伊犁哈薩克自治州醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委，各地、州、市醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委：
??? 為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金共濟(jì)能力，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及，提高參保群眾健康保障水平，根據(jù)《自治區(qū)黨委辦公廳、自治區(qū)人民政府辦公廳印發(fā)＜關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫(yī)療共同體建設(shè)的實(shí)施方案＞的通知》（新黨廳字〔2018〕95號(hào)）、《自治區(qū)黨委編辦、自治區(qū)財(cái)政廳、人社廳、衛(wèi)生健康委、醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)績(jī)效考核和監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)全面推動(dòng)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體高質(zhì)量發(fā)展的通知》（新衛(wèi)基層衛(wèi)生發(fā)〔2021〕2號(hào)）有關(guān)要求和規(guī)定，現(xiàn)就推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療共同體實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額付費(fèi)管理有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
一、實(shí)施范圍
本通知適用于自治區(qū)按照《自治區(qū)黨委辦公廳、自治區(qū)人民政府辦公廳印發(fā)＜關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫(yī)療共同體建設(shè)的實(shí)施方案＞的通知》（新黨廳字〔2018〕95號(hào)）規(guī)定成立的，實(shí)現(xiàn)人員管理、財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算、考核監(jiān)管“五統(tǒng)一”的緊密型縣域醫(yī)療共同體（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)共體）。
二、基本原則
（一）保障基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，防止過(guò)度醫(yī)療，筑牢保障底線。
（二）健全機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療的杠桿撬動(dòng)作用，改革醫(yī)共體利益生成機(jī)制，建立健全醫(yī)共體內(nèi)控機(jī)制，促進(jìn)管理創(chuàng)新、制度規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、信息互通、資源共享，增強(qiáng)醫(yī)共體內(nèi)生動(dòng)力。
（三）循序漸進(jìn)。按照《自治區(qū)黨委辦公廳、自治區(qū)人民政府辦公廳印發(fā)＜關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫(yī)療共同體建設(shè)的實(shí)施方案＞的通知》（新黨廳字〔2018〕95號(hào)）要求，實(shí)現(xiàn)人員管理、財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算、考核監(jiān)管“五統(tǒng)一”的緊密型縣域醫(yī)療共同體開(kāi)展試點(diǎn)，積累經(jīng)驗(yàn)后逐步推廣。
（四）激勵(lì)約束。以醫(yī)?？傤~付費(fèi)為紐帶，以“有效控費(fèi)”和“提升基層醫(yī)療服務(wù)能力”為重點(diǎn)，建立激勵(lì)約束機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)共體努力控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。
（五）協(xié)同高效。以醫(yī)?？傤~付費(fèi)管理改革為牽引，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付、藥品招采、分級(jí)診療等重點(diǎn)改革，實(shí)現(xiàn)改革疊加效應(yīng)。加強(qiáng)部門配合，運(yùn)用綜合手段，發(fā)揮基金監(jiān)管作用，確?？傤~付費(fèi)實(shí)施前后醫(yī)療服務(wù)水平不降低、質(zhì)量有保障。
三、全面推行總額付費(fèi)管理
每年年初，同級(jí)醫(yī)療保障部門對(duì)縣域內(nèi)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年內(nèi)發(fā)生的醫(yī)?；鹬С?，事先核定總額預(yù)算額度，打包給各醫(yī)共體，由醫(yī)共體統(tǒng)籌使用。醫(yī)療保障部門按月核撥基金，年終清算。
（一）合理編制總額預(yù)算。按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)預(yù)留醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)金后，將醫(yī)共體成員單位年度預(yù)算定額按參保人數(shù)和人均基數(shù)打包支付給醫(yī)共體，用于支付縣域內(nèi)參保人員當(dāng)年門診、住院、縣域外就醫(yī)（不含大病保險(xiǎn)）等符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)共體要根據(jù)預(yù)算總額和醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上一年度醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償情況，制定醫(yī)共體內(nèi)部預(yù)算。按照預(yù)算總額的一定比例設(shè)立質(zhì)量保證金，用于醫(yī)共體年度績(jī)效考核，質(zhì)量保證金比例由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門以及醫(yī)共體共同協(xié)商確定。
