2022年4月14日，莆田市醫(yī)療保障局印發(fā)《莆田市醫(yī)療保障局關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2022年度門診特殊病種實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金付費(fèi)總額控制的通知》（以下簡(jiǎn)稱“通知”），現(xiàn)將相關(guān)情況解讀如下：
??一、制定該通知的背景
??????在2022年之前，我市執(zhí)行的醫(yī)保支付方式主要是以總額控制為主，平均定額、按床日付費(fèi)等復(fù)合式支付方式。其中總額控制主要對(duì)住院和門診特殊病種醫(yī)?；鹗褂眠M(jìn)行控制。根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕49號(hào)）我市被確為區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市，2022年度我市有開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（執(zhí)行按床日付費(fèi)的綜合醫(yī)院精神科和精神?？漆t(yī)院除外）住院醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)。為深化醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)換管理機(jī)制，加強(qiáng)門診特殊病種使用基金管理，提高醫(yī)保基金使用績(jī)效，保障參保人員權(quán)益，做好改革前后政策平穩(wěn)銜接，需明確門診特殊病種總額控制相關(guān)規(guī)定，確保積極穩(wěn)妥推進(jìn)支付方式改革。
??二、依據(jù)的法律、法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)政策
??1.《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）
??2.《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號(hào)）
??3.福建省人民政府辦公廳關(guān)于深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的意見》（閩政辦〔2015〕157號(hào)）
??4.《莆田市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)管理暫行辦法》（莆醫(yī)保綜〔2021〕216號(hào)）
??三、主要內(nèi)容
??《通知》共7條。
??1.明確門診特殊病種總額控制的實(shí)行范圍。
??2.明確總額控制指標(biāo)的核定辦法。
??3.規(guī)范月度預(yù)結(jié)算方法和超總額控制指標(biāo)撥付問(wèn)題。
??4.明確門診特殊病種年度結(jié)算辦法。
??5.明確使用國(guó)家談判藥品年度結(jié)算辦法，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因合理使用國(guó)家談判藥品超出年度總額控制指標(biāo)的給予補(bǔ)償。
??6.明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的“三目錄”標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用“三目錄”外費(fèi)用進(jìn)行控制，減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
??7.強(qiáng)調(diào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，明確窗口手工辦理門診特殊病種報(bào)銷的費(fèi)用納入各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生額，參與總額指標(biāo)控制。
??四、有關(guān)情況說(shuō)明
??（一）關(guān)于總額控制指標(biāo)核定中增長(zhǎng)率確定的說(shuō)明
??根據(jù)醫(yī)?；稹耙允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余”的原則，綜合考慮醫(yī)保基金籌資增長(zhǎng)、收入增長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等情況，核定總額控制指標(biāo)時(shí)，給予各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6%的城鄉(xiāng)居民門診特殊病種費(fèi)用增長(zhǎng)率，10%的職工門診特殊病種費(fèi)用增長(zhǎng)率。
??（二）關(guān)于總額控制指標(biāo)核定中基數(shù)確定的說(shuō)明
??2021年我市突發(fā)新冠病毒肺炎疫情，疫情防控期間（9月、10月份）全市大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停診，同時(shí)按照我市原支付方式政策規(guī)定，2022年全市大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入總額控制結(jié)算，為做好改革前后政策銜接，結(jié)合全市實(shí)際情況，并征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見，以2021年1-8月份各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金發(fā)生額換算為12個(gè)月金額計(jì)算總額控制指標(biāo)基數(shù)。
??（三）關(guān)于總額控制指標(biāo)超支問(wèn)題的說(shuō)明
??根據(jù)近年全市門診特殊病種醫(yī)保基金報(bào)銷費(fèi)用支出情況，在核定2022年門診特殊病種總額控制指標(biāo)時(shí)，已綜合考慮全市門診特殊病種醫(yī)?；饒?bào)銷費(fèi)用增長(zhǎng)情況，在2021年度門診特殊病種統(tǒng)籌基金發(fā)生額基數(shù)上給予城鄉(xiāng)居民醫(yī)保6%的增長(zhǎng)率，職工醫(yī)保10%的增長(zhǎng)率。故不再對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特殊病種超總額控制指標(biāo)部分進(jìn)行超支分擔(dān)。