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各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府，各街道辦事處，區(qū)直各有關(guān)單位：

??? 經(jīng)8月23日區(qū)政府第77次常務(wù)會議同意，現(xiàn)將《潁東區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機(jī)制》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

阜陽市潁東區(qū)人民政府辦公室

2021年8月23日

潁東區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機(jī)制

??? 為嚴(yán)守醫(yī)保基金安全紅線，堵塞醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理漏洞，深刻汲取太和縣部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保問題教訓(xùn)，切實加強(qiáng)我區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，深度凈化制度運行環(huán)境，全面提升醫(yī)保治理能力和水平，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）及省市有關(guān)文件精神，結(jié)合我區(qū)實際，制定本機(jī)制。

一、總體要求

深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作重要指示批示精神，認(rèn)真貫徹實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，按照省委、省政府和市委、市政府工作部署，積極推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度改革，加快形成以法治為保障，以信用管理為基礎(chǔ)，以多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，構(gòu)建全過程、全周期、全鏈條的監(jiān)管機(jī)制。注重綜合治理、標(biāo)本兼治、源頭防范，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，強(qiáng)力糾治醫(yī)療亂象，切實規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感和滿意度。

二、建立完善七項機(jī)制

（一）監(jiān)督檢查機(jī)制

建立和完善多形式日常監(jiān)督檢查制度，推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，明確檢查對象、檢查重點和檢查內(nèi)容。規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)。

1.強(qiáng)化多形式檢查。綜合運用日常巡查、專項檢查、交叉互查、病歷評查、聯(lián)合檢查、聘請第三方檢查等方式，持續(xù)發(fā)力、全面覆蓋，提高檢查實效，確保查深查透查細(xì)。

2.嚴(yán)格協(xié)議管理。醫(yī)保部門要認(rèn)真貫徹落實國家醫(yī)保局“兩定機(jī)構(gòu)”定點管理暫行辦法，充分發(fā)揮協(xié)議管理的重要作用，進(jìn)一步簡化優(yōu)化定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理程序。健全定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費用控制考核評價，完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，增強(qiáng)服務(wù)協(xié)議約束力。

3.實施駐點監(jiān)督。建立緊密型區(qū)域醫(yī)共體駐點監(jiān)督制度，由醫(yī)保部門向緊密型醫(yī)共體牽頭單位派駐人員，督促指導(dǎo)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和合理使用醫(yī)?；?，確?；鸢踩岣呋鹗褂眯б?。

4.加強(qiáng)對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化對醫(yī)療保障經(jīng)辦全業(yè)務(wù)、全流程的監(jiān)管。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作。

（二）智能監(jiān)控機(jī)制

配合推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，加強(qiáng)部門間信息交換和共享，建立完善醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

1.建立智能監(jiān)控系統(tǒng)。醫(yī)保部門要針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，推動基金監(jiān)管從事后監(jiān)管向事前提示、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變。推進(jìn)生物特征識別、人工智能、大數(shù)據(jù)分析等新技術(shù)應(yīng)用，加強(qiáng)醫(yī)療行為真實性監(jiān)管。在就醫(yī)、檢查、住院、購藥等場景對參保人員異常就診行為進(jìn)行同步在線監(jiān)控，實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像的實時比對，有效收集和鎖定違規(guī)證據(jù)，逐步從稽核人員現(xiàn)場查驗轉(zhuǎn)變?yōu)橐赃h(yuǎn)程監(jiān)管、移動監(jiān)管、預(yù)警防控為特征的非現(xiàn)場監(jiān)管，提升監(jiān)管精準(zhǔn)化、智能化水平。

2.建立信息平臺。依據(jù)全國統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)規(guī)范和國家省市要求，構(gòu)建全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)化、智能化、科學(xué)化。建設(shè)醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)“一屏全控”。

3.加強(qiáng)重點監(jiān)測。對經(jīng)大數(shù)據(jù)篩查出的同一時間地點入院、住院頻次高、大額檢查診療患者等高風(fēng)險重點人員信息，根據(jù)實際應(yīng)用場景予以重點監(jiān)控，進(jìn)行實時比對、實時預(yù)警。

