各縣市區(qū)人民政府，市直機(jī)關(guān)各單位：
??? 《懷化市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
懷化市人民政府辦公室
2021年12月29日
懷化市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則
第一章 總則
??? 第一條為進(jìn)一步健全完善醫(yī)療救助制度，使其與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度充分銜接，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)國(guó)家有關(guān)醫(yī)療救助規(guī)定和《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈湖南省醫(yī)療救助辦法〉的通知》（湘政辦發(fā)〔2021〕62號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
??? 第二條醫(yī)療救助是基本醫(yī)療三重保障的兜底保障制度，通過(guò)政府資助困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)施住院醫(yī)療救助和門(mén)診醫(yī)療救助，最大限度防止困難群眾因病返貧、因病致貧。
??? 第三條醫(yī)療救助遵循下列基本原則：政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)作；救助水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)有效銜接、形成合力；公平、公正、公開(kāi)、便民。
??? 第四條 各級(jí)各部門(mén)職責(zé)如下：
??? （一）市人民政府負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全市醫(yī)療救助工作，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，合理確定本地區(qū)的醫(yī)療救助具體政策，規(guī)范工作流程。
??? （二）縣市區(qū)人民政府負(fù)責(zé)實(shí)施本地區(qū)醫(yī)療救助工作。
??? （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、調(diào)查核實(shí)、公示、基礎(chǔ)資料審核、報(bào)批等服務(wù)工作；
??? （四）醫(yī)療保障部門(mén)具體負(fù)責(zé)醫(yī)療救助工作的組織實(shí)施；
??? （五）民政部門(mén)負(fù)責(zé)特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭成員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、困難重度殘疾人的認(rèn)定，做好低收入人口的監(jiān)測(cè)，會(huì)同相關(guān)部門(mén)做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展；
??? （六）財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療救助資金的籌集和監(jiān)督管理；
??? （七）鄉(xiāng)村振興部門(mén)負(fù)責(zé)做好防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象的監(jiān)測(cè)和基礎(chǔ)信息共享；
??? （八）退役軍人事務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)退役軍人和其他優(yōu)撫對(duì)象基礎(chǔ)信息的確認(rèn)；
??? （九）殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)殘疾人殘疾類別、等級(jí)的認(rèn)定和基礎(chǔ)信息的確認(rèn)；
??? （十）衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級(jí)診療；
??? （十一）審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療救助資金管理和使用情況的審計(jì)。
第二章 醫(yī)療救助對(duì)象范圍
??? 第五條醫(yī)療救助對(duì)象分為三類：
??? （一）一類救助對(duì)象為特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童（以下統(tǒng)稱一類救助對(duì)象）；
??? （二）二類救助對(duì)象為最低生活保障對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭成員、重度殘疾人和納入監(jiān)測(cè)范圍的防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象（以下統(tǒng)稱二類救助對(duì)象）；
??? （三）三類救助對(duì)象為不符合一類、二類救助對(duì)象條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的因病致貧大病患者（以下統(tǒng)稱三類救助對(duì)象）。
??? 第六條第三類救助對(duì)象申請(qǐng)醫(yī)療救助，原則上應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一：
??? （一）向戶籍所在地醫(yī)療保障部門(mén)提出醫(yī)療救助申請(qǐng)之前12個(gè)月的家庭人均可支配收入較低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財(cái)產(chǎn)不足以支付醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分的重病患者；
??? （二）個(gè)人年度醫(yī)保政策范圍內(nèi)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到其家庭年可支配總收入的 50%以上、因病致貧的大病患者。
