各旗區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)、市醫(yī)療保障局所屬事業(yè)單?位:
??? 按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)?內(nèi)蒙古自治區(qū)“雙通道"管理藥品目錄的通知》(內(nèi)醫(yī)保發(fā)〔2022〕?1號(hào))要求,為確保國(guó)家醫(yī)保談判藥品在我市順利落地,更好滿??足廣大參?；颊哂盟幮枨?制定《鄂爾多斯市"雙通道"管理藥??品目錄》,具體事宜通知如下:
一、"雙通道"管理藥品目錄
“雙通道"是指通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道,?滿足談判藥品供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求,并同步納??入醫(yī)保支付的機(jī)制。國(guó)家談判藥品目錄按照乙類管理,醫(yī)保支付??待遇按照我市相關(guān)政策執(zhí)行。同時(shí),為方便群眾用藥,將適宜門??診及藥店供應(yīng)保障的藥品納入門診特殊用藥和門診慢性病用藥??管理,建立鄂爾多斯市門診特殊用藥和門診慢性病用藥"雙通道"??管理藥品目錄。
全市原有"雙通道"管理藥品目錄里中的169種藥品(含門?診特殊用藥和門診慢性病用藥)暫不做調(diào)整,仍按門診特殊用藥?政策執(zhí)行。按照自治區(qū)要求,新增21種自治區(qū)統(tǒng)一的門診特殊?藥品納入我市門診特殊用藥"雙通道"管理藥品目錄(見(jiàn)附件1);?新增31種自治區(qū)統(tǒng)一的門診慢性病用藥納入我市門診慢性病用?藥“雙通道"管理藥品目錄(見(jiàn)附件2)."雙通道”管理藥品目?錄實(shí)行動(dòng)態(tài)管理,市醫(yī)療保障局將根據(jù)國(guó)家和自治區(qū)相關(guān)政策適?時(shí)對(duì)目錄進(jìn)行調(diào)整。
二、定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍
全市納入"雙通道”管理的定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍按?照《關(guān)于部分零售藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入國(guó)家醫(yī)保談判藥品"雙通?道"管理工作的通知》(鄂醫(yī)保發(fā)〔2021]39號(hào))文件執(zhí)行(見(jiàn)附件3).
三、支付標(biāo)準(zhǔn)
(一)"雙通道"管理門診特殊用藥支付標(biāo)準(zhǔn)
1."雙通道”管理門診特殊用藥所發(fā)生的費(fèi)用比照一級(jí)醫(yī)療
機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷政策執(zhí)行。
2.職工和居民“雙通道"管理用藥費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)一個(gè)年
度內(nèi)只扣除一次起付線600元,設(shè)最高支付限額。
3.參保職工“雙通道”管理用藥費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高?限額的享受職工大病保險(xiǎn)待遇,超過(guò)職工大病保險(xiǎn)封頂線的職工?并且參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付政策,不參?加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，享受商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充保險(xiǎn)政策。
4.參保居民“雙通道"管理用藥費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高
限額的享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(二)"雙通道”管理門診慢性病用藥支付標(biāo)準(zhǔn)
"雙通道”管理門診慢性用藥所發(fā)生的費(fèi)用按照城鎮(zhèn)職工、?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)有慢性病報(bào)銷政策執(zhí)行。
四、個(gè)人承擔(dān)部分
1.參保職工只承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷政策的個(gè)人自付部分和起付線。
2.參保居民只承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策的個(gè)人自付部分和起付線。
五、服務(wù)管理
建立"雙通道”管理責(zé)任醫(yī)師制。"雙通道”管理責(zé)任醫(yī)師由符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(見(jiàn)附件3)根據(jù)本院實(shí)際,向就近??的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)推薦具備相關(guān)專業(yè)中級(jí)以上職稱的一定數(shù)量醫(yī)師,作為本院負(fù)責(zé)審核參?；颊呤褂?雙通道"管理用藥的責(zé)任?醫(yī)師。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)并完成備案后向社會(huì)公布。"雙??通道"管理責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的就醫(yī)治療、用藥申請(qǐng)、用法用量、后續(xù)用藥評(píng)估確認(rèn)等"雙通道”管理服務(wù)工作。
六、建立"雙通道"管理待遇實(shí)名備案機(jī)制
參保患者經(jīng)診斷需使用"雙通道”管理治療的,填寫鄂爾多?斯市基本醫(yī)療保險(xiǎn)"雙通道"管理用藥治療申請(qǐng)表(見(jiàn)附表4)?經(jīng)"雙通道”管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師簽注意見(jiàn)后向醫(yī)保經(jīng)辦?機(jī)構(gòu)備案,患者可以選擇"雙通道"管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或“雙通?道"管理定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
七、管理要求
1."雙通道”管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)建立“雙通道"管理制度、?設(shè)置"雙通道”管理服務(wù)崗位、配備專職人員、明確責(zé)任,規(guī)范?流程,服務(wù)好國(guó)家談判藥品用藥參?；颊?。
2."雙通道”管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按功能定位和臨床需求及時(shí)?配備談判藥品,不得以醫(yī)保總額控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限
制、藥占比等為由影響國(guó)家談判藥品的配備、使用。
3."雙通道"管理定點(diǎn)零售藥店按供應(yīng)能力和協(xié)議要求規(guī)范?配備,并嚴(yán)格執(zhí)行談判藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
4.各級(jí)衛(wèi)生健康部門要調(diào)整完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用考核機(jī)??制,將合理使用的談判藥品單列,不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比、次均?費(fèi)用等影響其落地的考核指標(biāo)范圍。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用?藥行為的指導(dǎo)和管理,督促轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備、使用談判藥品。
5.各級(jí)醫(yī)療保障局要將談判藥品"雙通道"供應(yīng)保障情況納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍,明確藥品供應(yīng)主體和責(zé)任。建立健全"雙通道”管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),談判藥患者用藥備案、審核流程等管理工作
6.市醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)中心要及時(shí)配置"雙通道"管理藥品醫(yī)?保專網(wǎng)各項(xiàng)信息參數(shù),確?；颊咴谫?gòu)藥過(guò)程中直報(bào)順暢,做好"雙?通道"管理用藥的日常監(jiān)測(cè)工作。市醫(yī)療保障服務(wù)中心要督促?市本級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)配備"雙通道”管理藥品,指導(dǎo)旗區(qū)醫(yī)保經(jīng)?辦機(jī)構(gòu)做好相關(guān)工作。市醫(yī)藥采購(gòu)和基金結(jié)算中心要做好各級(jí)醫(yī)?保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金撥付工作,保證"雙通道”管理用藥統(tǒng)籌基?金及時(shí)結(jié)算。
八、執(zhí)行時(shí)間
本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。其他有關(guān)"雙通道"的文件與本《通知》不一致的,以本《通知》為準(zhǔn)。
附件:?1.鄂爾多斯市門診特殊用藥“雙通道”管理藥品目錄
2.鄂爾多斯市門診慢性病用藥"雙通道”管理藥品目錄
3."雙通道"管理定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)?
