各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委（局），寧東管委會(huì)社會(huì)事務(wù)局：
??? 為進(jìn)一步做好國(guó)家醫(yī)保談判藥品（以下簡(jiǎn)稱(chēng)談判藥品）落地保障工作，提升談判藥品供應(yīng)保障水平，更好滿(mǎn)足廣大參?；颊吆侠淼挠盟幮枨?，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號(hào)）和《國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于適應(yīng)國(guó)家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保函〔2021〕182號(hào)）精神，建立談判藥品“雙通道”管理機(jī)制，做好談判藥品常態(tài)化持續(xù)管理監(jiān)督工作?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、高度重視談判藥品落地保障工作
各地要堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，以人民健康為中心，進(jìn)一步提高政治站位，充分認(rèn)識(shí)談判藥品保障工作的重要意義，把落實(shí)談判藥品“雙通道”機(jī)制，方便參?；颊哔?gòu)買(mǎi)使用談判藥品作為黨史學(xué)習(xí)教育“我為群眾辦實(shí)事”實(shí)踐活動(dòng)重要舉措，進(jìn)一步提高談判藥品的可及性，更好保障參?；颊呃妫岣邊⒈Ｈ罕姭@得感。2021年在全區(qū)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和部分零售藥店先行實(shí)施，2022年在全區(qū)各市、縣（區(qū)）推開(kāi)，每個(gè)縣（區(qū)）至少各有1家二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店開(kāi)通談判藥品“雙通道”管理。
二、談判藥品“雙通道”管理
（一）“雙通道”概念?！半p通道”即參保患者可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道購(gòu)買(mǎi)使用談判藥品，執(zhí)行單獨(dú)的支付政策。
（二）藥品范圍。將所有協(xié)議期內(nèi)的談判藥品納入“雙通道”管理，并根據(jù)國(guó)家談判藥品調(diào)整結(jié)果，動(dòng)態(tài)調(diào)整我區(qū)“雙通道”藥品范圍。
（三）“三定”管理。通過(guò)“雙通道”使用談判藥品要“定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定零售藥店”。
1.定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由各市、縣級(jí)醫(yī)保部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生健康部門(mén)，按照“三定”的準(zhǔn)入條件確定納入我區(qū)“雙通道”管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。原則上在每個(gè)縣（市、區(qū)）范圍內(nèi)確定不少于1家二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為談判藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市轄區(qū)可適當(dāng)增加數(shù)量。
2.定責(zé)任醫(yī)師。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定治療相應(yīng)疾病的主治及以上臨床醫(yī)師擔(dān)任開(kāi)具談判藥品處方的責(zé)任醫(yī)師。
3.定零售藥店。由各市、縣級(jí)醫(yī)保部門(mén)會(huì)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同確定具備資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理、冷鏈運(yùn)輸和儲(chǔ)存及信息化程度高且滿(mǎn)足對(duì)所售藥品已實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店作為我區(qū)談判藥品定點(diǎn)藥店。
（四）支付政策。按照談判藥品先行自付比例扣除自付費(fèi)用后的費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)：參?；颊唛T(mén)診使用談判藥品起付線為500元/年，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別按照75%和60%比例支付；參?；颊咦≡菏褂谜勁兴幤窌r(shí)，不另設(shè)起付線，按照住院醫(yī)保支付政策予以報(bào)銷(xiāo)。談判藥品年度最高支付限額與基金年度最高支付限額捆綁使用，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別為40萬(wàn)元和13萬(wàn)元。今后，談判藥品年度最高支付限額隨待遇水平政策調(diào)整時(shí)同步進(jìn)行調(diào)整。
（五）待遇銜接。參保患者通過(guò)“雙通道”使用談判藥品時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行相同的支付政策。對(duì)于已納入我區(qū)門(mén)診大病用藥范圍的談判藥品優(yōu)先按照雙通道管理政策執(zhí)行，不重復(fù)享受門(mén)診大病政策。
（六）異地就醫(yī)。區(qū)內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)費(fèi)用結(jié)算按異地就醫(yī)結(jié)算辦法執(zhí)行?？缡‘惖鼐歪t(yī)住院及門(mén)診大病使用談判藥品的，按現(xiàn)行住院和門(mén)診大病政策執(zhí)行。在就醫(yī)地指定零售藥店支付的談判藥品費(fèi)用，憑發(fā)票、費(fèi)用清單、談判藥品處方等資料到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按我區(qū)談判藥品支付政策報(bào)銷(xiāo)。
三、完善系統(tǒng)建設(shè)，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)
（一）加強(qiáng)協(xié)議管理。