??? 第七條醫(yī)療救助堅(jiān)持盡力而為、量力而行，根據(jù)資金籌集情況、政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用、患病家庭負(fù)擔(dān)能力等因素合理確定標(biāo)準(zhǔn)，分類分檔確定救助比例和年度救助限額，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平逐步提高標(biāo)準(zhǔn)。
??? 第八條醫(yī)療救助的支付范圍包括：救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等報(bào)銷(xiāo)后，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付范圍的自負(fù)費(fèi)用；國(guó)家規(guī)定納入醫(yī)療保障范圍的罕見(jiàn)病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)（包括基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)維持診療必需的醫(yī)療費(fèi)用、罕見(jiàn)病特殊藥品費(fèi)用）。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療救助范圍：
??? （一）到非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥的費(fèi)用或無(wú)正當(dāng)理由未經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到市域外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；
??? （二）保健、整形美容等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
??? （三）交通、醫(yī)療事故等依法應(yīng)由第三方承擔(dān)支付責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用；
??? （四）法律法規(guī)及政策規(guī)定的其他情形。
第三章 醫(yī)療救助方式和標(biāo)準(zhǔn)
??? 第九條參保資助。對(duì)一類救助對(duì)象和二類救助對(duì)象中的重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助；對(duì)其他二類救助對(duì)象（不含重度殘疾人）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分按照 50%比例給予資助。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)行同繳同補(bǔ)，個(gè)人只需按規(guī)定繳納個(gè)人應(yīng)繳部分資金；在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期結(jié)束以后新增的各類困難人員不納入當(dāng)年參保繳費(fèi)的資助范圍。
??? 第十條住院醫(yī)療救助。救助對(duì)象住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內(nèi)，達(dá)到救助標(biāo)準(zhǔn)以上、10萬(wàn)元以內(nèi)的個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用部分，按一定比例救助。
??? （一）一類救助對(duì)象：不設(shè)起付線，按照90%比例給予救助。
??? （二）二類救助對(duì)象：起付線原則上按統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的5%確定，按照70%比例給予救助。
??? （三）三類救助對(duì)象：起付線原則上按統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的 25%確定，按照50%比例給予救助。
??? （四）對(duì)符合醫(yī)療救助條件的困難退役軍人，在年度救助限額內(nèi)，對(duì)照同類困難人員醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)提高10%比例給予救助。
??? 第十一條門(mén)診醫(yī)療救助?；悸圆⌒枰L(zhǎng)期服藥和患重特大疾病需要長(zhǎng)期門(mén)診治療的醫(yī)療救助對(duì)象，個(gè)人門(mén)診自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用較高，達(dá)到救助標(biāo)準(zhǔn)以上部分的金額，按一定比例救助。
??? （一）特殊疾病門(mén)診醫(yī)療救助。按照本市城鄉(xiāng)居民特殊疾病門(mén)診病種范圍實(shí)行救助（如上級(jí)出臺(tái)新政策，按新政策規(guī)定的病種范圍執(zhí)行），年度救助限額8000元。一類救助對(duì)象不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用按照90%的比例給予救助；二類救助對(duì)象起付線為1000元，年度限額內(nèi)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用按照 50%的比例給予救助。三類救助對(duì)象不享受特殊疾病門(mén)診醫(yī)療救助。
??? （二）重特大疾病門(mén)診醫(yī)療救助。對(duì)患惡性腫瘤、肝（腎）移植術(shù)后、尿毒癥透析以及國(guó)家和省里規(guī)定的其他重特大疾病病種，需要長(zhǎng)期門(mén)診治療的，按照相應(yīng)類別救助對(duì)象住院醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，納入住院醫(yī)療救助年度限額范圍。
??? 第十二條再救助制度。對(duì)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度支付后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?5%，且有返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)的人員，經(jīng)規(guī)范的申請(qǐng)、審核程序，按照50%的比例進(jìn)行再救助，年度最高救助限額10萬(wàn)元。
第四章 醫(yī)療救助的申請(qǐng)、確認(rèn)和結(jié)算支付