4.鄂爾多斯市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品治療申請(qǐng)表
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?鄂爾多斯市醫(yī)療保障局???鄂爾羅斯市衛(wèi)生健康委員會(huì)??2022年3月31日
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附件1:
鄂爾多斯市門診特殊用藥"雙通道"管理藥品目錄
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編號(hào)
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藥品名稱
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備注
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1
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富馬酸伏諾拉生片
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限反流性食管炎的患者。
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2
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甘草酸單銨半胱氨酸氯?化鈉注射液
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限肝功能衰竭或無(wú)法使用甘草酸口服制劑的患者。
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3
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精氨酸谷氨酸注射液
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限肝性腦病。
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4
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門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸顆粒
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治療因急、慢性肝病如肝硬化、脂肪肝、肝炎所致的高血氨癥,特別適合治療早?期的意識(shí)失調(diào)或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。
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5
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利那洛肽膠囊
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限成人便秘型腸易激綜合征(IBS-C).
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6
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麥格司他膠囊
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限C型尼曼匹克病患者。
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7
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注射用維得利珠單抗
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限中度至重度活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎的二線用藥或中度至重度活動(dòng)性克羅恩病的?二線用藥。
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8
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阿加糖酶α注射用濃溶?液
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本品用于確診為法布雷病(α-半乳糖苷酶A缺乏癥)患者的長(zhǎng)期酶替代治療。本?品適用于成人、兒童和青少年。尚未確定本品在0-6歲兒童中的安全性和有效性。
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9
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司來(lái)帕格片
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限?WHO功能分級(jí)II級(jí)-III級(jí)的肺動(dòng)脈高壓(WHO第1組)的患者。
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鋁鎂匹林片(Ⅱ)
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甲苯磺酸艾多沙班片
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限華法林治療控制不良或出血高危的非瓣膜性房顫、深靜脈血栓、肺栓塞患者。
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艾曲泊帕乙醇胺片
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本品適用于既往對(duì)糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白等治療反應(yīng)不佳的成人和12歲及以?上兒童慢性免疫性(特發(fā)性)血小板減少癥(ITP)患者,使血小板計(jì)數(shù)升高并??減少或防止出血。本品僅用于因血小板減少和臨床條件導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加的ITF?患?者?。
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海曲泊帕乙醇胺片
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1.本品適用于既往對(duì)糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白等治療反應(yīng)不佳的慢性原發(fā)免疫性?血小板減少癥(ITP)成人患者,使血小板計(jì)數(shù)升高并減少或防止出血。本品僅用?于因血小板減少和臨床條件導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加的ITP患者。????????????????????2.本品適用于對(duì)免疫抑制治療(IST)療效不佳的重型再生障礙性貧血(SAA)成?人患者?；谝豁?xiàng)II期單臂試驗(yàn)的結(jié)果附條件批準(zhǔn)本適應(yīng)癥。該適應(yīng)癥的完全??批準(zhǔn)將取決于正在進(jìn)行的確證性臨床試驗(yàn)的結(jié)果。
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羅沙司他膠囊
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本品適用于慢性腎臟病(CKD)引起的貧血,包括透析及非透析患者。
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波生坦片
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限?WHO?功能分級(jí)II級(jí)-IV級(jí)的肺動(dòng)脈高壓(WHO?第1組)的患者。
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波生坦分散片
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限3-12歲特發(fā)性或先天性肺動(dòng)脈高壓患者。
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利奧西呱片
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限以下情況方可支付:1.術(shù)后持續(xù)性或復(fù)發(fā)性慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓
(CTEPH)或不能手術(shù)的?CTEPH,且(WHO?FC)為II-III的患者;2.動(dòng)脈性肺動(dòng)?脈高壓(PAH)且(WHO?FC)為II-III患者的二線用藥。
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馬昔騰坦片
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限?WHO0?功能分級(jí)II級(jí)-II級(jí)的肺動(dòng)脈高壓(WHO第1組)的患者。
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19
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沙庫(kù)巴曲沙坦鈉片
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.以沙庫(kù)巴曲綴沙坦計(jì)50mg、100mg、20mg:用于射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰???竭(NYHA?Ⅱ-Ⅳ級(jí),LVEF≤40%)成人患者,降低心血管死亡和心力衰竭住院的風(fēng)???險(xiǎn)。沙庫(kù)巴曲綴沙坦鈉片可代替血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ??受體拮抗劑(ARB),與其他心力衰竭治療藥物合用。2.以沙庫(kù)巴曲綴沙坦計(jì)100mg、?200mg:用于治療原發(fā)性高血壓。
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依洛尤單抗注射液
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1.降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn):在已有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的成人患者中,降?低心肌梗死、卒中以及冠脈血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò):與最大耐受劑量的他汀類藥?物聯(lián)合用藥,伴隨或不伴隨其他降脂療法,或者在他汀類藥物不耐受或禁忌使用?的患者中,單獨(dú)用藥或與其他降脂療法聯(lián)合用藥。2.原發(fā)性高膽固醇血癥(包括?雜合子型家族性高膽固醇血癥)和混合型血脂異常:可作為飲食的輔助療法,用?于成人原發(fā)性高膽固醇血癥(雜合子家族性和非家族性)或混合型血脂異?；颊???的治療,以降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平:在接受最大耐受劑量的他汀??類藥物治療仍無(wú)法達(dá)到LDL-C目標(biāo)的患者中,與他汀類藥物、或者與他汀類藥物?及其他降脂療法聯(lián)合用藥,或者在他汀類藥物不耐受或禁忌使用的患者中,,單獨(dú)?用藥或與其他降脂療法聯(lián)合用藥。3.純合子型家族性高膽固醇血癥:用于成人或?12歲以上青少年的純合子型家族性高膽固醇血癥?？膳c飲食療法和其他降低密
度脂蛋白膽固醇(LDL-C)治療(例如他汀類藥物、依折麥布、LDL分離術(shù))合??用,用于患有純合子型家族性高膽固醇血癥(HoFH)且需要進(jìn)一步降低LDL-C的
患?者?。
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阿利西尤單抗注射液
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1.心血管事件預(yù)防:在確診為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的成人患者中,降低心?肌梗死、卒中、需要住院的不穩(wěn)定性心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò):與最大耐受劑量的他?汀類藥物聯(lián)合用藥,伴隨或不伴隨其他降脂療法,或者在他汀類藥物不耐受或禁?忌使用的患者中,單獨(dú)用藥或與其他降脂療法聯(lián)合用藥。2.原發(fā)性高膽固醇血癥?(包括雜合子型家族性和非家族性)和混合型血脂異常:可作為飲食的輔助療法,?用于成人原發(fā)性高膽固醇血癥(雜合子型家族性和非家族性)或混合型血脂異常??患者的治療,以降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C水平。在接受最大耐受劑量的?他汀類藥物治療仍無(wú)法達(dá)到LDL-C目標(biāo)的患者中，與他汀類藥物、或者與他汀類?藥物及其他降脂療法聯(lián)合用藥,或者在他汀類藥物不耐受或禁忌使用的患者中,?單獨(dú)用藥或與其他降脂療法聯(lián)合用藥。
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度普利尤單抗注射液
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限對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效、有禁忌或不耐受的中重度特應(yīng)性皮炎患者,需按說(shuō)明書用藥。
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克立硼羅軟膏
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適用于2歲及以上輕度至中度特應(yīng)性皮炎患者的局部外用治療。
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米拉貝隆緩釋片
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注射用醋酸奧曲肽微球
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限胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤、肢端肥大癥,按說(shuō)明書用藥。
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醋酸蘭瑞肽緩釋注射液?(預(yù)充式)
