各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局，雄安新區(qū)管委會公共服務局，省直三行業(yè)醫(yī)療保障管理部門，省本級醫(yī)療保障經辦機構：
??《關于縮小住院實際報銷比例與政策范圍內報銷比例差距 進一步減輕群眾就醫(yī)負擔的若干措施》已經局黨組會議審議通過，現印發(fā)你們，請認真貫徹落實。
河北省醫(yī)療保障局
2024年1月30日
關于縮小住院實際報銷比例與政策范圍內報銷比例差距
進一步減輕群眾就醫(yī)負擔的若干措施
??為深入貫徹黨的二十大精神和省委、省政府決策部署，持續(xù)鞏固提高住院實際報銷比例“三個1%”行動成效，縮小住院實際報銷比例與政策范圍內報銷比例差距，到年底實現實際報銷比例比2022年提高不低于5個百分點的目標，進一步減輕就醫(yī)負擔，推動更好實現讓群眾“看好病、少花錢、少跑腿”，結合實際制定如下措施：
??一、穩(wěn)步擴大醫(yī)保目錄，將更多由群眾個人負擔的醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷范圍
??（一）嚴格執(zhí)行國家統(tǒng)一醫(yī)保藥品目錄。嚴格執(zhí)行新版國家醫(yī)保藥品目錄和支付范圍。落實好談判藥品單獨支付保障工作，更好滿足參保群眾合理用藥需求。
??（二）有序擴大我省醫(yī)保支付范圍。根據基金承受能力，將臨床必需、安全有效、使用方便、價格合理的醫(yī)療機構制劑，按程序納入我省醫(yī)保支付范圍；結合定點醫(yī)療機構申報情況，將符合條件的集采醫(yī)用耗材按程序納入我省醫(yī)保支付范圍，更好滿足廣大參保群眾合理的用藥和診療需求，進一步減輕就醫(yī)負擔。
??（三）提高殘疾兒童醫(yī)療康復保障水平。將“運動療法”等14個適用于門診不需要住院的、治療類的醫(yī)療康復項目納入6歲（含）以下兒童門診單獨保障范圍，門診報銷比例不低于50%，減輕殘疾兒童家庭醫(yī)療康復費用負擔。
??二、堅持應采盡采，持續(xù)推動藥品和醫(yī)用耗材集采擴圍提質
??（四）穩(wěn)步擴大集中帶量采購范圍。加大集中帶量采購力度，2024年落實集中帶量采購藥品50種、醫(yī)用耗材40種。
??（五）及時落實集中帶量采購中選結果。第一時間落實國家組織第四批人工晶體、運動醫(yī)學類醫(yī)用耗材和第九批藥品集中帶量采購中選結果。平穩(wěn)有序做好國家、省藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購續(xù)約工作。
??（六）開展聯盟地區(qū)集中帶量采購。積極參加京津冀聯盟、湖北中成藥等跨地區(qū)聯盟集中帶量采購，聯合安徽、江西等省份體外檢測試劑等集中帶量采購。
??（七）規(guī)范中藥飲片和第二類精神藥品掛網。引導醫(yī)療機構在省級平臺采購所需中藥飲片，逐步規(guī)范中藥飲片采購信息，為綜合治理中藥飲片醫(yī)保支付方式改革提供采購數據支撐。規(guī)范第二類精神藥品掛網采購價格，從源頭遏制價格虛高問題。
??三、持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保支付管理，提高基金使用效率
??（八）建立全省統(tǒng)一的病種（組）目錄庫。按照國家技術規(guī)范要求，建立全省統(tǒng)一的疾病診斷分組（DRG）和病種分值（DIP）病種（組）目錄庫，提高醫(yī)療服務質量和效率。支持中醫(yī)藥發(fā)展，篩選符合我省實際的中醫(yī)綜合治療費用較高的中醫(yī)優(yōu)勢病種，建立全省統(tǒng)一的中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄庫。支持基層定點醫(yī)療機構發(fā)展，篩選適合基層的病種，建立全省基層病種目錄庫，推行“同城同病同價”，在不同級別的定點醫(yī)療機構間實現同城同病同分值，合理引導參保群眾就醫(yī)。
??（九）落實特例單議制度。對醫(yī)療機構提出的住院天數明顯高于平均水平、費用偏離度較大、ICU住院天數較長或者運用新醫(yī)療技術等特殊病例，落實特例單議制度，對符合規(guī)定的特殊病例重新核定分值或按項目付費。
??（十）建立符合疾病治療特點的復合式醫(yī)保支付體系。在積極推行按病組和病種分值付費基礎上，探索對精神病、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，按床日付費。
??（十一）及時撥付各類醫(yī)保資金。及時向定點醫(yī)療機構結算醫(yī)保費用，原則上3月底前完成結算清算，減輕資金墊付壓力。督導醫(yī)療機構按時完成集采協(xié)議簽約，及時撥付預付周轉金和結余留用資金，支持醫(yī)療機構規(guī)范運行和創(chuàng)新發(fā)展。及時向企業(yè)結算集采資金，按時與配送企業(yè)進行結算，減少藥品耗材生產企業(yè)中間運營成本，激發(fā)藥品耗材生產企業(yè)研發(fā)新藥、好藥的積極性，促進醫(yī)藥企業(yè)發(fā)展。
??四、推動醫(yī)保政策全鏈條監(jiān)管，構建“大監(jiān)管”格局
