海南省醫(yī)療保障定點零售藥店管理實施辦法
第一條 本辦法根據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令2020年第3號，以下簡稱《暫行辦法》)、海南省基本醫(yī)療保險有關(guān)政策、行政規(guī)章，結(jié)合本省實際制定。
第二條 定點零售藥店是指依法注冊登記并經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)取得藥品經(jīng)營許可，并與海南省各市縣醫(yī)療保障經(jīng)辦部門簽訂定點服務(wù)協(xié)議建立醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，為參保人員提供醫(yī)保用藥服務(wù)的零售藥店。
第三條 省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)制定零售藥店定點管理政策，各級醫(yī)保行政部門在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對同級醫(yī)療保障經(jīng)辦部門、屬地定點零售藥店進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)保經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)確定定點零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。定點零售藥店應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供藥品服務(wù)。
第四條 取得《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫(yī)療保障定點：
（一）在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月。
（二）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；營業(yè)人員應(yīng)按照規(guī)定取得相應(yīng)的技術(shù)職稱和執(zhí)業(yè)資格證書后持證上崗；申請定點的零售藥店執(zhí)業(yè)藥師、藥師應(yīng)全職執(zhí)業(yè)，不得掛靠。省藥品監(jiān)督管理部門另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
（三）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；
（四）按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范和儲存條件要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識。
（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結(jié)算制度。
（六）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼。
（七）具備及時供應(yīng)基本醫(yī)療保險用藥及應(yīng)急供藥服務(wù)的能力。能保證營業(yè)時間內(nèi)至少有一名執(zhí)業(yè)藥師或藥師在崗。
（八）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第五條 零售藥店向所屬市縣醫(yī)保經(jīng)辦部門提出醫(yī)療保障定點申請，需提供以下材料：
（一）定點零售藥店申請表（附件1）。
（二）《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照（正、副本）》和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件。
（三）執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動合同復(fù)印件。
（四）醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復(fù)印件。
（五）與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本。
（六）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，能實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的材料證明。
（七）完成國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)藥品編碼貫標(biāo)驗收合格材料。
（八）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告。
第六條 零售藥店提出定點申請，市縣醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)即時受理。對申請材料內(nèi)容不全的，受理部門自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知零售藥店補充。零售藥店應(yīng)在接到補正告知的30個工作日內(nèi)補正材料，逾期不補正的視為撤回申請。
第七條 市縣醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)組織評估審定小組或委托符合規(guī)定的第三方機構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估審定。評估審定完成后，對于審定通過的定點零售藥店應(yīng)及時按照經(jīng)辦流程發(fā)文告知申報單位審定結(jié)果。
評估審定小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請材料之日起，評估審定期限不超過3個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估審定內(nèi)容包括：
（一）核查《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照（正、副本）》、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件。
（二）核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書及勞動合同。
（三）核查醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同。
（四）核查與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度（詳見服務(wù)協(xié)議內(nèi)有關(guān)要求）。
（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件（醫(yī)保接口聯(lián)調(diào)驗收）。
（六）核查醫(yī)保藥品標(biāo)識（醫(yī)保藥師、藥品貫標(biāo)編碼現(xiàn)場核驗）。
評估審定結(jié)果分為合格和不合格。對于評估審定合格的，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單并向社會公示，公示期為一周。對于評估審定不合格的應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個月后零售藥店可再次申請評估審定，評估審定仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。
第八條 市縣醫(yī)保經(jīng)辦部門與評估合格的零售藥店協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。市縣醫(yī)保經(jīng)辦部門與零售藥店簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級醫(yī)保行政部門及省級醫(yī)保行政部門、省級醫(yī)保經(jīng)辦部門備案。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議約定。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年。