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限肢端肥大癥,按說(shuō)明書用藥。
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泊沙康唑口服混懸液
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限以下情況方可支付:1.預(yù)防移植后(干細(xì)胞及實(shí)體器官移植)及惡性腫瘤患者?有重度粒細(xì)胞缺乏的侵襲性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑難治性口?咽念珠菌病。3.接合菌綱類感染。
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富馬酸貝達(dá)喹啉片
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限耐多藥結(jié)核患者。
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德拉馬尼片
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限耐多藥結(jié)核患者。
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艾爾巴韋格拉瑞韋片
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本品用于治療成人慢性丙型肝炎(CHC)感染。
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來(lái)迪派韋索磷布韋片
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本品適用于治療成人和12至<18歲青少年的慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染。
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索磷布韋維帕他韋片
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本品用于治療成人慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染。
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鹽酸可洛派韋膠囊
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限經(jīng)?HCV基因分型檢測(cè)確診為基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。
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艾考恩丙替片
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適用于治療人類免疫缺陷病毒-1(HIV-1)感染的且無(wú)任何與整合酶抑制劑類藥?物、恩曲他濱或替諾福韋耐藥性相關(guān)的已知突變的成人和青少年(年齡12歲及?以上且體重至少為35kg)
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捺韋拉平齊多拉米雙夫?定片
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限艾滋病病毒感染。
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注射用艾博韋泰
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限艾滋病病毒感染。
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比克恩丙諾片
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本品適用于作為完整方案治療人類免疫缺陷病毒1型(HIV-1)感染的成人,且??患者目前和既往無(wú)對(duì)整合酶抑制劑類藥物、恩曲他濱或替諾福韋產(chǎn)生病毒耐藥性?的?證?據(jù)?。
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艾諾韋林片
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本品適用于與核苷類抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物聯(lián)合使用,治療成人HIV-1感染初治患?者?。
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拉米夫定多替拉韋片
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作為完整治療方案用于無(wú)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療史,且對(duì)本品任一成分無(wú)已知耐藥相?關(guān)突變的1型人類免疫缺陷病毒(HIV-1)感染成人患者。
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重組細(xì)胞因子基因衍生?蛋白注射液
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限?HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎患者。
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特立氟胺片
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限常規(guī)治療無(wú)效的多發(fā)性硬化患者。
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西尼莫德片
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限成人復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化的患者。
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鹽酸芬戈莫德膠囊
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限10歲及以上患者復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化(RMS)的患者。
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依維莫司片
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限以下情況方可支付:1.接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細(xì)胞癌成人??患者。2.不可切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的(中度分化或高度分化）?進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成人患者。3.無(wú)法手術(shù)切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、?分化良好的、進(jìn)展期非功能性胃腸道或肺源神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者。4.不需立即手???術(shù)治療的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者。5.不能??手術(shù)的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細(xì)胞星型細(xì)胞瘤的患者。
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巴瑞替尼片
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限診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%?者,并需風(fēng)濕病?？漆t(yī)師處方。
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注射用英夫利西單抗
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限以下情況方可支付;1.診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)?DMARDs?治療3-6個(gè)月?疾病活動(dòng)度下降低于50%者;診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎(不含放射學(xué)前期中軸性?脊柱關(guān)節(jié)炎)NSAIDs?充分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者;并需風(fēng)濕病專?科醫(yī)師處方。2.對(duì)系統(tǒng)性治療無(wú)效、禁忌或不耐受的重度斑塊狀銀屑病患者,需?按說(shuō)明書用藥。3.克羅恩病患者的二線治療。4.中重度潰瘍性結(jié)腸炎患者的二線?治?療?。
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47
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依那西普注射液
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限診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%?者;診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎(不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎)NSAIDs充??分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者;并需風(fēng)濕病?？漆t(yī)師處方:
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同庫(kù)奇尤單抗注射液
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限以下情況方可支付;1.診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎(不含放射學(xué)前期中軸性脊柱?關(guān)節(jié)炎)NSAIDs充分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者;并需風(fēng)濕病?？漆t(yī)?師處方。2.對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效、有禁忌或不耐受的中重度斑塊狀銀屑病患者,需按?說(shuō)明書用藥。
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烏司奴單抗注射液
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1.斑塊狀銀屑病:本品適用于對(duì)環(huán)孢素、甲氨蝶呤(MTX)或PUVA(補(bǔ)骨脂素和?紫外線A)等其他系統(tǒng)性治療不應(yīng)答、有禁忌或無(wú)法耐受的成年中重度斑塊狀銀?屑病患者。2.克羅恩病:本品適用于對(duì)傳統(tǒng)治療或腫瘤壞死因子α(TNF-α)拮抗?劑應(yīng)答不足、失應(yīng)答或無(wú)法耐受的成年中重度活動(dòng)性克羅恩病患者。
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50
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烏司奴單抗注射液(靜?脈輸注)
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本品適用于對(duì)傳統(tǒng)治療或腫瘤壞死因子α(TNF-α)拮抗劑應(yīng)答不足、失應(yīng)答或無(wú)?法耐受的成年中重度活動(dòng)性克羅恩病患者、
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51
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依奇珠單抗注射液
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本品用于治療適合系統(tǒng)治療或光療的中度至重度斑塊型銀屑病成人患者。
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乙磺酸尼達(dá)尼布軟膠囊
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限特發(fā)性肺纖維化(IPF)或系統(tǒng)性硬化病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病(SSc-ILD)患者。
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諾西那生鈉注射液
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本品用于治療5q脊髓性肌萎縮癥。
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吡侖帕奈片
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鹽酸魯拉西酮片
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注射用利培酮微球(II)
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用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀?和明顯的陰性癥狀?？蓽p輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀。
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氘丁苯那嗪片
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限與亨廷頓病有關(guān)的舞蹈病或成人遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。
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棕櫚帕利哌酮酯注射液?(3M
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限接受過(guò)棕櫚酸帕利哌酮注射液(1個(gè)月劑型)至少4個(gè)月充分治療的精神分裂?癥患者。