（二）科學(xué)分配額度。根據(jù)確定的醫(yī)?；鹬С隹傤~預(yù)算，合理分配住院及門診預(yù)算額度。住院醫(yī)?；鸬念A(yù)算額度分配，實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費(fèi)的，應(yīng)以統(tǒng)籌地區(qū)為一個(gè)整體預(yù)算單位（含異地就醫(yī)費(fèi)用），不再細(xì)分到各醫(yī)共體及其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；尚未實(shí)施DRG付費(fèi)、DIP付費(fèi)的地區(qū)，可分配為縣域醫(yī)共體、縣域內(nèi)其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)外就醫(yī)等部分。門診醫(yī)?；鸬念A(yù)算額度分配，可將統(tǒng)籌地區(qū)的門診醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算（含異地就醫(yī)費(fèi)用），按比例打包給各醫(yī)共體，分配比例可綜合考慮各醫(yī)共體整體的門診醫(yī)?；鸬臍v史支出權(quán)重、人次人頭比、門診均次費(fèi)用、特慢病和“兩病”用藥保障政策等因素，以協(xié)商談判方式合理確定。
（三）強(qiáng)化激勵(lì)約束機(jī)制。建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。充分發(fā)揮醫(yī)共體對(duì)縣域內(nèi)外診療結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)作用，引導(dǎo)分級(jí)診療。合理超支部分，應(yīng)在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由醫(yī)共體和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤謸?dān)，分擔(dān)比例可由各統(tǒng)籌地區(qū)與醫(yī)共體協(xié)商確定。醫(yī)共體在保證服務(wù)量和醫(yī)療質(zhì)量不變的前提下，建立主動(dòng)控費(fèi)機(jī)制，結(jié)余資金納入醫(yī)共體業(yè)務(wù)收入，主要用于提高醫(yī)務(wù)人員績(jī)效待遇，分配時(shí)應(yīng)向基層傾斜。
（四）優(yōu)化經(jīng)辦管理。為了緩解醫(yī)共體墊支壓力，可按照年度總額預(yù)算的一定比例建立醫(yī)保周轉(zhuǎn)金，于年初提前撥付醫(yī)共體用于資金周轉(zhuǎn)。原則上，周轉(zhuǎn)金額度不得高于年度預(yù)算總額的月均額度。年度總額預(yù)算扣除周轉(zhuǎn)金后的剩余部分，應(yīng)按月核撥。進(jìn)行醫(yī)?；鹉甓葲Q算和清算時(shí)，對(duì)于確因政策調(diào)整、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等客觀因素導(dǎo)致基金支出發(fā)生重大變動(dòng)的，醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算應(yīng)給予合理調(diào)整。
四、協(xié)同推進(jìn)其他重點(diǎn)改革
在全面推行醫(yī)?？傤~付費(fèi)管理的同時(shí)，各醫(yī)共體要積極推進(jìn)其他重點(diǎn)綜合改革，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。
（一）深化醫(yī)保支付方式改革。在醫(yī)?？傤~預(yù)算管理基礎(chǔ)上，率先在醫(yī)共體內(nèi)開(kāi)展收付費(fèi)改革，積極推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、DRG付費(fèi)、DIP付費(fèi)，規(guī)范支付流程，形成統(tǒng)一、規(guī)范、有序、高效的醫(yī)保支付體系。以DRG付費(fèi)、DIP付費(fèi)、病種付費(fèi)、床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等可作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)基準(zhǔn)，實(shí)行醫(yī)保基金和參保人員直接按比例分擔(dān)，簡(jiǎn)化醫(yī)保報(bào)銷政策，切實(shí)降低參保人員的負(fù)擔(dān)。已經(jīng)開(kāi)展DRG付費(fèi)、DIP付費(fèi)改革的地州市，原則上都要推進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)DRG付費(fèi)、DIP付費(fèi)收費(fèi)制度改革，未開(kāi)展的地州市，要加快工作進(jìn)度，大力推進(jìn)按病種付費(fèi)等非項(xiàng)目付費(fèi)方式，降低按項(xiàng)目付費(fèi)比例，為推進(jìn)支付方式改革打好基礎(chǔ)。
（二）積極推進(jìn)藥品采購(gòu)制度改革。以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，建立醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一采購(gòu)賬戶、統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一采購(gòu)配送、統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格、統(tǒng)一支付貨款的采購(gòu)模式。加強(qiáng)醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材采購(gòu)和使用監(jiān)督，擴(kuò)大集中帶量采購(gòu)規(guī)模和品種，努力擠壓藥品和醫(yī)用耗材虛高水分，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。探索推進(jìn)集中帶量采購(gòu)藥品和醫(yī)用耗材貨款由醫(yī)保與藥企直接結(jié)算。
（三）加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)。充分發(fā)揮醫(yī)共體以強(qiáng)帶弱作用，多措并舉，在重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療資源配置、醫(yī)療技術(shù)人才引進(jìn)和培訓(xùn)等方面向基層傾斜，要注重保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有必需的檢驗(yàn)、檢查等技術(shù)服務(wù)能力，努力提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。
