期繳費補助
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2.預繳下年繳費補助
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(二)醫(yī)療救助門診支出
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1.重點救助對象救助支出
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2.重特大疾病救助支出
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3.其他特殊困難人員救助支出
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(三)醫(yī)療救助住院支出
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1.重點救助對象救助支出
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2.重特大疾病救助支出
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3.其他特殊困難人員救助支出
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二、其他支出
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支出小計
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三、補助下級支出
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四、上解上級支出
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本年支出合計
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五、滾存結余
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(一)普惠性救助資金滾存結余
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(二)深度貧困救助資金滾存結余
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支出總計
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貧困所屬區(qū)域
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期號
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附表1-6
樂業(yè)縣醫(yī)療救助資金支付月結匯總表
填報單位(蓋章):???
月結時間段:???????????????????????????????????????????????????????????????????????
單位:元、人次
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定點醫(yī)療機構名稱
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門診救助
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住院救助
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零星報銷
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合計
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所屬月份
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人次
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總費用
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醫(yī)療救助金額
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人次
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總費用
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醫(yī)療救助金額
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人次
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總費用
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醫(yī)療救助金額
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類別(門診、住院)
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人次
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總費用
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醫(yī)療救助金額
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合計
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審核人:
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復核人:
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單位負責人:
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附表1-7
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樂業(yè)縣民政(殘聯(lián)、扶貧辦)轉(zhuǎn)介醫(yī)療救助對象花名冊
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填報單位:
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填報時間
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序號
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身份證號碼
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姓名
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人員類別
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享受年月日
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地址
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1
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4526XXXXXXXXXX
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王某
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城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員
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20210103
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XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)XX村(社區(qū))
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注意事項:
1.人員類別項:需要填入以下類別:城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對象、孤兒、實事無人撫養(yǎng)兒童、城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員、城鄉(xiāng)低保對象中的重度殘疾人、城鄉(xiāng)困難低收入家庭成員、縣級以上人民政府或縣扶貧部門規(guī)定的其他特殊困難人員(含脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶)。
2.身份證號碼項:從人員列表下載文檔中粘貼過來的數(shù)據(jù),進行修改編輯時,需要將單元格格式改為“文本”格式,或在身份證號前加英文格式的單引號否則會顯示科學計數(shù)法。
3.享受年月日:格式為年月日格式,從扶貧辦、殘聯(lián)、民政部門確定對象的當日算起。
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??? 民政府同意,現(xiàn)將《樂業(yè)縣醫(yī)療救助精細化管理工作方案》印發(fā)給你們,請認真組織實施。
樂業(yè)縣人民政府辦公室
2021年4月19日
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