（三）信用監(jiān)管機(jī)制

建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和激勵懲戒制度，逐步建立科學(xué)、規(guī)范、可操作的基金監(jiān)管信用評價指標(biāo)體系。

1.健全信用監(jiān)管制度。以定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人等為信用主體，探索建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評價相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指標(biāo)體系，明確評估內(nèi)容、評估指標(biāo)、扣分標(biāo)準(zhǔn)和信用等級分類管理措施。完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用檔案。科學(xué)確定定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用等級，對不同信用等級的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，實行差別化的監(jiān)管措施。

2.建立“黑名單”制度。對被確認(rèn)為欺詐騙保的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人、股東、實際控制人和醫(yī)保醫(yī)（藥）師及參保人等，應(yīng)納入欺詐騙保失信行為人“黑名單”。被列入“黑名單”的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和人員，由醫(yī)保部門通過政府門戶網(wǎng)站等平臺公布。

3.強(qiáng)化信用評價結(jié)果運用。做好信用信息社會公示，及時將定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用積分及信用等級評價結(jié)果在社會信用信息平臺公布。加強(qiáng)醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、發(fā)展改革等部門的協(xié)作，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒，引導(dǎo)各類信用主體自覺遵規(guī)守法。

（四）醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管機(jī)制

建立完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機(jī)制。

1.明確部門職責(zé)。建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)，持續(xù)關(guān)注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關(guān)部門查處。公安部門負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等違法犯罪行為，對移送的涉嫌違法犯罪案件及時開展偵查。其他有關(guān)部門按照職責(zé)做好相關(guān)工作。

2.加大懲處力度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，依法嚴(yán)懲欺詐騙保的單位和個人。醫(yī)療保障部門要強(qiáng)化行政執(zhí)法。積極發(fā)揮行政執(zhí)法部門聯(lián)動作用，對經(jīng)醫(yī)療保障部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生健康等應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

3.強(qiáng)化醫(yī)保基金管理。要加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算績效管理，有關(guān)部門按照職能依法對醫(yī)?；鸬氖罩А⒐芾砬闆r實施監(jiān)督。財政、稅務(wù)部門要加強(qiáng)對醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)財務(wù)會計制度、稅務(wù)、發(fā)票等信息的管理，督促醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店建立健全財務(wù)會計制度，加大醫(yī)藥行業(yè)企業(yè)涉稅舉報案件管理和查處力度，依法查處稅務(wù)、發(fā)票和財務(wù)會計違規(guī)行為。

4.用好第三方力量。積極引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所等第三方力量參與監(jiān)管。建立由醫(yī)學(xué)、信息、財務(wù)、審計、統(tǒng)計等組成的醫(yī)療保障基金監(jiān)管專家?guī)欤瑓f(xié)助開展對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、抽查和案件查辦中的數(shù)據(jù)比對、財務(wù)審計和病歷分析等。完善政府購買服務(wù)機(jī)制，強(qiáng)化考核評價機(jī)制，形成激勵與約束并舉的工作格局。

（五）醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管機(jī)制

有關(guān)部門和單位要按照“誰許可誰負(fù)責(zé)，誰主管誰監(jiān)管”的原則，依法履行醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的審批、監(jiān)管職責(zé)。

1.強(qiáng)化醫(yī)療亂象專項整治。衛(wèi)生健康部門要加大力度整治和規(guī)范醫(yī)療亂象，嚴(yán)肅查處不合理診療、過度治療等違規(guī)行為，嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)；促進(jìn)臨床效果好、成本低的新技術(shù)在診療服務(wù)項目中的運用；對欺詐騙保行為負(fù)有直接責(zé)任的執(zhí)業(yè)醫(yī)護(hù)人員，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。市場監(jiān)管部門要依法嚴(yán)厲查處醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛假宣傳、違法廣告、價格違法行為以及其他與藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量安全相關(guān)的違法行為。積極探索開展醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域聯(lián)合執(zhí)法檢查，實現(xiàn)“進(jìn)一次門、查多項事”，防止重復(fù)檢查、多頭檢查。