??? 第十三條參保資助流程。縣級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)將民政、鄉(xiāng)村振興、殘疾人聯(lián)合會(huì)等部門(mén)認(rèn)定的一、二類救助對(duì)象在系統(tǒng)內(nèi)做好身份標(biāo)識(shí)，根據(jù)所需資助資金制作資助資金申請(qǐng)撥付單，報(bào)縣級(jí)財(cái)政部門(mén)審核，縣級(jí)財(cái)政部門(mén)對(duì)一、二類救助對(duì)象城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分按照規(guī)定分別給予全額代繳或資助50%。
??? 第十四條醫(yī)療救助的申請(qǐng)。
??? （一）一類、二類救助對(duì)象憑本人身份證和相關(guān)資料到戶籍所在地市域內(nèi)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，無(wú)需申請(qǐng)直接享受醫(yī)療救助待遇，但需提供以下資料：
??? 1.最低生活保障對(duì)象出示《懷化市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》或《懷化市農(nóng)村村民最低生活保障金領(lǐng)取證》；
??? 2.特困供養(yǎng)對(duì)象出示《特困供養(yǎng)證》；重度殘疾人出示殘疾等級(jí)為一、二級(jí)的《中華人民共和國(guó)殘疾人證》；
??? 3.納入監(jiān)測(cè)范圍的防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象出示縣級(jí)鄉(xiāng)村振興部門(mén)出具的納入返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象認(rèn)定證明材料；
??? （二）經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的第一、二類救助對(duì)象；第三類救助對(duì)象和再救助對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱其他類救助對(duì)象）向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出書(shū)面申請(qǐng)，申請(qǐng)醫(yī)療救助時(shí)需提供以下資料：
??? 1.市醫(yī)療保障部門(mén)統(tǒng)一制定的醫(yī)療救助申報(bào)表；
??? 2.本人身份證；戶籍地民政、殘疾人聯(lián)合會(huì)、退役軍人事務(wù)、鄉(xiāng)村振興等部門(mén)的認(rèn)定證明材料；
??? 3.本年度的疾病診斷證明、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單、醫(yī)療原始發(fā)票或加蓋醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用章的醫(yī)療發(fā)票復(fù)印件；
??? 4.“一卡通”銀行存折（卡）及復(fù)印件、“一卡通”銀行卡開(kāi)戶人的身份證復(fù)印件等資料。
??? 第十五條 醫(yī)療救助的確認(rèn)審核。一類、二類救助對(duì)象在本市醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，由就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成住院醫(yī)療救助確認(rèn)審核；其他類救助對(duì)象由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在受理醫(yī)療救助申請(qǐng)后的10個(gè)工作日內(nèi)完成入戶調(diào)查和基礎(chǔ)資料審核?？h級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)接到申報(bào)材料后，在10個(gè)工作日內(nèi)完成審核。如遇突發(fā)性重特大疾病患者，應(yīng)特事特辦、及時(shí)審核。對(duì)不符合救助條件的，要書(shū)面說(shuō)明理由，并通知申請(qǐng)人。
??? 第十六條醫(yī)療救助的結(jié)算支付。一類、二類救助對(duì)象在本市醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，只需支付自負(fù)部分費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)療救助資金支付部分，醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或救助對(duì)象的集中供（撫）養(yǎng)機(jī)構(gòu)先行墊付，再由醫(yī)療保障部門(mén)定期結(jié)算；其他類救助對(duì)象由縣級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)審核通過(guò)后10個(gè)工作日內(nèi)將醫(yī)療救助資金匯入救助對(duì)象“一卡通”銀行賬戶。
??? 第十七條醫(yī)療救助的公示。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應(yīng)當(dāng)在每季度末，根據(jù)縣級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)當(dāng)季審批的救助對(duì)象救助實(shí)施情況，在救助對(duì)象居住地（村、社區(qū)）固定公示欄進(jìn)行公示，公示期為5個(gè)工作日，接受社會(huì)監(jiān)督。
??? 第十八條各縣市區(qū)要依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，建立醫(yī)療救助臺(tái)賬，統(tǒng)一規(guī)范各類救助對(duì)象身份標(biāo)識(shí)，健全醫(yī)療保障與民政、鄉(xiāng)村振興、殘疾人聯(lián)合會(huì)等部門(mén)信息共享機(jī)制，將各類救助對(duì)象納入防止返貧、致貧監(jiān)測(cè)范圍，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低收入家庭成員和防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象，掌握其醫(yī)療費(fèi)用支出和個(gè)人負(fù)擔(dān)情況，及時(shí)更新基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，按規(guī)定落實(shí)醫(yī)療救助待遇。
