???? 為進一步健全互助共濟、責任共擔的全民醫(yī)保制度，更好解決職工基本醫(yī)療保險門診保障問題，切實減輕職工醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)精神，結合湖南省實際，我局牽頭起草了《湖南省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法(征求意見稿)》。現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可在2021年12月2日前提出意見。
??征集時間：2021年11月22日—2021年12月2日
??電子郵箱：hnybdybz@163.com
??通訊地址：長沙市天心區(qū)銀杏路6號湖南省醫(yī)療保障局待遇保障處
??郵政編碼：410004
??(請在信封上注明“職工醫(yī)保門診共濟保障意見”字樣)
??聯(lián)系電話：0731-84900326
??湖南省醫(yī)療保障局
??2021年11月22日
附件
湖南省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法
(征求意見稿)
??按照黨中央、國務院和省委、省政府關于深化醫(yī)療保障制度改革任務部署，為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)精神，結合我省實際，制定本辦法。
??一、總體要求
??(一)目標任務。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度，引導預期，加快醫(yī)療保障重點領域和關鍵環(huán)節(jié)改革，將門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，穩(wěn)步推進職工醫(yī)保個人賬戶改革，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)職工醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)。到2023年，全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，普通門診醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶叻秶鷥?nèi)支付比例不低于50%。職工醫(yī)?；饍?nèi)部結構更加優(yōu)化，個人賬戶管理機制更加完善，門診醫(yī)療費用支付方式改革穩(wěn)步推進，門診統(tǒng)籌醫(yī)保管理和基金監(jiān)管機制更加健全。
??(二)基本原則。堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉(zhuǎn)換。堅持因地制宜，在整體設計基礎上，鼓勵探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。
??二、改革舉措
??(一)改進個人賬戶計入辦法?？茖W合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按照統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本辦法實施改革當年企業(yè)退休人員和機關事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右確定。
??(二)完善門診費用統(tǒng)籌保障機制。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，置換出來的基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。根據(jù)統(tǒng)籌基金運行情況，逐步調(diào)整增加用于門診共濟保障的基金額度。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。
??統(tǒng)一規(guī)范職工醫(yī)保慢特病門診保障政策。根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障。根據(jù)慢特病門診診療需要，合理確定慢特病門診年度最高支付限額，慢特病門診支付比例不低于75%。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。職工醫(yī)保慢特病門診保障政策另行制定。
??建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。普通門診統(tǒng)籌制度覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍。在職職工在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用(含檢查、檢驗、醫(yī)療器械、中醫(yī)藥等費用)，不設起付線，按照70%比例支付；退休人員按照80%比例支付。在職職工在二級及以上醫(yī)療機構就診發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)藥費用，不設起付線，按照50%比例支付；退休人員按照60%比例支付。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額原則上不低于2000元。
??做好門診費用與住院費用支付政策的銜接。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度，并逐步提高門診保障水平。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入保障范圍。
??三、加強管理
??(一)規(guī)范個人賬戶管理。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用中的個人自付部分?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。支持各統(tǒng)籌地區(qū)探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險或職工大額醫(yī)療費用補助等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。個人賬戶的本金和利息為參保人員個人所有，可以結轉(zhuǎn)使用和依法繼承。各統(tǒng)籌地區(qū)要健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計。
??(二)健全與門診共濟保障相適應的監(jiān)督管理機制。各統(tǒng)籌地區(qū)要進一步完善管理服務措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導參保人員合理利用醫(yī)療資源，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設。建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，全面加強醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核，強化對門診醫(yī)療費用的醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴肅查處過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)問題，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核。完善門診就醫(yī)服務管理辦法，強化定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，引導定點醫(yī)藥機構規(guī)范提供診療和用藥保障服務。加快推進全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設，積極推進門診費用異地就醫(yī)直接結算。通過協(xié)調(diào)推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長處方管理、健全慢特病門診保障政策等措施，引導參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層醫(yī)療機構診療和轉(zhuǎn)診等行為。
??(三)完善與門診共濟保障相適應的付費機制。加強門診醫(yī)藥費用數(shù)據(jù)采集和分析應用。對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。落實國家有關規(guī)定，科學合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
??四、組織實施
??(一)加強組織領導。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及全省廣大參保人員切身利益，政策性和技術性強。各市州人民政府要高度重視，切實加強領導，建立協(xié)調(diào)機制，抓好工作落實。要結合本地實際，細化政策措施，確保在2022年6月底前出臺實施細則，啟動實施改革，在12月底前全面建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制。妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。
??(二)強化部門協(xié)同。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財政、人力資源社會保障和藥監(jiān)等相關部門要密切配合，上下聯(lián)動，形成合力，確保改革有序推進。醫(yī)療保障部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制相關工作；衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療機構的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務；財政部門要做好職責范圍內(nèi)醫(yī)保基金的監(jiān)管使用工作，配合醫(yī)保部門及時結算定點醫(yī)藥機構費用；人力資源社會保障部門要及時提供統(tǒng)籌地區(qū)退休人員基本養(yǎng)老保險平均水平等相關數(shù)據(jù)；藥監(jiān)部門要加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。
??(三)注重宣傳引導。各統(tǒng)籌地區(qū)要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。把握正確的輿論導向，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平、更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。