第九條 市縣醫(yī)保經(jīng)辦部門向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點零售藥店信息，包括名稱、地址等，省級經(jīng)辦部門在省級醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺上向全省公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點零售藥店信息，供參保人員選擇。
第十條 零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）未依法履行行政處罰責(zé)任的。
（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的。
（三）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的。
（四）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的。
（五）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的。
（六）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的。
（七）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第十一條 定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費用、對經(jīng)辦部門履約情況進(jìn)行監(jiān)督、對完善醫(yī)療保障政策提出意見建議等權(quán)利。
第十二條 定點零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費用結(jié)算等服務(wù)。符合規(guī)定條件的定點零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病購藥定點機構(gòu)，相關(guān)規(guī)定由省級醫(yī)療保障行政部門另行制定（國談藥品“雙通道”準(zhǔn)入退出標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定另行制定）。
醫(yī)保經(jīng)辦部門不予支付的費用、定點零售藥店按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金等，定點零售藥店不得作為醫(yī)保欠費處理。
第十三條 定點零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策。鼓勵在海南省醫(yī)藥集中采購服務(wù)平臺上采購藥品，并真實記錄“進(jìn)、銷、存”情況。
第十四條 定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質(zhì)價相符的原則制定價格，遵守醫(yī)療保障行政部門制定的藥品價格政策。
第十五條 定點零售藥店應(yīng)當(dāng)憑處方銷售醫(yī)保目錄內(nèi)處方藥，藥師應(yīng)當(dāng)對處方進(jìn)行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽章，因違反醫(yī)保相關(guān)管理條例，醫(yī)保醫(yī)師資質(zhì)受到暫停、解除的醫(yī)師不得開具外配處方。定點零售藥店可憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品。
第十六條 定點零售藥店應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)保管理人員參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦部門組織的宣傳和培訓(xùn)。
定點零售藥店應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。
第十七條 定點零售藥店在顯著位置懸掛統(tǒng)一格式的定點零售藥店標(biāo)識。
第十八條 定點零售藥店應(yīng)通過國家醫(yī)保信息系統(tǒng)按要求及時如實向所屬市縣醫(yī)保經(jīng)辦部門上傳參保人員購買藥品的品種、規(guī)格、價格及費用信息，并實時上傳醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)，并對其真實性負(fù)責(zé)。
第十九條 定點零售藥店應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦部門開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查、年終考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。
第二十條 定點零售藥店提供藥品服務(wù)時須核對參保人員有效身份憑證（包括但不限于個人身份證、國家醫(yī)保電子憑證、社?？ǖ龋?，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應(yīng)核對本人和被代購人身份證（憑國家醫(yī)保電子憑證親情賬戶除外）。為參保人員提供醫(yī)保藥品費用直接結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料，參保人員或購藥人應(yīng)在購藥清單上簽字確認(rèn)。憑外配處方購藥的，應(yīng)核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。
第二十一條 定點零售藥店應(yīng)將參保人員醫(yī)保目錄內(nèi)藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫(yī)療保障部門核查。
第二十二條 定點零售藥店應(yīng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私。定點零售藥店安裝信息系統(tǒng)時，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按規(guī)定及時全面準(zhǔn)確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。
第二十三條 各級醫(yī)保經(jīng)辦部門按照《暫行辦法》“經(jīng)辦管理服務(wù)”有關(guān)工作要求，結(jié)合本省醫(yī)保相關(guān)政策貫徹落實經(jīng)辦管理規(guī)定。
第二十四條 各定點零售藥店應(yīng)嚴(yán)格按照《暫行辦法》“定點零售藥店的動態(tài)管理”有關(guān)工作要求貫徹執(zhí)行。
第二十五條 醫(yī)保行政、經(jīng)辦部門應(yīng)遵循屬地管理原則，按照《暫行辦法》“定點零售藥店的監(jiān)督”有關(guān)工作要求，對定點零售藥店開展日常監(jiān)督、管理，及配合異地醫(yī)保部門做好醫(yī)保監(jiān)督、協(xié)查工作。
第二十六條 省級醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)國家醫(yī)保協(xié)議范本，結(jié)合本省實際制作并定期修訂本省醫(yī)保協(xié)議范本。
省級醫(yī)保經(jīng)辦部門結(jié)合本省實際制定經(jīng)辦規(guī)程，指導(dǎo)市縣加強和完善協(xié)議管理。
協(xié)議內(nèi)容應(yīng)根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，醫(yī)療保障行政部門予以調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時，應(yīng)征求代表性定點零售藥店意見。
第二十七條 本辦法由海南省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2022年1月1日起施行。