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布南色林片
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甘露特鈉膠囊
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用于輕度至中度阿爾茨海默病,改善患者認(rèn)知功能。
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依達(dá)拉奉氯化鈉注射液
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限肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)的患者。
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氨吡啶緩釋片
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本品用于改善多發(fā)性硬化合并步行障礙(EDSS評(píng)分4-7分)的成年患者的步行?能?力?。
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氯苯唑酸軟膠囊
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本品適用于治療成人野生型或遺傳型轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病?(ATTR-CM),以減少心血管死亡及心血管相關(guān)住院。
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苯環(huán)喹溴銨鼻噴霧劑
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本品適用于改善變應(yīng)性鼻炎引起的流涕、鼻塞、鼻癢和噴嚏癥狀。
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注射用奧馬珠單抗
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限經(jīng)吸入型糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效吸入型β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑治療后,仍不能有?效控制癥狀的中至重度持續(xù)性過(guò)敏性哮喘患者,并需IgE(免疫球蛋白E)介導(dǎo)?確診證據(jù)。
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他氟前列素滴眼液
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布林佐胺噻嗎洛爾滴眼?液
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限二線用藥。
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布林佐胺溴莫尼定滴眼?液
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限二線用藥。
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地塞米松玻璃體內(nèi)植入?劑
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限視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)的黃斑水腫患者,并應(yīng)同時(shí)符合以下條件:1.需三級(jí)?綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方;2.首次處方時(shí)病眼基線矯正?視力0.05-0.5;3.事前審查后方可用,初次申請(qǐng)需有血管造影或0CT(全身情況??不允許的患者可以提供0CT血管成像)證據(jù);4.每眼累計(jì)最多支付5支,每個(gè)年?度最多支付2支。
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康柏西普眼用注射液
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限以下疾病:1.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD);2.糖尿病性黃斑?水腫(DME)引起的視力損害;3.脈絡(luò)膜新生血管(CNV)導(dǎo)致的視力損害。應(yīng)同?時(shí)符合以下條件:1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方;?2.首次處方時(shí)病眼基線矯正視力0.05-0.5;3.事前審查后方可用,初次申請(qǐng)需??有血管造影或0CT(全身情況不允許的患者可以提供0CT血管成像)證據(jù);4.每?眼累計(jì)最多支付9支,第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普?的藥品支數(shù)合并計(jì)算。
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阿柏西普眼內(nèi)注射溶液
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限以下疾病:1.50?歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD);2.糖尿病性黃斑?水腫(DME)引起的視力損害。應(yīng)同時(shí)符合以下條件:1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或
級(jí)及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方;2.首次處方時(shí)病眼基線矯正視力0.05-0.5;?3.事前審查后方可用,初次申請(qǐng)需有血管造影或0CT(全身情況不允許的患者可??以提供0CT血管成像)證據(jù);4.每眼累計(jì)最多支付9支,第1年度最多支付5支。?阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計(jì)算。
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雷珠單抗注射液
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限以下疾病:1.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD);2.糖尿病性黃斑?水腫(DME)引起的視力損害;3.脈絡(luò)膜新生血管(CNV)導(dǎo)致的視力損害;4.???繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)的黃斑水腫引起的視力損害。應(yīng)同時(shí)符合以下條?件:1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方;2.首次處方時(shí)?病眼基線矯正視力0.05-0.5:3.事前審查后方可用,初次申請(qǐng)需有血管造影或??0CT(全身情況不允許的患者可以提供0CT血管成像)證據(jù);4.每眼累計(jì)最多支?付9支,第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合?并?計(jì)?算?。
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73
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環(huán)孢素滴眼液(Ⅱ)
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本品可促進(jìn)干眼癥患者的淚液分泌,適用于與角結(jié)膜干燥癥相關(guān)的眼部炎癥所導(dǎo)?致的淚液生成減少的患者。
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環(huán)硅酸鋯鈉散
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本品適用于治療成人高鉀血癥。使用限制:因起效遲緩,本品不應(yīng)該用于危及生?命的高鉀血癥的緊急治療。
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托法替布片
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限診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs?治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)?度下降低于50%者,并需風(fēng)濕病?？漆t(yī)師處方。
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阿達(dá)木單抗注射液
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限:1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。與甲氨蝶呤合用,用于治療:對(duì)改善病情抗??風(fēng)濕藥(DMARDs),包括甲氨蝶呤療效不佳的成年中重度活動(dòng)性類風(fēng)??濕關(guān)節(jié)炎患者。2.強(qiáng)直性脊柱炎。用于常規(guī)治療效果不佳的成年重??度活動(dòng)性強(qiáng)直性脊柱炎患者。3.銀屑病。適用于需要進(jìn)行系統(tǒng)治療??的成年中重度慢性斑塊狀銀屑病患者。4.克羅恩病。用于充足皮質(zhì)?類固醇和/或免疫抑制治療應(yīng)答不充分、不耐受或禁忌的中重度活??動(dòng)性克羅恩病成年患者。5.葡萄膜炎。適用于治療對(duì)糖皮質(zhì)激素應(yīng)?答不充分、需要節(jié)制使用糖皮質(zhì)激素、或不適合進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治?療的成年非感染性中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎患者??6.多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎。與甲氨蝶呤合用,用于治療對(duì)一種?或多種改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)療效不佳的2歲及2歲以上活?動(dòng)性多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者。當(dāng)患者無(wú)法耐受甲氨蝶呤治?療,或者連續(xù)使用甲氨蝶呤治療效果不佳時(shí),本品可作為單藥治療。?7.兒童斑塊狀銀屑病。用于治療對(duì)局部治療和光療療效不佳或不適?于該類治療的4歲及4歲以上兒童與青少年的重度慢性斑塊狀銀屑?病。8.兒童克羅恩病:適用于對(duì)糖皮質(zhì)激素或免疫調(diào)節(jié)劑(例如硫?唑嘌呤、6-巰基嘌呤、甲氨蝶呤)應(yīng)答不足的6歲及以上的中重度?活動(dòng)性克羅恩病的患兒減輕癥狀和體征,誘導(dǎo)和維持臨床緩解。
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地拉羅司分散片
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富馬酸喹硫平緩釋片
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富馬酸丙酚替諾福韋片
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限慢性乙型肝炎患者。
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碳酸司維拉姆片
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限透析患者高磷血癥。
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碳酸鑭咀嚼片
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限透析患者高磷血癥。
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甲磺酸多拉司瓊注射液
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限放化療且吞咽困難患者。
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83
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德谷門冬雙胰島素注射?液
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限其他胰島素或口服藥難以控制的2型糖尿病患者。
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阿卡波糖咀嚼片
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艾塞那肽注射液
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限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的?BMI≥25的患者,首次處方時(shí)?需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師開(kāi)具處方。
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利拉魯肽注射液
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限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次處方時(shí)?需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師開(kāi)具處方。
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87
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利司那肽注射液
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限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的?BMI≥25的患者,首次處方時(shí)?需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師開(kāi)具處方。
