二尖瓣反流是我國最常見的心臟瓣膜病。估計(jì)中國需要干預(yù)治療的二尖瓣反流患者約750萬；>65歲人群中重度二尖瓣反流發(fā)病率高達(dá)19.1%，但超過2/3的患者由于高齡、并發(fā)癥等危險(xiǎn)因素?zé)o法手術(shù)治療，5年內(nèi)死亡率高達(dá)50%。
經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)技術(shù)（TEER）是一項(xiàng)基于導(dǎo)管、經(jīng)皮介入的緣對緣修復(fù)技術(shù)，該技術(shù)通過夾合反流性二尖瓣的前瓣和后瓣，以糾正二尖瓣反流。
截至2021年，全球應(yīng)用MitraClip系統(tǒng)超過15萬例。在我國TEER于2020年起步，但目前尚缺乏規(guī)范的臨床路徑。
近日，中國首個經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)臨床路徑發(fā)布。路徑涉及TEER團(tuán)隊(duì)建設(shè)、患者臨床評估、影像評估、手術(shù)規(guī)范流程、復(fù)雜病變處理、圍術(shù)期管理、全生命周期康復(fù)隨訪等臨床關(guān)注的關(guān)鍵問題。
二尖瓣反流的臨床綜合評估
（1） 臨床癥狀、心血管疾病病史和其他疾病史；
（2）患者的心功能狀態(tài)（NYHA心功能分級）；
（3）患者是否接受充分的指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT），是否有血運(yùn)重建或心臟再同步化治療（CRT）的指征；
（4）外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；
（5）心臟團(tuán)隊(duì)評估TEER的適應(yīng)證以及短期和長期預(yù)后獲益；
（6）TEER禁忌證。
多學(xué)科團(tuán)隊(duì)
完整的心臟瓣膜病TEER團(tuán)隊(duì)包括：心血管內(nèi)科醫(yī)師（包括心衰專家）、心血管介入醫(yī)師、超聲影像醫(yī)師（需至少2名超聲醫(yī)師）、心血管外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、護(hù)理及康復(fù)醫(yī)生。
TEER的術(shù)前評估至關(guān)重要，尤其是患者的篩選以及建立超聲影像資料核心實(shí)驗(yàn)室。
適應(yīng)證及禁忌證
TEER干預(yù)策略以Carpentier分型為重要依據(jù)，其主要根據(jù)瓣葉的活動度來進(jìn)行區(qū)分（圖1）。
基于最新國內(nèi)外指南和共識，TEER適應(yīng)證包括：
原發(fā)性二尖瓣反流
中重度以上二尖瓣反流；
有臨床癥狀，或無臨床癥狀但LVEF≤ 60%?或LVESD ≥40 mm；
經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)評估外科手術(shù)高?；驘o法外科手術(shù)；
預(yù)期壽命＞1年；
解剖結(jié)構(gòu)合適；
繼發(fā)性二尖瓣反流
重度二尖瓣反流；
外科修復(fù)或置換手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)；
LVEF 20%~50%；
LVESD ≤ 70 mm；
PASP≤ 70 mmHg；
無右心功能受損；
無重度三尖瓣反流；
經(jīng)血運(yùn)重建、CRT或GDMT 1~3個月后仍有嚴(yán)重心力衰竭癥狀；
瓣膜形態(tài)合適；
預(yù)期壽命＞1年
禁忌證
二尖瓣瓣口狹窄；
無法耐受抗凝或抗血小板藥物治療；
活動性感染；
解剖結(jié)構(gòu)不適合；
心腔內(nèi)血栓；
對藥物治療反應(yīng)差的終末期心力衰竭；
血液動力學(xué)不穩(wěn)定且長期依賴血管活性藥物或機(jī)械輔助循環(huán)支持；
預(yù)期壽命<1年
在真實(shí)世界的臨床實(shí)踐中，PRIME-MR研究顯示TEER治療二尖瓣反流患者的STS評分從2008~2013年的5.7%降至2020~2022年的4.8%，這意味著很多外科手術(shù)中危或低?；颊呔芙^接受外科治療時(shí)，TEER可能是一個合理的選擇。
REPAIR-MR和PRIMARY研究已經(jīng)開始針對外科手術(shù)中危和低危患者評估TEER治療的安全性和有效性。