（四）支持促進(jìn)分級(jí)診療。對(duì)醫(yī)共體內(nèi)實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的住院患者不再重復(fù)計(jì)算和收取住院起付費(fèi)用，下一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向上一級(jí)醫(yī)院住院治療的，僅交納兩級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)差額部分。上一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向下一級(jí)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)住院治療的，不再交納下級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。參保人員未按縣域醫(yī)共體縣鄉(xiāng)兩級(jí)疾病診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法等有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，自行到統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)提高個(gè)人自付比例，原則上不低于10%。醫(yī)共體應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)共體內(nèi)檢查檢驗(yàn)的質(zhì)量控制，提升檢驗(yàn)、檢查結(jié)果同質(zhì)化水平，實(shí)現(xiàn)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)共享，杜絕重復(fù)檢查。
（五）加強(qiáng)“兩病”用藥保障管理。優(yōu)化“兩病”鑒定流程，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的“兩病”參?；颊呦嚓P(guān)信息及時(shí)導(dǎo)入醫(yī)保信息系統(tǒng)，納入“兩病”門診用藥保障范圍?？h鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充實(shí)基層“兩病”藥箱，足額配備治療“兩病”藥品。充分發(fā)揮村（社區(qū)）醫(yī)“健康守門員”作用，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與“兩病”用藥保障有機(jī)結(jié)合，在加強(qiáng)政策宣傳的同時(shí)，由村（社區(qū)）醫(yī)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)“兩病”患者用藥保障工作。
五、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地相關(guān)部門要高度重視醫(yī)共體支付方式改革工作，統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)各自職能，排出時(shí)間表、路線圖，明確任務(wù)分工，細(xì)化工作舉措，強(qiáng)化工作督導(dǎo)，確保改革順利推進(jìn)。
（二）強(qiáng)化工作責(zé)任。各級(jí)醫(yī)療保障部門牽頭組織實(shí)施醫(yī)共體醫(yī)保總額付費(fèi)改革，組織開(kāi)展日常監(jiān)督和績(jī)效考核。衛(wèi)生健康部門指導(dǎo)醫(yī)共體完善內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，改革完善分級(jí)診療相關(guān)舉措。財(cái)政部門協(xié)同醫(yī)療保障部門完善績(jī)效考核機(jī)制和基金撥付制度，及時(shí)撥付醫(yī)保基金。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)完善內(nèi)部管理制度及醫(yī)?？傤~付費(fèi)配套管理措施，加強(qiáng)成本管理和基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，合理引導(dǎo)分級(jí)診療。
（三）實(shí)施綜合監(jiān)管。以基金使用為重點(diǎn)，各級(jí)醫(yī)療保障、財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體綜合監(jiān)管，堅(jiān)決防止“一包了之”，嚴(yán)肅查處醫(yī)共體為了節(jié)約總額預(yù)算指標(biāo)而無(wú)故推諉病人、降低醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、分解住院等違法違規(guī)行為。
（四）強(qiáng)化績(jī)效管理。建立醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費(fèi)管理改革績(jī)效考核機(jī)制，合理設(shè)定績(jī)效目標(biāo)，突出參保、基金支出增長(zhǎng)、住院次均費(fèi)用、就診率、報(bào)付比、藥品集中招采、“兩病”用藥保障、患者滿意度等關(guān)鍵指標(biāo)，做好年終醫(yī)療費(fèi)用清算，跟蹤目標(biāo)管理，確保改革取得實(shí)效。
（五）加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)。各級(jí)醫(yī)療保障部門要及時(shí)組織醫(yī)共體開(kāi)展醫(yī)保總額付費(fèi)改革相關(guān)政策培訓(xùn)，做好政策解讀，加大改革宣傳，正確引導(dǎo)社會(huì)輿論，凝聚改革共識(shí)。各醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，交流改革成果，取長(zhǎng)補(bǔ)短，積累經(jīng)驗(yàn)，共同推進(jìn)改革。
2021年底前，各地將實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額付費(fèi)管理的醫(yī)共體試點(diǎn)名單報(bào)自治區(qū)醫(yī)療保障局、自治區(qū)衛(wèi)生健康委，2022年起每月5日前報(bào)送工作推進(jìn)情況，如有好經(jīng)驗(yàn)、好做法，可隨時(shí)上報(bào)。
自治區(qū)醫(yī)療保障局聯(lián)系人：孫予杰0991-8805023
自治區(qū)財(cái)政廳聯(lián)系人： 衛(wèi)嶧鵬0991-2359288
自治區(qū)衛(wèi)生健康委聯(lián)系人：羅 勇0991-8560765
自治區(qū)醫(yī)療保障局 自治區(qū)財(cái)政廳 自治區(qū)衛(wèi)生健康委
2021年11月22日