各市醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委：
根據(jù)《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鞯耐ㄖ罚ㄡt(yī)保函〔2020〕9號）和《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣西2020年打擊欺詐騙保專項治理工作方案的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2020〕25號）精神，自治區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委決定在全區(qū)開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫怼，F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
一、工作目標(biāo)
通過定點醫(yī)療機構(gòu)自查整改，醫(yī)保和衛(wèi)生健康部門抽查復(fù)查、飛行檢查等措施，強化醫(yī)保基金監(jiān)管工作合力，督促定點醫(yī)療機構(gòu)健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，提升醫(yī)保管理水平和風(fēng)險防控能力，切實維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
二、工作步驟
（一）開展自查自糾。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門對照專項治理工作重點和主要內(nèi)容，組織統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)全面開展自查自糾工作。自查自糾相關(guān)數(shù)據(jù)的起止時間為2018年1月1日至2020年5月31日。各定點醫(yī)療機構(gòu)要對照治理內(nèi)容及醫(yī)療保障基金監(jiān)管要求列出問題清單，于自查整改結(jié)束前將違規(guī)所得足額退回醫(yī)保部門，并深入剖析問題根源，明確整改措施、完成時限和責(zé)任人，將自查整改情況書面報告當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門。2020年10月31日前，各市醫(yī)保局將本地區(qū)開展自查整改情況報自治區(qū)醫(yī)保局和衛(wèi)生健康委。
（二）開展監(jiān)督檢查。2020年10月15日前，全區(qū)醫(yī)保部門及衛(wèi)生健康部門對統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾情況進(jìn)行監(jiān)督檢查工作，督導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)一步梳理相關(guān)問題，提升自查自糾效果。
（三）開展抽查復(fù)查。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)生健康部門根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)自查整改情況，可邀請財政、審計、紀(jì)檢監(jiān)察等部門共同參與，可采取聘請第三方監(jiān)管等形式, 進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作，于2020年11月中旬前完成抽查復(fù)查，自治區(qū)醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促檢查，并通過“雙隨機一公開”方式，對區(qū)內(nèi)各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)自查整改情況開展抽查復(fù)查。
對現(xiàn)場檢查或抽查復(fù)核發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位、仍存在醫(yī)保違規(guī)問題清單中所列的違規(guī)行為，要依法依規(guī)從嚴(yán)處理。對未履職或履職不當(dāng)?shù)?，要?yán)肅追究問責(zé)。涉嫌犯罪的，及時移送司法機關(guān)處理。
（四）治理工作總結(jié)。各設(shè)區(qū)市要認(rèn)真總結(jié)專項治理中的好經(jīng)驗、好做法，把專項治理期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化。各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局于2020年11月15日前，將專項治理工作總結(jié)及相關(guān)典型案例報送自治區(qū)醫(yī)療保障局。自治區(qū)醫(yī)保局根據(jù)《廣西醫(yī)療保障基金監(jiān)管考核評價機制》要求，對各設(shè)區(qū)市醫(yī)保基金監(jiān)管工作進(jìn)行考核評價，將全區(qū)專項治理情況通報各市。
三、工作要求
（一）提高站位，抓好整改落實。各級醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要切實增強政治意識、提高政治站位，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確時間表和路線圖，確保按時保質(zhì)完成專項治理工作，實現(xiàn)對統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)檢查全覆蓋。全面提升醫(yī)?；鸸芾硭剑浞职l(fā)揮醫(yī)?；鹱畲蟊Ｕ峡冃А?
（二）舉一反三，全面排查整改。各級醫(yī)保部門衛(wèi)生健康部門要堅持問題導(dǎo)向，針對醫(yī)療機構(gòu)自查發(fā)現(xiàn)的問題，舉一反三，全面查堵漏洞，督促整改落實；要制定規(guī)范化使用醫(yī)?；鸬男袨闃?biāo)準(zhǔn)，對于違法違規(guī)行為，依法依規(guī)分類處置；要結(jié)合基金監(jiān)管新形式、新任務(wù)和新要求，及時調(diào)整工作思路，創(chuàng)新工作舉措，加強風(fēng)險防控，切實將醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作抓細(xì)抓實抓出成效。
（三）建章立制，加強內(nèi)部管理。定點醫(yī)療機構(gòu)要強化行業(yè)自律，總結(jié)提煉好的做法，形成機構(gòu)內(nèi)部加強醫(yī)保管理的長效機制。要健全院內(nèi)醫(yī)保管理制度，完善崗位職責(zé)、風(fēng)險防控和責(zé)任追究等相關(guān)制度，實行醫(yī)保工作院長負(fù)責(zé)制；要建立追責(zé)機制，對于發(fā)生欺詐騙保行為的醫(yī)護(hù)人員，在晉升聘崗、評優(yōu)評先、績效考核等方面實行一票否決；要加強醫(yī)保辦公室能力建設(shè)，規(guī)范藥品及耗材進(jìn)銷存管理和財務(wù)管理，主動適應(yīng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作需要。
附件:《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鞯耐ㄖ?醫(yī)保函〔2020〕9號)
廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會
2020年6月29日