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88
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貝那魯肽注射液
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限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的?BMI≥25?的患者,首次處方時(shí)?需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師開(kāi)具處方。
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89
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度拉糖肽注射液
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限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次處方時(shí)?需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師開(kāi)具處方。
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聚乙二醇洛塞那肽注射?液
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限二甲雙胍等口服降糖藥或胰島素控制效果不佳的?BMI≥25?的患者,首次處方時(shí)?需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師開(kāi)具處方。
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91
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達(dá)格列凈片
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限2型糖尿病成人患者的二線用藥。
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92
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艾托格列凈片
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限二線用藥。
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鹽酸乙酰左卡尼汀片
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限臨床確診的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者。
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注射用重組人凝血因子?Va
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用于下列患者群體出血的治療,以及外科手術(shù)或有創(chuàng)操作出血的防治:??????????1.凝血因子VI或IX的抑制物>5個(gè)Bethesda?單位(BU)的先天性血友病患者;?預(yù)計(jì)對(duì)注射凝血因子VIII或凝血因子IX,具有高記憶應(yīng)答的先天性血友病患者;?2.獲得性血友病患者;3.先天性凝血因子VII(FVII)缺乏癥患者;4.具有血小?板膜糖蛋白IIb-IIla(GPIIb-IIIa)和/或人白細(xì)胞抗原(HLA)抗體和既往??或現(xiàn)在對(duì)血小板輸注無(wú)效或不佳的血小板無(wú)力癥患者。
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重組人血小板生成素注?射液
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限實(shí)體瘤化療后所致的嚴(yán)重血小板減少癥或特發(fā)性血小板減少性紫癜。
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馬來(lái)酸阿伐曲泊帕片
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限擇期行診斷性操作或者手術(shù)的慢性肝病相關(guān)血小板減少癥的成年患者。
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阿利沙坦酯片
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用于輕、中度原發(fā)性高血壓的治療。
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本維莫德乳膏
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限輕中度穩(wěn)定性尋常型銀屑病患者的二線治療,需按說(shuō)明書用藥:
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注射用紫杉醇脂質(zhì)體
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限1.卵巢癌的一線化療及以后卵巢轉(zhuǎn)移性癌的治療、作為一線化療,也可與順??鉑聯(lián)合應(yīng)用;2.用于曾用過(guò)含阿霉素標(biāo)準(zhǔn)化療的乳腺癌患者的后續(xù)治療或復(fù)發(fā)患?者的治療。3.可與順鉑聯(lián)合用于不能手術(shù)或放療的非小細(xì)胞肺癌患者的一線化??療?。
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西妥昔單抗注射液
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1.本品用于治療RAS基因野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌:與FOLFOX?或FOLFIRI方案?聯(lián)合用于一線治療;與伊立替康聯(lián)合用于經(jīng)含伊立替康治療失敗后的患者。2??本品用于治療頭頸部鱗狀細(xì)胞癌:與鉑類和氟尿嘧啶化療聯(lián)合用于一線治療復(fù)發(fā)?和/或轉(zhuǎn)移性疾病。
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尼妥珠單抗注射液
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限與放療聯(lián)合治療表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)表達(dá)陽(yáng)性的III/IV期鼻咽癌:
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帕妥珠單抗注射液
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限以下情況方可支付,且支付不超過(guò)12個(gè)月:1.HER2?陽(yáng)性的局部晚期、炎性或?早期乳腺癌患者的新輔助治療。2.具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)HER2?陽(yáng)性早期乳腺癌患者的?輔助治療。
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信迪利單抗注射液
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1.本品適用于至少經(jīng)過(guò)二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的治???療。本適應(yīng)癥是基于一項(xiàng)單臂臨床試驗(yàn)的客觀緩解率和緩解持續(xù)時(shí)間結(jié)果給予的?有條件批準(zhǔn)。本適應(yīng)癥的完全批準(zhǔn)將取決于正在開(kāi)展中的確證性隨機(jī)對(duì)照臨床試?驗(yàn)?zāi)芊褡C實(shí)信迪利單抗治療相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療的顯著臨床獲益。2.信迪利單抗聯(lián)合?培美曲塞和鉑類化療,用于未經(jīng)系統(tǒng)治療的表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)基因突變?陰性和間變性淋巴瘤激酶(ALK)陰性的晚期或復(fù)發(fā)性非鱗狀細(xì)胞非小細(xì)胞肺癌?的治療。3.信迪利單抗聯(lián)合吉西他濱和鉑類化療,用于不可手術(shù)切除的晚期或復(fù)?發(fā)性鱗狀細(xì)胞非小細(xì)胞肺癌的一線治療。4.信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗,用于既?往未接受過(guò)系統(tǒng)治療的不可切除或轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌的一線治療。
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替雷利珠單抗注射液
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1.經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤:本品適用于至少經(jīng)過(guò)二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典?型霍奇金淋巴瘤的治療。本適應(yīng)癥是基于一項(xiàng)單臂臨床試驗(yàn)的客觀緩解率和緩解?持續(xù)時(shí)間結(jié)果給予的附條件批準(zhǔn)。本適應(yīng)癥的完全批準(zhǔn)將取決于正在開(kāi)展中的確?證性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)?zāi)芊褡C實(shí)本品治療相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療的顯著臨床獲益。2.???尿路上皮癌:本品適用于PD-L1高表達(dá)的含鉑化療失敗包括新輔助或輔助化療????12個(gè)月內(nèi)進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的治療。本適應(yīng)癥是基于一項(xiàng)單??臂臨床試驗(yàn)的客觀緩解率和緩解持續(xù)時(shí)間結(jié)果給予的附條件批準(zhǔn)。本適應(yīng)癥的完?全批準(zhǔn)將取決于正在開(kāi)展中的確證性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)?zāi)芊褡C實(shí)本品治療相對(duì)??于標(biāo)準(zhǔn)治療的顯著臨床獲益。3.非小細(xì)胞肺癌:本品聯(lián)合紫杉醇和卡鉑用于不可??手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀非小細(xì)胞肺癌的一線治療。本品聯(lián)合培美曲塞?和鉑類化療用于表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）基因突變陰性和間變性淋巴瘤激酶
(ALK)陰性、不可手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌的一線治??療。4.肝細(xì)胞癌:本品適用于至少經(jīng)過(guò)一種全身治療的肝細(xì)胞癌(HCC)的治療。?本適應(yīng)癥是基于一項(xiàng)II?期臨床試驗(yàn)的客觀緩解率和總生存期結(jié)果給予的附條件??批準(zhǔn)。本適應(yīng)癥的完全批準(zhǔn)將取決于正在開(kāi)展中的確證性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)?zāi)芊?證實(shí)本品治療相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療的顯著臨床獲益。
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105
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特瑞普利單抗注射液
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1.本品適用于既往接受全身系統(tǒng)治療失敗的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的治療。?*2.本品適用于既往接受過(guò)二線及以上系統(tǒng)治療失敗的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者??的治療。*3.本品適用于含鉑化療失敗包括新輔助或輔助化療12個(gè)月內(nèi)進(jìn)展的????局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的治療。*
以上適應(yīng)癥在中國(guó)是基于單臂臨床試驗(yàn)的客觀緩解率結(jié)果給予的附條件批準(zhǔn)。?本適應(yīng)癥的完全批準(zhǔn)將取決于正在開(kāi)展中的確證性臨床試驗(yàn)?zāi)芊褡C實(shí)中國(guó)患者??的長(zhǎng)期臨床獲益。
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106
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注射用卡瑞利珠單抗
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限:1.至少經(jīng)過(guò)二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤患者的治療。?2.既往接受過(guò)索拉非尼治療和/或含奧沙利鉑系統(tǒng)化療的晚期肝細(xì)胞癌患者的治??療。3.聯(lián)合培美曲塞和卡鉑適用于表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)基因突變陰性和間??變性淋巴瘤激酶(ALK)陰性的、不可手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小??細(xì)胞肺癌(NSCLC)的一線治療。4.既往接受過(guò)一線化療后疾病進(jìn)展或不可耐受??的局部晚期或轉(zhuǎn)移性食管鱗癌患者的治療。
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107
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甲磺酸氟馬替尼片
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限費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期成人患者。