2.強(qiáng)化財務(wù)審查。衛(wèi)生健康部門會同相關(guān)部門加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)檢查、財務(wù)審計工作，每年對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)進(jìn)行專門審計、審查，并將審查出的涉案線索移交相關(guān)部門處理。

3.強(qiáng)化“三醫(yī)”聯(lián)動。推進(jìn)支付方式改革，積極推進(jìn)DIP支付方式國家級改革試點。逐步建立符合我區(qū)醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付體系，普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的醫(yī)保支付方式。深化藥品耗材供應(yīng)改革，貫徹落實國家和省藥品耗材集中帶量采購政策，對未納入國家、省組織集中采購和使用的藥品探索開展帶量、帶預(yù)算采購。加強(qiáng)基本藥物的配備使用管理，強(qiáng)化基本藥物的主導(dǎo)地位。推深做實分級診療，健全醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制，合理制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實功能定位、患者合理選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)形成有效的激勵引導(dǎo)。

4.加強(qiáng)行業(yè)自律。積極引導(dǎo)鼓勵醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織在制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要切實履行自我管理主體責(zé)任，建立健全醫(yī)保服務(wù)、人力資源、財務(wù)、系統(tǒng)安全等內(nèi)部管理機(jī)制，加強(qiáng)自我規(guī)范和自我約束，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。

（六）社會監(jiān)督機(jī)制

鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。

1.建立信息公示制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會公告基金收支和收益情況，接受社會監(jiān)督。全面落實行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度。主動曝光典型案例，定期發(fā)布打擊欺詐騙保進(jìn)展和成效，回應(yīng)社會關(guān)切。

2.建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度。邀請黨代表、人大代表、政協(xié)委員、媒體人員和群眾代表等參與監(jiān)督，構(gòu)建基金安全防線，形成多方聯(lián)動、社會參與的醫(yī)療保障監(jiān)管新格局。

3.完善投訴舉報獎勵制度。醫(yī)保、財政部門要結(jié)合實際修改完善欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報獎勵的實施細(xì)則，明確獎勵范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、獎勵標(biāo)準(zhǔn)、獎勵程序等，舉報獎勵資金納入同級財政預(yù)算。對舉報線索查證屬實的，及時足額兌現(xiàn)獎勵資金。同時做好對舉報人的保密工作。

4.暢通舉報投訴途徑。在政府網(wǎng)站、微信公眾號、公共服務(wù)平臺等開通舉報專欄、設(shè)立舉報電話，廣泛收集線索、拓寬社會監(jiān)督渠道。制定投訴舉報線索辦理流程，明確受理、督辦、反饋等工作要求，安排專人負(fù)責(zé)，建立工作臺賬，加強(qiáng)跟蹤督辦，保證辦理質(zhì)量，并做好及時向舉報人反饋工作。

（七）督導(dǎo)考核機(jī)制

建立區(qū)級督導(dǎo)、聯(lián)合督導(dǎo)、信息報告制度，強(qiáng)化結(jié)果運用，夯實責(zé)任，納入考核管理。

1.實施區(qū)級督導(dǎo)。區(qū)政府分管負(fù)責(zé)同志負(fù)責(zé)組織本轄區(qū)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的基金監(jiān)管督導(dǎo)工作，醫(yī)保、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門聯(lián)合開展對轄區(qū)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的全面督導(dǎo)。原則上每季度開展一次督導(dǎo)。對督導(dǎo)不深入、敷衍了事或有案不查、查而不處導(dǎo)致基金遭受損失的，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門要認(rèn)真準(zhǔn)備，積極配合市級督導(dǎo)工作。

2.強(qiáng)化考核管理。每次督導(dǎo)結(jié)束后，相關(guān)業(yè)務(wù)部門要書面向區(qū)政府報告督導(dǎo)檢查情況。要建立激勵問責(zé)機(jī)制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核內(nèi)容，督促各級各有關(guān)部門切實落實監(jiān)管職責(zé)，確保工作實效。

三、保障措施

（一）提升政治站位。要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重要指示批示精神，認(rèn)真落實省市區(qū)工作部署要求，把保障醫(yī)保基金安全運行作為一項重要政治任務(wù)，在查找漏洞、找準(zhǔn)“病灶”基礎(chǔ)上，著力補(bǔ)齊短板、織密網(wǎng)絡(luò)、健全機(jī)制，做到常抓常嚴(yán)、利劍高懸。

