今年初，市政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（渝府辦發(fā)〔2022〕16號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施意見(jiàn)》），現(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下。
一、改革背景
我市自2000年建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的保障模式，職工醫(yī)?；鹩蓛刹糠纸M成，一是統(tǒng)籌基金，二是個(gè)人賬戶(hù)。參保人的住院和門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)，普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由參保人用個(gè)人賬戶(hù)或現(xiàn)金支付。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展、人民健康意識(shí)的提高和就醫(yī)行為的改變、疾病譜的變化以及老齡化社會(huì)的來(lái)臨，個(gè)人賬戶(hù)已經(jīng)不能適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要，其局限性逐步凸顯，主要體現(xiàn)在保障功能不足、共濟(jì)性不夠、減負(fù)效果不明顯等。大家能明顯感覺(jué)到的是健康人群和非健康人群的個(gè)人賬戶(hù)積累差距很大，生病的不夠用，健康的用不上，甚至還出現(xiàn)一些個(gè)人賬戶(hù)在使用過(guò)程中存在非法套現(xiàn)、不合規(guī)使用等現(xiàn)象。正是基于上述情況，2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳、國(guó)家醫(yī)保局先后印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制三年行動(dòng)方案（2021－2023年）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕35號(hào)），明確了增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能、改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法等重點(diǎn)改革措施，為貫徹落實(shí)國(guó)家關(guān)于門(mén)診共濟(jì)保障指導(dǎo)意見(jiàn)的工作部署，我市以政府辦公廳名義正式印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》。
二、目標(biāo)任務(wù)
《實(shí)施意見(jiàn)》的目標(biāo)任務(wù)是：既盡力而為、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革。到2023年底，全面建立我市職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌制度，將普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶叻秶鷥?nèi)支付比例不低于50％，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，個(gè)人賬戶(hù)管理機(jī)制更加完善，門(mén)診統(tǒng)籌管理和基金監(jiān)管機(jī)制更加健全，醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)。
三、主要內(nèi)容
本次建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容，概括起來(lái)就是“一增、一調(diào)、一延伸、兩擴(kuò)大”。
“一增”，就是將普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)范圍。
目前類(lèi)似于普通感冒等常見(jiàn)病在門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保是不報(bào)銷(xiāo)的，是由參保人用個(gè)人賬戶(hù)或現(xiàn)金支付。我市職工醫(yī)保參保人個(gè)人賬戶(hù)平均計(jì)入額度一年約2000元－3000元左右，少的只有1000元。這對(duì)部分常年需要在門(mén)診看病的參保人來(lái)說(shuō)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。實(shí)行職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制后，今后參保人在門(mén)診產(chǎn)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用就可以由統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)一部分，年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)額度將比政策調(diào)整前個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入額度高，真正保障病有所醫(yī)，進(jìn)一步減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
“一調(diào)”，就是調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法。
目前在職職工個(gè)人賬戶(hù)由兩部分組成，一是參保人個(gè)人繳納的全部醫(yī)保費(fèi)；二是從單位給參保人繳納的醫(yī)保費(fèi)中按一定比例劃入部分。調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法后，參保人個(gè)人賬戶(hù)只計(jì)入個(gè)人繳費(fèi)部分，單位給參保人繳納醫(yī)保費(fèi)中按比例劃入部分，調(diào)整到參保人的統(tǒng)籌基金賬戶(hù)中。退休人員調(diào)整前個(gè)人賬戶(hù)由統(tǒng)籌基金按其所在單位繳費(fèi)基數(shù)的一定比例劃入，每名退休人員的個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入金額有一定差異。調(diào)整計(jì)入辦法后，劃入額度按照實(shí)施改革當(dāng)年退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2％確定，每個(gè)退休人員的個(gè)人賬戶(hù)都將保持一致，更顯公平性。
“一延伸”，就是統(tǒng)籌基金結(jié)算延伸到藥店。
截至2021年底，全市定點(diǎn)醫(yī)療藥店大概1.5萬(wàn)家。這次改革也非常注重繼續(xù)發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)的積極作用?，F(xiàn)在統(tǒng)籌基金結(jié)算報(bào)銷(xiāo)將延伸到藥店，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診后可以憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的外配處方到藥店購(gòu)藥，所發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用直接刷卡（或出示醫(yī)保碼），就能從統(tǒng)籌管理基金中按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)支付。對(duì)符合條件的網(wǎng)上醫(yī)藥服務(wù)，統(tǒng)籌基金也可以按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)支付。
“兩擴(kuò)大”，就是擴(kuò)大個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍，擴(kuò)大職工醫(yī)保門(mén)診特殊疾病病種報(bào)銷(xiāo)范圍。
擴(kuò)大個(gè)人賬戶(hù)使用范圍，一是可以在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥、購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療器械、購(gòu)買(mǎi)醫(yī)用耗材；二是可以支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；三是可以用于家庭成員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
擴(kuò)大職工醫(yī)保門(mén)診特殊疾病病種報(bào)銷(xiāo)范圍，就是適當(dāng)擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門(mén)診慢性病、特殊疾病病種范圍。即將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)保障范圍。
總之，通過(guò)新的制度功能轉(zhuǎn)換，把個(gè)人賬戶(hù)中單位繳納部分回歸到統(tǒng)籌基金，達(dá)到共濟(jì)保障、代際保障、提升管理效能的制度結(jié)果。同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)作為醫(yī)?；鸬墓芾聿块T(mén)，還將通過(guò)藥品、醫(yī)用耗材的集中談判采購(gòu)、支付方式改革、醫(yī)療行為監(jiān)管等方式，代表廣大參保人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行談判協(xié)商，最大程度降低藥價(jià)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
下一步，市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局等部門(mén)，進(jìn)一步結(jié)合我市實(shí)際細(xì)化政策措施，研究出臺(tái)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則，分類(lèi)保障、分步實(shí)施，妥善處理好改革前后的政策銜接，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，個(gè)人賬戶(hù)管理機(jī)制更加完善，門(mén)診統(tǒng)籌管理和基金監(jiān)管機(jī)制更加健全，醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)。