各地(市)行署(人民政府),自治區(qū)各委、辦、廳、局:
??? 經自治區(qū)黨委、政府同意,現(xiàn)將《關于建立職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施辦法 》印發(fā)給你們,請結合實際認真貫徹實施。
2021年12月29日
關于建立職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施辦法
第一章 總則
??? 第一條 為貫徹落實好? 《國務院辦公廳關于建立健全職 工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見? 》(國辦發(fā)〔202114〕號)精神,進一步健全我區(qū)互助共濟 、責任共擔的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保 )制度,更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題,切實減輕其醫(yī)療費用負擔 ,建立我區(qū)職工醫(yī)保門診共濟保障機制,按照自治區(qū)黨委、政府關于深化醫(yī)療保障制度改革任務部署,制定本辦法。
??? 第二條 完善制度、引導預期,人人盡責、人人享有, 盡力而為、量力而行,將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍? ,改革職工醫(yī)保個人賬戶 ,建立健全門診共濟保障機制 。遵循的主要原則為:
??? (一)堅持保障基本,實行統(tǒng)籌共濟,切實維護參保人員權益。
??? (二)堅持平穩(wěn)過渡,保持政策連續(xù)性,確保改革前后待遇順暢銜接。
??? (三)堅持協(xié)同聯(lián)動,完善門診保障機制和改進個人賬戶 制度同步推進、協(xié)同轉換。
??? (四)堅持因地制宜,從我區(qū)實際出發(fā),探索建立健全職工醫(yī)保門診保障的有效途徑 。
??? 第三條? 以實現(xiàn)我區(qū)職工醫(yī)保門診醫(yī)療費用從個人積累保障模式向基金共濟保障模式轉變?yōu)槟繕? 。通過現(xiàn)有政策制度轉軌, 不新增繳費,實現(xiàn)普通門診費用也能報銷;實施家庭共享個人賬戶,提升制度效能 ;支持基層醫(yī)療服務機構發(fā)展和醫(yī)療資源利用? ,優(yōu)化基層醫(yī)療服務的資源配置 。
??? 第四條? 本辦法適用于我區(qū)職工醫(yī)保全體參保人員。
第二章? 普通門診統(tǒng)籌
??? 第五條 補齊我區(qū)職工醫(yī)保普通門診保障短 板,增強門診共濟保障功能,在全區(qū)建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制。 實施普通門診統(tǒng)籌制度,將參保人員普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍? ,待遇支付向退休人員適當傾斜。
??? 第六條 職工醫(yī)保參保人員一個自然年度內在定點醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)的,按以下規(guī)定報銷:
??? (一)起付標準和最高支付限額 :普通門診統(tǒng)籌年度累計起付標準為300元(退休人員在此基礎上降低 30%),年度最高支付限額為3000元,最高支付限額不納入年度住院和門診特殊病種封頂線計算。
??? (二)報銷比例:參保人員在二級以下定點醫(yī)療機構門診 就醫(yī)產生的政策范圍內醫(yī)療費用報銷比例為在職人員? 70%、退休人員80%;在三級定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)產生的政策范圍內醫(yī)療 費用報銷比例為在職人員 60%、退休人員70%。起付線以下和年度最高支付限額以上部分的普通門診費用由個人負擔。
??? (三)自治區(qū)醫(yī)保、財政部門可根據(jù)門診統(tǒng)籌制度實施情 況和醫(yī)?；疬\行情況 ,適時調整待遇政策 。
??? 第七條 在全面建立普通門診統(tǒng)籌機制的同 時,做好我區(qū)職工醫(yī)保高血壓、糖尿病等門診特殊病和多發(fā)性硬化等罕見病門診保障工作。職工醫(yī)保參保人員因住院或認定門診特殊病前? 7天符合規(guī)定的門診檢查 、治療費用,納入住院或門診特殊病費用報銷 。
??? 第八條 各地(市)根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運行情況 ,在確?；鹗罩胶饣A上 ,報自治區(qū)醫(yī)保部門同意后 ,可同步調整完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌起付線? 、封頂線、報銷比例等待遇政策,逐步提高保障水平 。
??? 第九條? 建立便捷高效的門診共濟醫(yī)保支付 機制, 白內障手術、癌癥放化療、腎透析、器官移植術后抗排異治療等適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療費用 ,參照住院待遇由統(tǒng)籌基金進行報銷。
??? 第十條? 參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)? ?、并持外配處方在符合條件的定點零售藥店購藥和配藥的費用納入普通門診統(tǒng)籌結算報銷范圍,將定點醫(yī)藥機構提供的用藥保障服務納入醫(yī)保協(xié)議管理,充分發(fā)揮定點零售藥店便民 、可及的作用,具體結算辦法由自治區(qū)醫(yī)保部門另行制定 。探索將符合條件的 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入保障范圍。
第三章個人賬戶計入