（二）壓緊壓實責(zé)任。成立區(qū)維護(hù)醫(yī)保基金安全領(lǐng)導(dǎo)小組（見附件1），切實加強(qiáng)對維護(hù)醫(yī)保基金安全工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，定期召開專題會議，分析研判形勢，制定出臺相應(yīng)對策措施。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道及區(qū)直有關(guān)部門也要成立相應(yīng)組織，明確分工，細(xì)化責(zé)任，加強(qiáng)對有關(guān)部門和單位、醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及有關(guān)工作人員的監(jiān)督，強(qiáng)化責(zé)任追溯和執(zhí)紀(jì)問責(zé)，切實落實落細(xì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作各項責(zé)任。

（三）加大監(jiān)管力度。加強(qiáng)醫(yī)療保障基金安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè)，配齊配強(qiáng)監(jiān)管力量，明確各層級醫(yī)保行政監(jiān)管的職責(zé)范圍，理順醫(yī)保行政監(jiān)管、行政執(zhí)法與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系。加大對醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員的培訓(xùn)力度，提升監(jiān)管人員綜合素質(zhì)和履職能力。加強(qiáng)財政資金投入，保障基金監(jiān)管工作必需的經(jīng)費、執(zhí)法車輛和相關(guān)設(shè)備。探索通過派駐人員等方式，將醫(yī)保日常監(jiān)管與服務(wù)觸角向基層延伸。

（四）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。利用多種渠道加大《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等醫(yī)療保障法律法規(guī)政策的宣傳，提升社會知曉率，構(gòu)建全社會共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩姆諊＜訌?qiáng)對維護(hù)醫(yī)?；鸢踩矫婧玫淖龇ā⒔?jīng)驗的宣傳推介，形成正向輿論氛圍和打擊欺詐騙保、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩膹?qiáng)大聲勢。

