各縣（市）、銅山區(qū)、賈汪區(qū)醫(yī)療保障局、財政局、人力資源和社會保障局、衛(wèi)生健康委員會：
??? 現(xiàn)將《關于推動靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕61號）、《關于規(guī)范職工基本醫(yī)療保險轉移接續(xù)期間參保人員有關待遇享受政策的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕62號）、《關于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕55號）等文件轉發(fā)給你們，并結合我市實際，配合國家醫(yī)療保障信息平臺上線，提出如下工作要求，請一并貫徹執(zhí)行。
??? 一、優(yōu)化靈活就業(yè)人員參保政策措施，努力擴大職工醫(yī)保參保占比。
??? （一）明確以個人身份參加職工醫(yī)保人員范圍。法定勞動年齡段的無雇工個體工商戶，未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員，自謀（自由）職業(yè)者，其他靈活就業(yè)的人員，均可以個人身份自愿參加職工醫(yī)保。
??? （二）降低以個人身份參加職工醫(yī)保人員繳費比例。以個人身份參加職工醫(yī)保人員的繳費比例在職工醫(yī)保用人單位繳費率的9%（不包含生育保險費率）和個人繳費率2%之和基礎上，降低1個百分點，即10%。取消現(xiàn)行政策關于“以個人身份參保的人員也可以按6%的比例繳納基本醫(yī)療保險費”的規(guī)定，統(tǒng)一執(zhí)行10%的繳費比例。繳費基數(shù)可與企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險繳費基數(shù)一致，按照全省統(tǒng)一發(fā)布的上年度全省城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%-300%執(zhí)行，由個人自愿選擇，按月繳納。個人賬戶劃撥比例繼續(xù)按照現(xiàn)行政策執(zhí)行。
??? （三）未選擇參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險的靈活就業(yè)人員，也可以單獨選擇參加職工醫(yī)保。不將領取職工基本養(yǎng)老保險待遇作為參保人員享受職工醫(yī)保退休人員待遇的前置條件，以個人身份參加職工醫(yī)保人員在男年滿60周歲，女年滿55周歲時，繳費年限達到規(guī)定年限的，不再繳納職工醫(yī)保費，享受職工醫(yī)保退休人員待遇。靈活就業(yè)人員到達規(guī)定年齡后，應向醫(yī)保經(jīng)辦機構提出申請，由經(jīng)辦機構審核并辦理相關手續(xù)后方可享受職工醫(yī)保退休人員醫(yī)療保險待遇。
??? （四）鼓勵法定勞動年齡段居民醫(yī)保參保人員參加職工醫(yī)保。鼓勵引導法定勞動年齡段已參加我市居民醫(yī)保的參保人員轉換參加職工醫(yī)保，享受更高水平的醫(yī)療保障待遇。在徐州市參加居民醫(yī)保的參保年限，按照每參加1年居民醫(yī)保折抵3個月職工醫(yī)保的辦法，折算職工醫(yī)保參保年限（學生兒童和大學生參加居民醫(yī)保的年限除外，下同）。經(jīng)過折算的年限作為職工醫(yī)保實際繳費年限。
??? 二、優(yōu)化等待期政策措施，促進參保關系轉移接續(xù)時待遇享受有效銜接。
??? （一）優(yōu)化待遇享受等待期政策規(guī)定。以個人身份參加職工醫(yī)保人員、居民醫(yī)保參保人員的待遇享受等待期從6個月縮短為3個月。居民醫(yī)保參保人員在集中繳費期內參保并繳納次年費用的，從次年1月1日起享受待遇。
??? （二）做好轉移接續(xù)待遇享受的有效銜接。職工醫(yī)保參保人員因流動就業(yè)等原因需要轉移接續(xù)參保關系的，在3個月內辦理相關手續(xù)的，不設待遇享受等待期；足額補繳中斷期間費用的，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷；未足額補繳的，從繳費到賬的次日開始享受醫(yī)保待遇。
??? （三）貫徹落實上級部門關于“各統(tǒng)籌地區(qū)要及時調整并取消省內跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的職工醫(yī)保參保人員享受職工醫(yī)保退休人員待遇時‘在本統(tǒng)籌地區(qū)實際繳費必須達到規(guī)定年限’的政策或類似政策”的要求，將現(xiàn)行政策“在本市行政區(qū)域實際繳費年限達10年以上（經(jīng)縣級以上黨委組織部門或者人力資源社會保障部門批準調動至我市的人員、按照國家安置政策規(guī)定由徐州市接收并安置的轉業(yè)軍官、符合規(guī)定引進的高層次和高技能人才以及市人民政府確定的其他人員不受本市行政區(qū)域限制）。2019年12月31日前從外地轉移至我市參保的人員繼續(xù)按照實際繳費年限達10年以上的規(guī)定執(zhí)行”，調整為：實際繳費年限達10年以上。
??? 三、適應國家醫(yī)療保障信息平臺上線需要，適當調整相關政策。
??? （一）基本醫(yī)療保險
??? 1.當年度已經(jīng)繳費并正常享受待遇的居民醫(yī)保參保人員，因轉換參加職工醫(yī)保，在職工醫(yī)保待遇尚未啟動或者職工醫(yī)保欠費期間，并且在居民醫(yī)保停保狀態(tài)下，當年度內可正常享受居民醫(yī)保待遇；退保狀態(tài)下不能享受。
??? 2.參?；颊叱鲈簳r，以出院結算時人員參保類型判斷享受待遇類別。