器械
國際上目前獲得FDA批準(zhǔn)的TEER器械有兩款：MitraClip系統(tǒng)和PASCAL系統(tǒng)。
國內(nèi)自主研發(fā)的TEER器械均處于上市前臨床研究階段，3種器械鎖定原理的代表性器械見下表。
超聲心動圖：術(shù)前影像學(xué)評估的主要方法
TEER的術(shù)前影像學(xué)評估方法中，經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）與經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）應(yīng)用最廣泛，在TTE和TEE影像質(zhì)量差或評估不準(zhǔn)確時(shí)可以采用心臟CT及心臟磁共振成像（CMR）作為補(bǔ)充。臨床路徑重點(diǎn)介紹了TTE和TEE術(shù)前評估要點(diǎn)。
二尖瓣反流嚴(yán)重程度評估
推薦選擇縮流頸寬度（VCW）、近端等速表面積（PISA）半徑、有效反流口面積（EROA）、反流容積（RVol），反流容積分?jǐn)?shù)（RF）、連續(xù)多普勒（CW）頻譜形態(tài)、二尖瓣前向跨瓣血流頻譜、左心房和左心室內(nèi)徑、肺靜脈血流等作為特異性評價(jià)指標(biāo)，綜合評估二尖瓣反流嚴(yán)重程度。
二尖瓣解剖學(xué)評估
近年來，國外專家提出了TEER的“綠區(qū)-黃區(qū)-紅區(qū)”概念，綠區(qū)病變即為符合EVERESTⅡ和COAPT研究入選標(biāo)準(zhǔn)的簡單病變；黃區(qū)病變?yōu)槌街改贤扑]標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)雜病變；紅區(qū)病變則為困難的解剖結(jié)構(gòu)或禁忌證，需評估二尖瓣置換指征（表6）。
TEER手術(shù)流程
經(jīng)股靜脈TEER的規(guī)范流程共有10個步驟，經(jīng)心尖TEER的規(guī)范流程共有5個步驟。
復(fù)雜二尖瓣病變的策略
TEER治療復(fù)雜二尖瓣病變的策略針對交界區(qū)病變、寬大脫垂或連枷樣病變、Barlow病、瓣葉裂、多瓣膜病合并重度二尖瓣反流。
圍術(shù)期抗栓
術(shù)前抗栓治療：若術(shù)前長期使用抗凝藥物，應(yīng)術(shù)前停止抗凝。華法林一般應(yīng)至少在術(shù)前3天停用，手術(shù)當(dāng)日復(fù)查凝血功能，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值控制在1.7以下。
低分子肝素應(yīng)在術(shù)前12h停用。新型口服抗凝藥可在手術(shù)當(dāng)日停用。如長期使用抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷，術(shù)前無需停用。如患者術(shù)前未口服抗血小板藥物，是否需要雙聯(lián)抗血小板藥物仍無定論，根據(jù)患者實(shí)際情況決定。
術(shù)后抗栓治療：對于有抗凝指征患者，繼續(xù)使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥。對于無抗凝指征患者，目前尚無大型臨床研究證據(jù)指導(dǎo)抗血小板藥物的選擇，根據(jù)既往研究，建議阿司匹林100mg/d和（或）氯吡格雷75mg/d抗栓治療1~3個月，目前國內(nèi)外指南尚無定論。
推薦術(shù)前預(yù)康復(fù)、術(shù)后住院康復(fù)、門診康復(fù)和居家康復(fù)4個階段的全程康復(fù)管理
基于TEER患者病因和病理生理狀態(tài)等臨床需求為導(dǎo)向，康復(fù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施精準(zhǔn)的康復(fù)評估，以康復(fù)時(shí)不增加TEER患者術(shù)后二尖瓣反流為原則，建立從術(shù)前預(yù)康復(fù)、術(shù)后住院康復(fù)、門診康復(fù)和居家康復(fù)4個階段的全程康復(fù)管理路徑，以改善患者的中遠(yuǎn)期預(yù)后。
建議TEER術(shù)后康復(fù)療程為12周，可在門診康復(fù)訓(xùn)練至少4周，聯(lián)合居家康復(fù)訓(xùn)練8周的多模式聯(lián)合運(yùn)動訓(xùn)練完成康復(fù)計(jì)劃。