附件：1.潁東區(qū)維護(hù)醫(yī)保基金安全領(lǐng)導(dǎo)小組名單

2.潁東區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機(jī)制責(zé)任清單

3.潁東區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度

4.潁東區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管聯(lián)席會議人員名單

附件1

潁東區(qū)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組成員名單

組??長：劉??健??區(qū)政府區(qū)長

副組長：沙學(xué)珍??區(qū)政府副區(qū)長

尹建華??區(qū)政府副區(qū)長、區(qū)政辦主任

成??員：馬國慶??區(qū)政辦一級主任科員

劉??方 ?區(qū)醫(yī)保局局長

任衛(wèi)鋒??區(qū)衛(wèi)生健康委主任

王文世??區(qū)政府督查考核辦主任

丁曉倩??區(qū)法院副院長

李??兵 ?區(qū)檢察院副檢察長

梁懷勇??區(qū)鄉(xiāng)村振興局局長

邢仲才??區(qū)發(fā)展改革委主任

張??偉 ?區(qū)市場監(jiān)管局局長

鄭建民??區(qū)司法局局長

劉??濤 ?區(qū)民政局局長

楊參軍??區(qū)人社局局長

陳松濤??區(qū)稅務(wù)局局長

盧??哲 ?區(qū)退役軍人局局長

劉??輝 ?區(qū)審計局局長

任俊喜??區(qū)財政局局長

趙端峰??區(qū)數(shù)據(jù)資源管理局局長

張紹濤??潁東公安分局副局長

解??震 ?河?xùn)|街道辦事處主任

王錦峰??向陽街道辦事處副書記（主持政府工作）

孫??琪 ?新華街道辦事處主任

張??勇 ?插花鎮(zhèn)鎮(zhèn)長

李??欣 ?口孜鎮(zhèn)鎮(zhèn)長

張志剛??袁寨鎮(zhèn)副書記（主持政府工作）

杜云南??棗莊鎮(zhèn)書記

牛任飛??老廟鎮(zhèn)鎮(zhèn)長

孫協(xié)超??正午鎮(zhèn)鎮(zhèn)長

蔡??勇 ?楊樓孜鎮(zhèn)鎮(zhèn)長

袁??超 ?新烏江鎮(zhèn)鎮(zhèn)長

劉博杰??冉廟鄉(xiāng)副書記（主持政府工作）

領(lǐng)導(dǎo)小組主要職責(zé)：深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管重要講話指示批示精神，貫徹落實黨中央國務(wù)院、省委省政府、市委市政府及區(qū)委區(qū)政府關(guān)于醫(yī)療保障和基金監(jiān)管工作決策部署，研究制定落實措施；對全區(qū)維護(hù)醫(yī)保基金安全工作作出具體安排部署，提出實施方案；協(xié)調(diào)各地各部門抓好維護(hù)醫(yī)?；鸢踩蝿?wù)落實，并加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在區(qū)醫(yī)保局，劉方兼任辦公室主任。主要職責(zé)：傳達(dá)學(xué)習(xí)上級關(guān)于醫(yī)療保障和基金監(jiān)管工作決策部署，提出貫徹落實工作建議；組織落實區(qū)領(lǐng)導(dǎo)小組各項決策部署，承擔(dān)日常綜合協(xié)調(diào)、調(diào)度和督促落實等工作；做好領(lǐng)導(dǎo)小組重要文件、會議紀(jì)要、工作信息等綜合文字起草工作；完成區(qū)委、區(qū)政府和領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其他事項。

附件2

潁東區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機(jī)制責(zé)任清單

附件3

潁東區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，構(gòu)建多部門聯(lián)動機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子，有效防范和化解基金風(fēng)險，切實維護(hù)醫(yī)保基金安全，經(jīng)研究，建立潁東區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度。

一、目標(biāo)任務(wù)

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要講話指示批示精神和中央、省市區(qū)決策部署，進(jìn)一步加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)聯(lián)動，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，以“零容忍”的態(tài)度堅決打擊醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為，確保廣大參保人“看病錢”“救命錢”安全高效、合理使用，增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，不斷提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作質(zhì)量效果，提高人民群眾獲得感、安全感和幸福感。

二、主要職能

（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作。

（二）分析研判醫(yī)療保障基金監(jiān)管形勢，研究監(jiān)管工作中的重大問題和有關(guān)政策措施，向區(qū)委、區(qū)政府提出意見建議

（三）聽取各部門打擊欺詐騙保工作開展情況匯報，指導(dǎo)、督促、檢查有關(guān)政策措施的落實。

（四）通報欺詐騙保案件查處有關(guān)情況。

（五）促進(jìn)部門協(xié)作配合、聯(lián)動協(xié)查、信息共享，積極組織開展打擊欺詐騙保專項行動。

（六）完成區(qū)委、區(qū)政府交辦的其他事項。

三、人員組成

（一）聯(lián)席會議召集人由區(qū)政府分管負(fù)責(zé)人擔(dān)任，副召集人由區(qū)政辦分管負(fù)責(zé)人、區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)健委主要負(fù)責(zé)人和區(qū)監(jiān)委、潁東公安分局有關(guān)負(fù)責(zé)同志擔(dān)任。

（二）聯(lián)席會議成員由區(qū)法院、區(qū)檢察院、區(qū)財政局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)司法局、區(qū)民政局、區(qū)人社局、區(qū)稅務(wù)局、區(qū)退役軍人事務(wù)局、區(qū)鄉(xiāng)村振興局、區(qū)發(fā)展改革委、區(qū)審計局等單位負(fù)責(zé)人組成。聯(lián)席會議成員因工作變動需要調(diào)整的，由所在單位提出，聯(lián)席會議決定。

四、職責(zé)分工

（一）區(qū)醫(yī)保局。負(fù)責(zé)牽頭研究制定醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)政策，制定打擊欺詐騙保措施；牽頭組織聯(lián)合檢查、交叉檢查、隨機(jī)抽查；對涉嫌欺詐騙保的案件，向相關(guān)部門通報，對于涉嫌犯罪案件，向公安機(jī)關(guān)移送并抄告檢察機(jī)關(guān)；為成員單位調(diào)查涉嫌欺詐騙保案件提供政策業(yè)務(wù)咨詢和人員支持；負(fù)責(zé)聯(lián)席會議辦公室日常工作。