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108
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甲磺酸奧希替尼片
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限表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)外顯子19缺失或外顯子21(L858R)置換突變的??局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)成人患者的一線治療;既往因表皮生??長(zhǎng)因子受體(EGFR)酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展,???并且經(jīng)檢驗(yàn)確認(rèn)存在?EGFR?T790M?突變陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成?人患者的治療。
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109
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甲磺酸阿美替尼片
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限既往因表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療時(shí)或治療后?出現(xiàn)疾病進(jìn)展,并且經(jīng)檢驗(yàn)確認(rèn)存在EGFR?T790M?突變陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性?非小細(xì)胞肺癌成人患者。
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123
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磷酸蘆可替尼片
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限中?；蚋呶５脑l(fā)性骨髓纖維化(PMF)、真性紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)的骨髓纖維?化(PPV-MF)或原發(fā)性血小板增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化(PET-MF)的患者。
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124
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維莫非尼片
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治療經(jīng)?CFDA批準(zhǔn)的檢測(cè)方法確定的?BRAF?V600突變陽(yáng)性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑?色?素?瘤?。
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125
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曲美替尼片
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限1.BRAF?V600?突變陽(yáng)性不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤:聯(lián)合甲磺酸達(dá)拉非尼適?用于治療BRAF?V600?突變陽(yáng)性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者。2.BRAF?V600?突變陽(yáng)性黑色素瘤的術(shù)后輔助治療:聯(lián)合甲磺酸達(dá)拉非尼適用于BRAF?V600突??變陽(yáng)性的III期黑色素瘤患者完全切除后的輔助治療。
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126
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甲磺酸達(dá)拉非尼膠囊
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限1.BRAF?V600突變陽(yáng)性不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤:聯(lián)合曲美替尼適用于治?療BRAF?V600?突變陽(yáng)性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者。2.BRAF?V600突變?陽(yáng)性黑色素瘤的術(shù)后輔助治療:聯(lián)合曲美替尼適用于BRAFV600突變陽(yáng)性的III?期黑色素瘤患者完全切除后的輔助治療。
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127
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甲磺酸侖伐替尼膠囊
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限既往未接受過(guò)全身系統(tǒng)治療的不可切除的肝細(xì)胞癌患者。
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128
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枸櫞酸伊沙佐米膠囊
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1.每2個(gè)療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付;2.由三級(jí)醫(yī)院血液?？苹?血液?？漆t(yī)院醫(yī)師處方;3.與來(lái)那度胺聯(lián)合使用時(shí),只支付伊沙佐米或來(lái)那度胺?中的一種。
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129
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培門冬酶注射液
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兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者的一線治療。
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130
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重組人血管內(nèi)皮抑制素?注射液
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限晚期非小細(xì)胞肺癌患者。
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131
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西達(dá)本胺片
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限既往至少接受過(guò)1次全身化療的復(fù)發(fā)或難治的外周T細(xì)胞淋巴瘤(PTCL)患者。
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132
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奧拉帕利片
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限攜帶胚系或體細(xì)胞BRCA突變的(gBRCAm或sBRCAm)晚期上皮性卵巢癌、輸卵?管癌或原發(fā)性腹膜癌初治成人患者在一線含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后?釣維持治療;鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者。
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甲苯磺酸尼拉帕利膠囊
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1.本品適用于晚期上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌成人患者對(duì)一線含鉑?化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療。2.本品適用于鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮?性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌成人患者在含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩?解后的維持治療。
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134
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醋酸戈舍瑞林緩釋植入?劑
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135
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恩扎盧胺軟膠囊
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限雄激素剝奪治療(ADT）失敗后無(wú)癥狀或有輕微癥狀且未接受化療的轉(zhuǎn)移性去?勢(shì)抵抗性前列腺癌(CRPC)成年患者的治療。
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136
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疏培非格司亭注射液
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限前次化療曾發(fā)生重度中性粒細(xì)胞減少合并發(fā)熱的患者。
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137
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注射用貝利尤單抗
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本品與常規(guī)治療聯(lián)合,適用于在常規(guī)治療基礎(chǔ)上仍具有高疾病活動(dòng)(例如:抗???dsDNA抗體陽(yáng)性及低補(bǔ)體、SELENA-SLEDAI?評(píng)分≥8)的活動(dòng)性、自身抗體陽(yáng)性的?系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)5歲及以上患者,
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138
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地舒單抗注射液
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限絕經(jīng)后婦女的重度骨質(zhì)疏松;限不可手術(shù)切除或者手術(shù)切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重功能?障礙的骨巨細(xì)胞瘤。
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139
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烏美溴銨維蘭特羅吸入?粉霧劑
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限中重度慢性阻塞性肺病。
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40
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茚達(dá)特羅格隆溴銨吸入?粉霧劑用膠囊(茚達(dá)特?羅格隆溴銨吸入粉霧???劑?)
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限中重度慢性阻塞性肺病。
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141
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格隆溴銨福莫特羅吸入?氣霧劑
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限中重度慢性阻塞性肺病。
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142
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布地格福吸入氣霧劑
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限中重度慢性阻塞性肺病。
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143
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氟替美維吸入粉霧劑
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限中重度慢性阻塞性肺病。
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144
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鹽酸左沙丁胺醇霧化吸?入溶液
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145
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鹽酸丙卡特羅粉霧劑
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146
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雷替曲塞
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限氟尿嘧啶類藥物不耐受的晚期結(jié)直腸癌患者
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147