??? 3.既有低保、特困、重殘又有建檔立卡待遇標識的人員，依據(jù)就高不就低的原則享受待遇。
??? （二）職工生育保險
??? 1.職工生育保險連續(xù)繳滿10個月（不判斷是否是同一家單位），需包含生育當月，往前往后連續(xù)計算。
??? 2.職工生育時欠費的，按照職工醫(yī)保的口徑予以處理。
??? （三）醫(yī)療救助
??? 1.享受醫(yī)療救助待遇的13類人群，享受托底政策（不包括豐縣的虛擬救助人員"一至六級殘疾軍人")。
??? 2.基本醫(yī)療保險待遇不能正常享受時，醫(yī)療救助也不可享受。
??? 3.自身傷害類別醫(yī)療費用不享受醫(yī)療救助待遇。
??? 4.輔助器具（假肢、電子耳蝸等）不享受醫(yī)療救助待遇。
??? （四）特殊醫(yī)用材料
??? 離休干部特殊醫(yī)用材料先行自付比例為0。一至六級殘疾軍人特殊醫(yī)用材料個人自付統(tǒng)一為5%。不再區(qū)分進口、合資、國產(chǎn)。
??? （五）職工醫(yī)保門診慢性病
??? 1.?高血壓二期原病種限額1500元/年、高血壓三期原病種限額2000元/年，合并為“ M03904 高血壓并發(fā)癥”待遇病種限額2000元/年。
??? 2.糖尿病含并發(fā)癥原病種限額2000元/年、糖尿病原病種限額1500元/年，合并為“ M01603 糖尿病伴有并發(fā)癥”待遇病種限額2000元/年。
??? 3.冠心?。ㄐ慕g痛） 原病種限額 1500元/年、冠心?。ㄐ募」Ｈ?原病種限額2000元/年，合并為“ M04600 冠心病”待遇病種限額2000元/年。
??? 4.上述6種慢性病鑒定標準不變，按照新病種合并使用。
??? （六）門診特定項目
??? 1.職工惡性腫瘤放化療原病種限額10000元/年（有效期2年）和職工惡性腫瘤非放化療原病種限額4000元/年，合并為“M00500惡性腫瘤門診治療”病種限額10000元/年，取消有效期。待遇鑒定標準合并。
??? 2.居民醫(yī)保政策不變，惡性腫瘤放化療待遇仍2年有效。
??? 3.中醫(yī)門診部和綜合門診部兩類醫(yī)療機構可使用“門診特定項目統(tǒng)籌基金”。
??? （七）國談藥“雙通道、單獨支付”藥品
??? 1.眼底注射黃斑病變藥品，由現(xiàn)有按劑量待遇模式更改為眼底注射黃斑病變病種每年支付限額15000元，待遇標準根據(jù)《關于貫徹落實國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制有關事項的通知 》（徐醫(yī)保發(fā)〔2021〕65號）不變，用藥范圍為康柏西普、阿柏西普、雷珠單抗、地塞米松玻璃體內植入劑。
??? 2.血友病門診單病種待遇統(tǒng)一提高為8萬元，不區(qū)分輕中重度，用藥范圍為重組人凝血因子Ⅶa、凝血因子VIII、重組人凝血因子VIII、人凝血酶原復合物、重組人凝血因子Ⅸ。重組人凝血因子VIII繼續(xù)按照抗癌用藥專項機制待遇享受。血友病門特、門診單病種、單獨支付三種待遇不得同時享受。
??? （八）取消門慢、門特、“兩病”選定點政策
??? 1.取消職工醫(yī)?！跋硎茚t(yī)保門診慢性病待遇參保人員應選擇1家定點基層醫(yī)療機構、2家二級或三級定點醫(yī)院就醫(yī)以及1家B級定點零售藥店購藥”、“享受門診特定項目的參保人員可選擇2家定點醫(yī)療機構（其中1家為基層定點醫(yī)療機構）就醫(yī)”的規(guī)定。
??? 2.取消居民醫(yī)?！皡⒈Ｈ藛T享受門特待遇時，可選擇1家本統(tǒng)籌區(qū)內二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構和1家基層醫(yī)療機構就醫(yī)”以及“參?；颊邞x擇1家基層醫(yī)療機構享受兩病門診待遇”的規(guī)定。參?；颊邞诨鶎俞t(yī)療機構享受“兩病”門診用藥待遇。
??? （九）異地待遇享受
??? 1.曾經(jīng)在徐州參加職工醫(yī)保后又在外地參保，但未辦理醫(yī)保關系轉移手續(xù)的人員，其已在外地辦理養(yǎng)老退休并享受當?shù)蒯t(yī)保退休待遇，其在徐州本地的個人賬戶余額可一次性提取。
??? 2.駐外人員辦理異地就醫(yī)備案后，回徐州就醫(yī)不再辦理轉診轉院備案，報銷比例不降低。
??? 3.根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）關于“對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊疾病治療，可參照住院待遇進行管理”的規(guī)定，對于異地就醫(yī)人員在就醫(yī)地發(fā)生的日間手術、門診化療、門診放療費用，按照我市異地就醫(yī)的住院待遇標準進行結算。
??? 四、落實軍隊機關事業(yè)單位職工參保政策，妥善處理遺留問題。
??? 落實《關于軍隊機關事業(yè)單位職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關問題的通知》（〔2004〕后司字第725號）精神，駐徐軍隊各級機關、部隊、院校、科研院（所）、倉庫、醫(yī)院等隊列單位及其所屬各類事業(yè)單位的職工（包括在職正式職工和軍隊管理的退休、退職職工），都要按規(guī)定參加徐州市職工醫(yī)保。繳費年限執(zhí)行徐州市有關規(guī)定，2004年12月31日前的連續(xù)工齡和工作年限，作為視同繳費年限。
??? 五、本通知自2022年1月1日起執(zhí)行。
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徐州市醫(yī)療保障局
徐州市財政局
徐州市人力資源和社會保障局
徐州市衛(wèi)生健康委員會
2021年12月13日