（二）區(qū)衛(wèi)生健康委。負(fù)責(zé)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)和診療行為；根據(jù)相關(guān)部門通報的涉及職權(quán)范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及個人違法違規(guī)情況，依法依規(guī)予以處理。

（三）區(qū)市場監(jiān)管局。負(fù)責(zé)加強(qiáng)藥械經(jīng)營、使用質(zhì)量監(jiān)管，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的藥品進(jìn)貨渠道進(jìn)行監(jiān)督檢查，打擊違法購進(jìn)藥品行為；對醫(yī)療服務(wù)價格行為進(jìn)行監(jiān)管，依法查處虛假宣傳、違法醫(yī)療廣告、亂收費和不正當(dāng)價格等行為。

（四）潁東公安分局。負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等違法犯罪活動；加強(qiáng)與區(qū)醫(yī)療保障局的協(xié)作配合，落實省醫(yī)保局、省公安廳《關(guān)于加強(qiáng)欺詐騙取醫(yī)療保障基金案件移送工作的通知》要求，對移送的涉嫌欺詐騙保犯罪案件嚴(yán)格審核把關(guān)，及時立案開展偵查工作。

（五）區(qū)財政局。負(fù)責(zé)管理醫(yī)療保險基金財政專戶，按時足額撥付醫(yī)?；鸷拓斦a(bǔ)助資金；牽頭組織審核醫(yī)療保險基金預(yù)算決算；對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險基金財務(wù)會計制度進(jìn)行監(jiān)督。

（六）區(qū)檢察院。對移送公安機(jī)關(guān)并抄告檢察機(jī)關(guān)的涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金的案件，給予重點關(guān)注并督查督辦；對各成員單位以檢察建議等方式建議其糾正違法行為并督促其依法履行職責(zé)；對于醫(yī)保部門查處的涉嫌欺詐騙保案件，醫(yī)保部門對涉嫌犯罪線索前期調(diào)查存在適用法律或取證等方面困難，確需檢察機(jī)關(guān)提前介入的，檢察機(jī)關(guān)經(jīng)商請后可提前介入；對移送審查起訴的欺詐騙保案件依法審查起訴；加強(qiáng)對欺詐騙保刑事案件審判活動監(jiān)督；協(xié)同開展醫(yī)保法律法規(guī)宣傳。

（七）區(qū)法院。在審理民事案件中，若發(fā)現(xiàn)案件當(dāng)事人存在騙取醫(yī)療保障基金行為的，將有關(guān)情況通報醫(yī)療保障部門；對涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金的案件按程序及時審理；協(xié)同開展醫(yī)保法律法規(guī)宣傳。

（八）區(qū)司法局。及時核查刑滿釋放人員信息，協(xié)助做好刑滿釋放人員醫(yī)療保障工作；協(xié)同開展醫(yī)保法律法規(guī)宣傳。

（九）區(qū)民政局。按要求及時提供相關(guān)民政對象信息，協(xié)助做好相關(guān)信息比對識別和民政對象醫(yī)療救助工作。

（十）區(qū)人社局。按照有關(guān)規(guī)定負(fù)責(zé)對違規(guī)醫(yī)務(wù)人員職稱評定、專家評審方面予以限制，協(xié)助做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。

（十一）區(qū)稅務(wù)局。負(fù)責(zé)依法對參保單位、參保人員繳納醫(yī)療保險費用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時與區(qū)醫(yī)保局對接征繳信息。

（十二）區(qū)退役軍人局。按照相關(guān)政策規(guī)定，制定和修改優(yōu)撫對象醫(yī)療保障政策，及時提供相關(guān)優(yōu)撫對象名單，督促做好優(yōu)撫對象醫(yī)保工作。

（十三）區(qū)鄉(xiāng)村振興局。主動及時提供貧困人口信息，協(xié)助做好貧困戶醫(yī)療保障相關(guān)工作。

（十四）區(qū)發(fā)展改革委。根據(jù)信用體系建設(shè)要求，開展信用建設(shè)及信息公示工作。

（十五）區(qū)審計局。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行審計。

（十六）區(qū)紀(jì)委監(jiān)委。加強(qiáng)監(jiān)督執(zhí)紀(jì)，對成員單位有關(guān)部門和工作人員失職失責(zé)等問題，及時跟進(jìn)開展監(jiān)督問責(zé)，督促工作落實。