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貝伐珠單抗
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1、轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌:貝伐單抗聯(lián)合以氟嘧啶為基礎(chǔ)的化療適用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸??癌患者的治療:2.晚期、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性非小細(xì)胞肺癌:貝伐珠單抗聯(lián)合以鉑??類為基礎(chǔ)的化療用于不可切除的晚期、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性非鱗狀細(xì)胞非小細(xì)胞肺癌?患者的一線治療;3.復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(rGBM?):貝伐珠單抗用
于成人復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的治療。4.肝細(xì)胞癌(?HCC):本品聯(lián)合阿替利?珠單抗治療既往未接受過(guò)全身系統(tǒng)性治療的
不可切除肝細(xì)胞癌患者。
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148
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曲妥珠單抗
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限以下情況方可支付:1.HER2?陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌;2.HER2?陽(yáng)性的早期乳腺癌??患者的輔助和新輔助治療,支付不超過(guò)12個(gè)月;3.HER2?陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性胃癌患者。
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149
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厄洛替尼
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限表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌患者。
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150
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索拉非尼
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限以下情況方可支付:1.不能手術(shù)的腎細(xì)胞癌。2.不能手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞?癌。3.放射性碘治療無(wú)效的局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性、分化型甲狀腺癌。
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151
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艾普拉唑
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限有說(shuō)明書標(biāo)明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或吞咽困難的患者
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152
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恩格列凈
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限二線用藥。
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153
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卡格列凈
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限二線用藥。
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154
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鋁鎂匹林(Ⅱ)
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155
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阿替普酶
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限急性心肌梗死發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、腦梗死發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的溶栓治療,超過(guò)說(shuō)明書?規(guī)定用藥時(shí)限的不予支付。
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156
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重組人組織型纖溶酶原?激酶衍生物
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限急性心肌梗死發(fā)病12小時(shí)內(nèi)使用。
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157
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重組人尿激酶原
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限急性心肌梗死發(fā)病12小時(shí)內(nèi)使用。
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158
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重組人TNK組織型纖溶?酶原激活劑
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限急性心肌梗死發(fā)病6小時(shí)內(nèi)使用。
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159
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尖吻蝮蛇血凝酶
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限出血性疾病治療的二線用藥;預(yù)防使用不予支付。
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160
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羥乙基淀粉130/0.4電?解質(zhì)
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限低血容量性休克或手術(shù)創(chuàng)傷、燒傷等引起的顯著低血容量患者
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161
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多種油脂肪乳(C6~24
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限經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,明確具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的肝功能不全(嚴(yán)重肝功能不全者除外)?患者的二線用藥。消化道有功能患者使用時(shí)不予支付。
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162
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復(fù)方氨基酸(14AA-SF)
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限需經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,明確具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),且不能經(jīng)飲食或使用"腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑"?補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)的住院兒童患者方予支付。
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163
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復(fù)方氨基酸(18AA-V?SF)
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限經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,明確具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。消化道有功能患者使用時(shí)不予支?付?。
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164
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奧普力農(nóng)
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限其他藥物療效不佳的急性心力衰竭的短期靜脈治療。
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165
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重組人腦利鈉肽
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限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于規(guī)范治療效果不佳的急性失代償性心力衰竭短期治?療,單次住院支付不超過(guò)3天。
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166
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丹參酮ⅡA
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限明確冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷的患者,支付不超過(guò)14天
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167
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頭孢托侖匹酯
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限兒童患者。
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168
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小兒法羅培南
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限頭孢菌素耐藥或重癥感染兒童患者。
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169
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西他沙星
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限二線用藥。
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170
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奈諾沙星
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限二線用藥。
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171
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嗎啉硝唑氯化鈉
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限二線用藥。
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172
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阿比多爾
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限流感重癥高危人群及重癥患者的抗流感病毒治療。
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173
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法維拉韋(法匹拉韋)
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限流感重癥高危人群及重癥患者的抗流感病毒治療。
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174
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鹽酸艾司氯胺酮注射液
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限用于與鎮(zhèn)靜麻醉藥聯(lián)合誘導(dǎo)和實(shí)施全身麻醉。
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175