各市、縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)配備使用談判藥品納入醫(yī)保協(xié)議管理，明確談判藥品使用不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~控制。原則上由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)談判藥品配備使用的主體責(zé)任，納入“三定”管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)所需談判藥品的，可將責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具的藥品處方流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店，執(zhí)行談判藥品的支付政策。
一是市、縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照談判藥品“三定”的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（詳見(jiàn)附件1），將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店納入“雙通道”管理，并簽訂醫(yī)保補(bǔ)充協(xié)議（詳見(jiàn)附件2），進(jìn)一步細(xì)化“三定”的準(zhǔn)入程序、協(xié)議簽訂、經(jīng)辦結(jié)算流程和監(jiān)督考核等工作。二是談判藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店簽訂處方流轉(zhuǎn)協(xié)議后，由市、縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)保補(bǔ)充協(xié)議；談判藥品責(zé)任醫(yī)師須向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，備案后開(kāi)具的談判藥品處方可以流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店并開(kāi)通醫(yī)保直接結(jié)算。三是市、縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將定點(diǎn)零售藥店使用談判藥品納入?yún)f(xié)議管理，明確定點(diǎn)零售藥店要按照供應(yīng)能力和協(xié)議要求規(guī)范配備談判藥品，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)談藥品價(jià)格規(guī)定，不得高于國(guó)家談判議定價(jià)格進(jìn)行銷(xiāo)售。
（二）完善系統(tǒng)建設(shè)。
自治區(qū)醫(yī)保部門(mén)建立單獨(dú)的談判藥品管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)談判藥品的分類(lèi)管理。對(duì)參保患者住院使用談判藥品進(jìn)行標(biāo)識(shí)；對(duì)參?；颊咄ㄟ^(guò)“雙通道”使用談判藥品進(jìn)行單獨(dú)支付和管理；對(duì)使用“雙通道”藥品的患者進(jìn)行人員身份標(biāo)識(shí)。依托全區(qū)醫(yī)保信息平臺(tái)和藥品處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，連通醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，保證談判藥品電子處方的流轉(zhuǎn)、追溯和全過(guò)程監(jiān)督管理。
各市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門(mén)要督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店完成內(nèi)部信息系統(tǒng)改造升級(jí)，實(shí)現(xiàn)與談判藥品管理系統(tǒng)和處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)的對(duì)接。
（三）優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。
各市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照政策規(guī)定，完善經(jīng)辦服務(wù)流程，確保政策落實(shí)，要將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)談判藥品工作作為服務(wù)評(píng)價(jià)、考核清算、協(xié)議續(xù)簽的的重要依據(jù)。
1.參?；颊咴诩{入“三定”管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診時(shí)，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師診斷符合談判藥品醫(yī)保支付政策的，由責(zé)任醫(yī)師將患者相關(guān)病例資料、用藥計(jì)劃及藥品處方提交至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦進(jìn)行審核，醫(yī)保辦原則上應(yīng)即時(shí)審核，最長(zhǎng)不超過(guò)1個(gè)工作日內(nèi)完成審核工作。審核通過(guò)后，由醫(yī)保辦將相關(guān)材料通過(guò)醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，同時(shí)可以將處方流轉(zhuǎn)至定點(diǎn)零售藥店。參?；颊咄ㄟ^(guò)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)使用談判藥品時(shí)，只需支付個(gè)人自付部分的藥品費(fèi)用；醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核后，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)參保患者區(qū)內(nèi)門(mén)診就醫(yī)費(fèi)用“一站式”結(jié)算。