??? 第十一條 改進個人賬戶計入辦法 。普通門診統(tǒng)籌制度不額外新增參保人員和參保單位繳費負擔? ,通過改進優(yōu)化個人賬戶計入辦法實現(xiàn)。將在職人員單位繳費中劃轉進入個人賬戶資金和調整退休人員劃轉比例資金統(tǒng)一納入統(tǒng)籌基金? ,用于建立門診共濟保障機制,提高參保人員門診待遇 。
??? 第十二條 在職人員個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入,按照本人參保繳費基數(shù)的2%計入。繼續(xù)對退休人員執(zhí)行不繳納醫(yī)保費用政策 ,退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按每人每年3600元定額劃入。
??? 第十三條 調整個人賬戶結構后 ,增加的統(tǒng)籌基金用于保障普通門診統(tǒng)籌。單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌 基金,用于保障參保人員的醫(yī)療待遇 。
第四章個人賬戶家庭共享
????第十四條 建立個人賬戶家庭共享機制 。為更好滿足參保人員本人和家庭日常購藥需求 ,允許參保人員個人賬戶用于支付本人及其配偶、父母、子女等近親屬在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用,也可支付在定點零售藥店購買藥品、 醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用。
??? 第十五條 參保人員家庭共享個人賬戶遵循 自愿原則,為本人配偶、父母、子女等近親屬提供共享權限? ,共享支付后本人余額須高于3000元以上。
??? 第十六條 參保人員個人賬戶可用于共享人員繳納參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和長期護理保險的保險費 。
??? 第十七條 參保人員個人賬戶不得用于公共 衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出? 。
第五章管理與監(jiān)督
??? 第十八條 優(yōu)化管理服務措施 ,完善服務協(xié)議內容 ,創(chuàng)新制度運行機制,引導醫(yī)療資源合理利用 ,確保醫(yī)保基金穩(wěn)定運行 ,充分發(fā)揮保障功能。
??? 第十九條 嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金預算管理制度 ,進一步加強基金稽核制度和內控制度建設 。建立健全對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制,加強對個人賬戶使用 、結算等環(huán)節(jié)的審核 。
??? 第二十條 強化對醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用 的監(jiān)管, 堅持分類管理與分級負責相結合 ,統(tǒng)籌做好線上 、線下監(jiān)管,將門診共濟政策執(zhí)行情況納入全覆蓋檢查 、飛行檢查和日常巡查范圍 ,依法依規(guī)嚴肅查處違法違規(guī)行為 。建立醫(yī)保基金安全防控機制 , 嚴厲打擊欺詐騙保行為,確?；鸢踩咝?、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法,健全醫(yī)療服務監(jiān)控 、分析和考核體系 ,引導定點醫(yī)療機構規(guī)范提供診療服務 。
??? 第二十一條 完善國家醫(yī)療保障信息平臺西 藏平臺, 推進門診費用異地就醫(yī)直接結算 。協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建 設、完善家庭醫(yī)生簽約服務 、規(guī)范長期處方管理等工作 ,引導參保人員在基層就醫(yī)首診。結合完善門診慢特病管理措施? ,規(guī)范基層定點醫(yī)療機構診療及轉診等行為 。
??? 第二十二條 結合我區(qū)醫(yī)保支付方式改革推 進情況, 建立與門診共濟保障相適應的付費機制 。對基層醫(yī)療服務推進按人頭付費,從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準 、評估指標明確的慢性病入手 ,逐步開展特殊慢性病按人頭付費工作 ,醫(yī)療機構做好健康管理 ?？茖W合理確定醫(yī)保藥品支付標準 ,引導醫(yī)療機構和患者主動使用療效確切 、價格合理的藥品。
第六章組織保障
??? 第二十三條 建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內容 ,涉及廣大參保人員切身利益 ,政策性和技術性強。各地(市)行署(人民政府)要高度重視,切實加強領導,建立協(xié)調機制,按照本辦法要求 ,提前謀劃,統(tǒng)籌安排, 抓好落實,確保如期穩(wěn)妥實施改革任務 。自治區(qū)醫(yī)保局 、財政廳、 衛(wèi)生健康委要會同相關部門加強對各地的工作指導,上下聯(lián)動, 形成合力。
??? 第二十四條 各地(市)、各部門要創(chuàng)新宣傳方式 ,豐富宣傳手段,廣泛開展宣傳,準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔? 、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用 ,大力宣傳醫(yī)療保險共建共享 、互助共濟的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機制 ,積極主動回應社會關切 ,營造良好輿論氛圍 。
第七章附則
??? 第二十五條 本辦法自2022年1月1日起在全區(qū)執(zhí)行。原相關政策規(guī)定與本辦法不符的 ,以本辦法為準。
??? 第二十六條 本辦法由自治區(qū)醫(yī)保局負責解釋 。