各市州醫(yī)療保障局、財(cái)政局,蘭州新區(qū)民政司法和社會(huì)保障局、財(cái)政局，甘肅礦區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，長(zhǎng)慶油田社保中心：
??? 為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，有效保障醫(yī)?；鸢踩?，省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳對(duì)《甘肅省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法（暫行）》進(jìn)行了修訂，形成了《甘肅省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。
甘肅省醫(yī)療保障局 ????甘肅省財(cái)政廳
2021年12月22日
（公開(kāi)屬性：主動(dòng)公開(kāi)）
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甘肅省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法
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第一章 ?總 ?則
??? 第一條??為鼓勵(lì)社會(huì)公眾積極舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金違法違規(guī)行為，切實(shí)保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室、財(cái)政部辦公廳《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕22號(hào)）等法律規(guī)章，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。
??? 第二條??公民、法人或其他社會(huì)組織（以下簡(jiǎn)稱舉報(bào)人），對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員，以及個(gè)人（以下簡(jiǎn)稱當(dāng)事人）等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本辦法。
??? 舉報(bào)人為醫(yī)療保障行政部門(mén)、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，或者依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定負(fù)有法定監(jiān)督、發(fā)現(xiàn)、報(bào)告違法行為義務(wù)的人員進(jìn)行舉報(bào)的，不適用本辦法。
??? 鼓勵(lì)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。
??? 第三條??本辦法所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門(mén)管理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等專項(xiàng)基金。
??? 第四條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，納入同級(jí)政府預(yù)算。
??? 第五條??各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)，具體負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)舉報(bào)案件的查處，以及獎(jiǎng)勵(lì)決定告知、獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)審定和獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放等工作。
??? 上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)受理的跨地區(qū)舉報(bào)，由兩個(gè)及以上統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)分別調(diào)查處理的，相應(yīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)分別就涉及本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報(bào)查實(shí)部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
第二章 ?獎(jiǎng)勵(lì)條件
??? 第六條??舉報(bào)當(dāng)事人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》所列相關(guān)違法行為的，應(yīng)當(dāng)按照本辦法予以獎(jiǎng)勵(lì)。
??? 第七條??舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)同時(shí)符合下列條件：
??? （一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法事實(shí)或者違法犯罪線索的；
??? （二）舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失的；
??? （三）舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門(mén)掌握的；
??? （四）舉報(bào)情況經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)立案調(diào)查，查證屬實(shí)作出行政處罰決定或者依法移送司法機(jī)關(guān)的；
??? （五）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的。
??? 第八條??舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的實(shí)施應(yīng)遵循以下原則：
??? （一）舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)原則上限于實(shí)名舉報(bào)，匿名舉報(bào)人有舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)訴求的，且不屬于本辦法第二條規(guī)定的情形，并提供能夠辨別其舉報(bào)身份的信息和有效聯(lián)系方式。
??? （二）同一案件由兩人及以上舉報(bào)人分別以同一線索舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)第一時(shí)間舉報(bào)人。
??? （三）兩人及以上聯(lián)名舉報(bào)同一案件的，按同一案件一個(gè)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配。
??? （四）對(duì)同一舉報(bào)人的同一舉報(bào)事項(xiàng)，不重復(fù)獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)同一舉報(bào)人提起的兩個(gè)或者兩個(gè)以上有包含關(guān)系的舉報(bào)事項(xiàng)，相同內(nèi)容部分不重復(fù)獎(jiǎng)勵(lì)。
??? （五）最終認(rèn)定的違法事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)部分一致的，只計(jì)算相一致部分的獎(jiǎng)勵(lì)金額。
第三章 ?舉報(bào)受理
??? 第九條??省醫(yī)療保障局及統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布本級(jí)舉報(bào)電話。逐步擴(kuò)充網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、APP等舉報(bào)渠道，也可統(tǒng)籌利用當(dāng)?shù)毓卜?wù)信息平臺(tái)，方便舉報(bào)人舉報(bào)。
??? 第十條??舉報(bào)人可以直接向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)進(jìn)行舉報(bào)，也可以向上一級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)進(jìn)行舉報(bào)。
??? 第十一條??本辦法所稱的實(shí)名舉報(bào)，是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。