2.參?；颊咴诩{入“三定”管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)所需談判藥品需要通過(guò)定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)使用的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師將處方及患者病例資料提交定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，由醫(yī)保辦將處方流轉(zhuǎn)至定點(diǎn)零售藥店，由定點(diǎn)零售藥店直接將藥品配送至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病房，無(wú)需住院參保患者前往定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品，減輕患者負(fù)擔(dān)，保障患者用藥。由定點(diǎn)零售藥店配送使用談判藥品的，參?；颊咧恍柚Ц秱€(gè)人自付部分的藥品費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與處方流轉(zhuǎn)的定點(diǎn)零售藥店按月進(jìn)行對(duì)賬，并在次月10日前及時(shí)結(jié)算上月談判藥品貨款。
3.參?；颊咴诜恰叭ā惫芾淼尼t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用談判藥品的，執(zhí)行我區(qū)現(xiàn)行醫(yī)保住院和門(mén)診支付政策。
四、強(qiáng)化監(jiān)督管理，防范基金風(fēng)險(xiǎn)
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)臨床用藥行為監(jiān)管，嚴(yán)格按照藥品的適應(yīng)癥、診療指南和規(guī)范使用談判藥品。各級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)要加強(qiáng)談判藥品的使用和管理監(jiān)督，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，促進(jìn)合理用藥。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要嚴(yán)格按照藥品限定支付條件進(jìn)行醫(yī)保支付，完善談判藥品使用監(jiān)測(cè)工作，對(duì)費(fèi)用高、用量大的談判藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和分析，加大基金核查力度，嚴(yán)厲打擊談判藥品使用中存在的套騙取醫(yī)保資金的行為，確保基金安全。
五、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，形成工作合力。
各級(jí)醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門(mén)要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、周密部署、夯實(shí)責(zé)任，嚴(yán)格按照政策要求提升談判藥品供應(yīng)保障水平。自治區(qū)衛(wèi)生健康部門(mén)要督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡最大限度采購(gòu)談判藥品，取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判藥品院內(nèi)使用限制，談判藥品的使用不納入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比考核、不納入優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)藥品比例考核。自治區(qū)醫(yī)保局要督促各級(jí)醫(yī)保部門(mén)取消談判藥品醫(yī)保總額控制。
（二）明確主體責(zé)任，落實(shí)醫(yī)保政策。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)是談判藥品臨床合理使用的第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依據(jù)診療規(guī)范，根據(jù)患者病情需要及時(shí)配備、合理使用談判藥品，不得以醫(yī)?？傤~控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定等為由，影響談判藥品的規(guī)范采購(gòu)和合理使用，也不得違反診療規(guī)范超量開(kāi)藥。
各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立院內(nèi)藥品配備與醫(yī)保藥品目錄調(diào)整聯(lián)動(dòng)機(jī)制，根據(jù)臨床用藥需求和藥品目錄調(diào)整結(jié)果，及時(shí)統(tǒng)籌召開(kāi)藥事會(huì)，做到“應(yīng)配盡配”。對(duì)于暫時(shí)無(wú)法納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)采購(gòu)目錄，但臨床確有需求的談判藥品，應(yīng)及時(shí)納入臨時(shí)采購(gòu)范圍，建立綠色通道，簡(jiǎn)化程序、縮短周期、及時(shí)采購(gòu)。
非談判藥品“雙通道”的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將門(mén)診大病患者推諉至雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”零售藥店要嚴(yán)格落實(shí)藥品儲(chǔ)存、配送和使用等環(huán)節(jié)的安全責(zé)任，確保談判藥品質(zhì)量安全。
（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，合理引導(dǎo)預(yù)期。
各地要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，通過(guò)廣播電視、報(bào)紙報(bào)刊等傳統(tǒng)媒體和微信公眾號(hào)、短視頻等新媒體，以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)宣傳欄等，準(zhǔn)確宣傳解讀國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地保障政策，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。
?自治區(qū)醫(yī)療保障局?????? 自治區(qū)衛(wèi)生健康委
?2021年10月29日