第五章 資金籌集與管理
??? 第十九條醫(yī)療救助資金具體來(lái)源包括：
??? （一）財(cái)政預(yù)算安排（含上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金和本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金）；
??? （二）福利彩票公益金資助；
??? （三）醫(yī)療救助資金利息收入；
??? （四）公民、法人或其他組織捐贈(zèng)。
??? 第二十條各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)救助對(duì)象規(guī)模、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)增長(zhǎng)等因素科學(xué)測(cè)算醫(yī)療救助資金需求。各級(jí)財(cái)政部門(mén)根據(jù)資金需求以及上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金和社會(huì)捐贈(zèng)資金情況，結(jié)合本地財(cái)力，統(tǒng)籌安排本級(jí)財(cái)政醫(yī)療救助資金，并納入預(yù)算管理。
??? 第二十一條各縣市區(qū)要加強(qiáng)醫(yī)療救助資金使用管理，確保安全使用、管理規(guī)范。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助資金的財(cái)務(wù)管理，按照財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度做好會(huì)計(jì)核算和醫(yī)療救助資金的日常收支管理工作。對(duì)脫貧攻堅(jiān)期間農(nóng)村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障相關(guān)政策和項(xiàng)目的資金加強(qiáng)整合，全面實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障，實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)政策、管理、服務(wù)基本統(tǒng)一。
??? （一）各縣市區(qū)財(cái)政部門(mén)建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專戶，用于辦理資金的匯集、核撥、支付等業(yè)務(wù)。
??? （二）各縣市區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)設(shè)立醫(yī)療救助基金支出戶，用于辦理資金的核撥、支付和發(fā)放業(yè)務(wù)，并設(shè)立門(mén)診救助、大病救助、和住院救助明細(xì)臺(tái)賬。
??? （三）財(cái)政預(yù)算安排資金和上級(jí)資金及其他各種資金要及時(shí)從財(cái)政劃撥至醫(yī)療救助基金專戶，當(dāng)年資金結(jié)余轉(zhuǎn)入下年使用。
??? 第二十二條各縣市區(qū)應(yīng)堅(jiān)持“量入為出、收支平衡、結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)”的原則，對(duì)救助對(duì)象及時(shí)實(shí)施醫(yī)療救助。資助救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助資金，在集中參保繳費(fèi)期結(jié)束后一個(gè)月內(nèi)，縣級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)提出申請(qǐng)，經(jīng)財(cái)政部門(mén)審核后由相關(guān)職能部門(mén)核撥至基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶?！耙徽臼健苯Y(jié)算需要的醫(yī)療救助資金，醫(yī)療保障部門(mén)提出申請(qǐng)，經(jīng)財(cái)政部門(mén)審核后由相關(guān)職能部門(mén)或單位定期核撥至“一站式”結(jié)算資金專戶，醫(yī)療保障部門(mén)按規(guī)定及時(shí)撥付至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金賬戶。其余醫(yī)療救助資金按規(guī)定程序?qū)徍耍匆?guī)定及時(shí)匯入救助對(duì)象銀行賬戶。
第六章 保障措施
??? 第二十三條各縣市區(qū)人民政府要加強(qiáng)醫(yī)療救助工作的管理，為醫(yī)療救助工作開(kāi)展提供必要的組織條件和物資保證，按照醫(yī)療救助對(duì)象的數(shù)量、人員結(jié)構(gòu)等因素健全完善醫(yī)療救助工作機(jī)制，落實(shí)工作經(jīng)費(fèi)，保障醫(yī)療救助工作的順利開(kāi)展。
??? 第二十四條建立健全醫(yī)療救助績(jī)效評(píng)價(jià)考核體系，將醫(yī)療救助資金納入醫(yī)療保障基金一體化監(jiān)管范圍，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，增強(qiáng)約束力和工作透明度。健全責(zé)任追究機(jī)制，嚴(yán)肅查處擠占、挪用、虛報(bào)、冒領(lǐng)醫(yī)療救助資金等違規(guī)違紀(jì)違法行為。
??? 第二十五條醫(yī)療救助對(duì)象采取虛報(bào)、隱瞞、偽造或以其他不正當(dāng)手段騙取醫(yī)療救助資金的，不予批準(zhǔn)或停止實(shí)施救助；已經(jīng)發(fā)放的，由醫(yī)療保障部門(mén)全額追繳并處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。
第七章 附 則
??? 第二十六條 本細(xì)則自2022年1月1日起施行。以往文件規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。