??? 匿名舉報(bào)，是指舉報(bào)人不提供其真實(shí)姓名，但提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門(mén)事后能夠確認(rèn)其身份，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。
???? 第十二條??醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)案件，應(yīng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核查并提出是否立案調(diào)查的意見(jiàn)。
??? 對(duì)不屬于受理范圍的實(shí)名舉報(bào)案件，應(yīng)自接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人不予受理的意見(jiàn)，并說(shuō)明原因。
??? 第十三條??對(duì)屬于受理范圍的舉報(bào)案件，醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長(zhǎng)至3個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但原則上不超過(guò)6個(gè)月。
??? 第十四條??上級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)案件，可以直接受理，也可以轉(zhuǎn)交有管轄權(quán)的下級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)受理。
第四章 ?獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)
??? 第十五條??查證屬實(shí)的舉報(bào)分為2個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)類別：
??? （一）一類舉報(bào)。提供被舉報(bào)對(duì)象的詳細(xì)違法事實(shí)、線索及關(guān)鍵具體證據(jù)，舉報(bào)內(nèi)容與違法事實(shí)完全相符；
??? （二）二類舉報(bào)。提供被舉報(bào)對(duì)象的違法事實(shí)、線索及部分證據(jù)材料并協(xié)助案件調(diào)查，舉報(bào)內(nèi)容與違法事實(shí)部分相符。
??? 第十六條??獎(jiǎng)勵(lì)金額依據(jù)舉報(bào)所屬類別和涉案金額等因素綜合計(jì)算確定，但每起案件的獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過(guò)10萬(wàn)元。具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)如下：
??? （一）一類舉報(bào)案件，按涉案金額5%至8%（含）給予獎(jiǎng)勵(lì)。
??? （二）二類舉報(bào)案件，按涉案金額3%至5%（含）給予獎(jiǎng)勵(lì)。
??? （三）欺詐騙保行為不涉及相關(guān)金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，可視情形給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。
??? 舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員，以及提供可靠線索的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)及其工作人員的，可按照上述標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)金額。
??? 第十七條??有下列情形之一的，不得獎(jiǎng)勵(lì)：
??? （一）舉報(bào)事實(shí)不清，違法行為不實(shí)的；
??? （二）舉報(bào)的違法行為已被立案審查的；
??? （三）舉報(bào)的違法行為正在限期整改期限內(nèi)的；
??? （四）舉報(bào)的違法行為已在新聞媒體上公布的；
??? （五）舉報(bào)人的身份無(wú)法核實(shí)的；
??? （六）舉報(bào)人自身涉嫌欺詐騙保的；
??? （七）舉報(bào)人存在妨礙正常信訪秩序、公共秩序及損害國(guó)家、社會(huì)、集體利益和其他社會(huì)公民合法權(quán)益等情節(jié)的；
??? （八）其他不符合法律法規(guī)及本實(shí)施辦法有關(guān)規(guī)定的情形。
第五章 ?獎(jiǎng)勵(lì)程序
??? 第十八條??對(duì)舉報(bào)人的獎(jiǎng)勵(lì)按照以下程序辦理：
??? （一）案件承辦單位應(yīng)當(dāng)自作出行政處罰決定或移送司法機(jī)關(guān)受理之日起15個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)舉報(bào)事實(shí)、涉案金額和獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)予以認(rèn)定，確定獎(jiǎng)勵(lì)意見(jiàn)和具體金額，并通知舉報(bào)人領(lǐng)取獎(jiǎng)金。
??? （二）舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在被告之獎(jiǎng)勵(lì)決定之日起20個(gè)工作日內(nèi)，攜帶本人有效身份證明到指定地點(diǎn)辦理領(lǐng)取獎(jiǎng)金的相關(guān)手續(xù)；委托他人代領(lǐng)的，應(yīng)當(dāng)提供委托書(shū)、委托人和受委托人的身份證或其他有效證件。舉報(bào)人無(wú)正當(dāng)理由，逾期未申領(lǐng)的，視為自動(dòng)放棄。
??? 第十九條??舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，按照國(guó)庫(kù)集中支付制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，原則上采用非現(xiàn)金方式發(fā)放。
??? 第二十條??統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)支付舉報(bào)獎(jiǎng)金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核，防止騙取冒領(lǐng)。
??? 第二十一條??被舉報(bào)的欺詐騙保違法行為涉嫌構(gòu)成刑事犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)且追究刑事責(zé)任后，原移送案件的醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定繼續(xù)對(duì)舉報(bào)人實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)。
第六章 ?監(jiān)督管理
??? 第二十二條??各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)檔案。
??? 第二十三條??舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
??? 第二十四條 ?受理和查處舉報(bào)案件的單位及其工作人員，有下列情形的，視情節(jié)輕重給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：
??? （一）偽造或者教唆、伙同他人偽造舉報(bào)材料，冒領(lǐng)舉報(bào)獎(jiǎng)金的；
??? （二）未經(jīng)舉報(bào)人同意，泄露舉報(bào)人相關(guān)信息的；
??? （三）受理舉報(bào)后，沒(méi)有正當(dāng)理由不予調(diào)查處理或向被舉報(bào)人通風(fēng)報(bào)信的；
??? （四）貪污、挪用、私分、截留獎(jiǎng)勵(lì)資金的；
??? （五）其他應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任的行為。
第七章 ?附 ?則
??? 第二十五條?各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)和財(cái)政部門(mén)可按照本辦法，結(jié)合本地實(shí)際，制定本地區(qū)欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的實(shí)施細(xì)則，對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)的決定、審批、發(fā)放程序等作出具體規(guī)定，并報(bào)省醫(yī)療保障局和省財(cái)政廳備案。
??? 第二十六條?本辦法由省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳負(fù)責(zé)解釋。
??? 第二十七條?本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行，有效期五年。