五、工作機(jī)構(gòu)

聯(lián)席會議辦公室設(shè)在區(qū)醫(yī)保局，承擔(dān)日常工作，聯(lián)席會議設(shè)聯(lián)絡(luò)員，由各成員單位有關(guān)股室負(fù)責(zé)同志擔(dān)任。

辦公室主要職責(zé)：負(fù)責(zé)聯(lián)席會議組織籌辦以及日常聯(lián)絡(luò)、調(diào)研、咨詢和信息交流等工作；督促落實聯(lián)席會議議定事項，報告和通報有關(guān)工作情況；協(xié)調(diào)和研究解決工作銜接中的具體問題；研究分析基本醫(yī)療保險欺詐騙?，F(xiàn)狀，開展典型案例剖析，提出預(yù)防和打擊欺詐騙保的政策措施建議；承辦聯(lián)席會議交辦的其他事項。

六、議事規(guī)則

（一）聯(lián)席會議原則上每季度召開一次，由召集人主持，根據(jù)工作需要，必要時可由召集人或者召集人委托的副召集人臨時召集全體會議或部分成員會議。

（二）聯(lián)席會議由聯(lián)席會議辦公室提出需研究解決的問題和事項，報召集人審定會議議題，確定會議時間及形式。

（三）聯(lián)席會議以會議紀(jì)要形式明確會議議定事項，印發(fā)各相關(guān)單位；各成員單位要認(rèn)真落實聯(lián)席會議確定的工作任務(wù)和議定事項，督促指導(dǎo)各有關(guān)單位落實具體工作措施。

（四）聯(lián)席會議各成員單位要按照職責(zé)分工，主動研究醫(yī)療保障基金監(jiān)管的有關(guān)問題，積極提出工作意見建議及相關(guān)政策措施，切實履行本部門職責(zé)，推動各項工作任務(wù)落到實處；加強(qiáng)形勢分析研判，及時按要求向聯(lián)席會議辦公室報送工作進(jìn)展情況；加強(qiáng)溝通，密切配合，相互支持，形成監(jiān)管合力，充分發(fā)揮聯(lián)席會議的作用。

（五）聯(lián)席會議辦公室根據(jù)工作需要，可定期或不定期召開辦公室成員會議。要建立健全定期報告、重大情況通報反饋、重大事項聯(lián)合督辦等日常工作制度，抓好各項工作落實；定期將成員單位工作進(jìn)展情況向區(qū)委、區(qū)政府報告，對不能按時完成任務(wù)的，在一定范圍內(nèi)進(jìn)行通報。

附件4

潁東區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管聯(lián)席會議人員名單

召?集?人：沙學(xué)珍??區(qū)政府副區(qū)長

副召集人：馬國慶??區(qū)政辦一級主任科員

劉??方 ?區(qū)醫(yī)保局局長

任衛(wèi)鋒??區(qū)衛(wèi)生健康委主任

張紹濤??潁東公安分局副局長

王文雅??區(qū)監(jiān)委委員

成????員：丁曉倩??區(qū)法院副院長

李??兵 ?區(qū)檢察院副檢察長

冉獻(xiàn)良??區(qū)鄉(xiāng)村振興局副局長

邵愛華??區(qū)財政局副局長

范光輝??區(qū)發(fā)展改革委黨組成員

尹??洪??區(qū)市場監(jiān)管局黨組成員

陳??偉??區(qū)司法局副局長

張喜珍??區(qū)民政局副局長

馬慶梅??區(qū)稅務(wù)局副局長

李海濤??區(qū)退役軍人局副局長

曹??剛??區(qū)審計局副局長

苗恩和??區(qū)人社局副局長

戴安生??區(qū)醫(yī)保局副局長

聯(lián)席會議辦公室設(shè)在區(qū)醫(yī)保局，戴安生兼辦公室主任。