??（十二）加強對醫(yī)保目錄政策落實情況的監(jiān)管。常態(tài)化開展醫(yī)保目錄內藥品、耗材、診療項目使用情況監(jiān)測，定期分析醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥柔t(yī)藥服務情況，加強政策宣傳解讀，鼓勵定點醫(yī)療機構優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄內藥品、耗材和診療項目，除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)?；鹬Ц斗秶酝獾尼t(yī)藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。嚴禁引導患者院外購藥，保障參保人員享受醫(yī)保待遇。將醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥柔t(yī)藥服務使用情況納入協(xié)議管理和年度考核。
??（十三）加強對定點醫(yī)療機構采購行為的監(jiān)管。強化對醫(yī)療機構集采產品執(zhí)行情況監(jiān)測和管理，督促引導醫(yī)療機構優(yōu)先采購并使用中選產品，多家中選的優(yōu)先采購使用價格較低的產品，對大量高價采購集采非中選藥品或高價采購中選藥品中的同類可替代高價藥品問題突出的醫(yī)療機構，進行函詢、約談、通報。
??（十四）加強醫(yī)療服務項目價格管理。合理有序降低設備物耗占比高的檢查檢驗和大型設備治療醫(yī)療服務項目價格，引導定點醫(yī)療機構合理使用。加強另收費用一次性醫(yī)用耗材使用情況分析，重點對限制使用目錄耗材進行抽核，對違規(guī)使用醫(yī)用耗材的定點醫(yī)療機構進行約談提醒。
??（十五）加強對診療服務行為的監(jiān)管。壓實定點醫(yī)療機構自我管理主體責任，促進臨床合理診療，嚴禁“套餐式”檢查檢驗，嚴禁定點醫(yī)療機構以支付方式改革為由讓患者“周期性”出入院，規(guī)范診療服務行為。強化事前提醒和事中審核智能監(jiān)管模塊應用，對診療行為、計費收費、超量開藥、超限用藥等醫(yī)療服務行為進行實時提醒和預警，從源頭防止違規(guī)行為發(fā)生。完善智能監(jiān)管子系統(tǒng)規(guī)則設定，縮短疑點篩查周期并及時向定點醫(yī)療機構反饋，提升智能監(jiān)管效率。
??（十六）強化定點醫(yī)藥機構內控管理。定點醫(yī)藥機構常態(tài)化開展醫(yī)保政策培訓，強化內部管理，規(guī)范使用醫(yī)保基金。定點醫(yī)療機構要加強醫(yī)保政策學習和醫(yī)風醫(yī)德教育，引導廣大醫(yī)務人員恪守職業(yè)道德，規(guī)范診療行為，合理檢查、合理治療，不開大處方、不做大檢查，盡量使用醫(yī)保目錄內藥品耗材和診療項目，增強控費意識，切實減輕群眾醫(yī)藥費用負擔。定點藥店要守法規(guī)范經營，嚴禁串換藥品，嚴格進銷存管理，認真執(zhí)行處方流轉規(guī)定，不做虛假宣傳，不誘導患者突擊花錢購藥，維護參保人合法權益。
??（十七）持續(xù)強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢。充分運用醫(yī)保大數據分析系統(tǒng)，強化多角度、多維度數據分析，建立健全違規(guī)篩查模型，及時推送疑點數據。按照“雙隨機、一公開”要求，聚焦重點領域，常態(tài)化開展現場檢查。持續(xù)開展省級飛行檢查，實現對各統(tǒng)籌區(qū)全覆蓋。聯合相關部門在全省范圍內組織開展打擊欺詐騙保專項治理，嚴防過度治療、過度檢查、過度用藥。
??（十八）強化對實際報銷比例情況的監(jiān)測。進一步完善醫(yī)保信息系統(tǒng)功能，統(tǒng)一實際報銷比例計算口徑，加強數據監(jiān)測并定期向定點醫(yī)療機構推送。定點醫(yī)療機構合理設定內部考核指標，壓實科室責任，每月通報實際報銷比例變化情況。提高住院實際報銷比例不搞“一刀切”和絕對化，對實際報銷比例相對較高，且確實開展合理診療、規(guī)范醫(yī)療服務行為，但未達到既定提升比例的定點醫(yī)療機構，允許其做出合理說明；對實際報銷比例低，卻無合理理由的，列入重點檢查范圍。
??（十九）持續(xù)加強醫(yī)保政策宣傳。進一步增強醫(yī)保政策宣傳和解讀工作的受眾面和精準度，合理引導預期，不夸大事實，不吊高胃口，及時回應社會關切，努力營造全社會人人關心醫(yī)保、人人支持醫(yī)保的良好氛圍。
??（二十）切實加強組織保障。全省各級醫(yī)保部門要切實提高政治站位，強化組織領導，統(tǒng)籌協(xié)調推動，堅持分類施策，進一步細化實化具體舉措，加強政策執(zhí)行跟蹤檢查督導。建立定期分析匯報制度，主要負責同志要全面掌握工作進展情況，每月聽取政策執(zhí)行情況匯報，及時解決發(fā)現的問題，推動各項措施落實落地。分管負責同志和業(yè)務處室要按照職責分工每月分析政策執(zhí)行情況、工作進展情況和存在的問題，并提出意見建議。
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