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利多卡因凝膠貼膏
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限帶狀皰疹患者。
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176
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水合氯醛灌腸劑
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限?兒?童?。
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177
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鹽酸帕羅西汀腸溶緩釋?片
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178
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丁苯酞軟膠囊
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限新發(fā)的急性缺血性腦卒中患者在發(fā)作72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用,支付不超過(guò)20天。
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179
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丁苯酞氯化鈉注射液
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限新發(fā)的急性缺血性腦卒中患者在發(fā)作48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用，支付不超過(guò)14天。
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180
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注射用尤瑞克林
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限新發(fā)的急性中度缺血性腦卒中患者,應(yīng)在發(fā)作48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用,支付不超?過(guò)21天。
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181
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依達(dá)拉奉右獲醇注射用?濃溶液
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限新發(fā)的急性缺血性腦卒中患者在發(fā)作48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用,支付不超過(guò)14天。
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182
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釓布醇注射液
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183
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釓特醇注射液
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184
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百令膠囊
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▲;限器官移植抗排異、腎功能衰竭及肺纖維化。
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185
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康萊特注射液
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限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中晚期肺癌或中晚期肝癌。
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186
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康艾注射液
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限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)說(shuō)明書標(biāo)明惡性腫瘤的中晚期治療。
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187
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注射用黃芪多糖
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限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤患者,單次住院最多支付14天。
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188
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復(fù)方黃黛片
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限初治的急性早幼粒細(xì)胞白血病。
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189
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食道平散
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限中晚期食道癌所致食道狹窄梗阻的患者。
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190
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參一膠囊
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限原發(fā)性肺癌、肝癌化療期間使用
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附件2:
鄂爾多斯市門診慢性病用藥"雙通道"管理藥品目錄
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編號(hào)
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藥品名稱
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備注
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1
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二甲雙胍恩格列凈片（I）
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本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng),適用于正在接受恩格列凈和鹽酸二甲雙胍治療的2型糖尿?病成人患者,用于改善這些患者的血糖控制。
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2
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?
司美格魯肽注射液
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本品適用于成人2型糖尿病患者的血糖控制:在飲食控制和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上,接受二甲雙?胍和/或磺脲類藥物治療血糖仍控制不佳的成人2型糖尿病患者。適用于降低伴有心?血管疾病的2型糖尿病成人患者的主要心血管不良事件(心血管死亡、非致死性心肌?梗死或非致死性卒中)風(fēng)險(xiǎn)。
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3
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氨氯地平葉酸片(II)
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用于治療伴有血漿同型半胱氨酸水平升高的原發(fā)性高血壓。氨氯地平降低血壓,葉酸?降低血同型半胱氨酸水平,升高血葉酸水平,
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4
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阿齊沙坦片
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高?血?壓?。
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5
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艾米替諾福韋片
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本品適用于慢性乙型肝炎成人患者的治療。
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?
6
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恩替卡韋口服溶液
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恩替卡韋適用于病毒復(fù)制活躍,血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)持續(xù)升高或肝臟組織??學(xué)顯示有活動(dòng)性病變的慢性成人乙型肝炎的治療(包括代償及失代償期肝病患者).??也適用于治療2歲至<18歲慢性HBV?感染代償性肝病的核苷初治兒童患者,有病毒復(fù)??制活躍和血清ALT水平持續(xù)升高的證據(jù)或中度至重度炎癥和/或纖維化的組織學(xué)證據(jù)。
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7
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索磷維伏片
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本品適用于治療既往接受過(guò)含直接抗病毒藥物(DAA)方案、無(wú)肝硬化或伴代償性肝?硬化(Child-Pugh?A)的成人慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染。
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8
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達(dá)諾瑞韋鈉片
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與鹽酸拉維達(dá)韋片等聯(lián)合用于治療初治的非肝硬化的基因1b型慢性丙型肝炎成人患?者(用法用量詳見(jiàn)鹽酸拉維達(dá)韋片說(shuō)明書)
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?
9
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鹽酸拉維達(dá)韋片
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鹽酸拉維達(dá)韋片聯(lián)合利托那韋強(qiáng)化的達(dá)諾瑞韋鈉片和利巴韋林,用于治療初治的基因?1b型慢性丙型肝炎病毒感染的非肝硬化成人患者。鹽酸拉維達(dá)韋片不得作為單藥治
療?。
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10
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磷酸依米他韋膠囊
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磷酸依米他韋膠囊需與索磷布韋片聯(lián)合,用于治療成人基因1型非肝硬化慢性丙型肝?炎。磷酸依米他韋膠囊不得作為單藥治療。
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11
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注射用伊尼妥單抗
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限ER2?陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌:與長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合治療已接受過(guò)1個(gè)或多個(gè)化療方案的?轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。
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12
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奧妥珠單抗注射液
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本品與化療聯(lián)合,用于初治的II期伴有巨大腫塊、III期或IV期濾泡性淋巴瘤成人?患者,達(dá)到至少部分緩解的患者隨后用奧妥珠單抗維持治療。
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?
?
13
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?
達(dá)雷妥尤單抗注射液
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本品適用于;1.與來(lái)那度胺和地塞米松聯(lián)合用藥或與硼替佐米和地塞米松聯(lián)合用藥治?療既往至少接受過(guò)一線治療的多發(fā)性骨髓瘤成年患者。2.單藥治療復(fù)發(fā)和難治性多發(fā)
性骨髓瘤成年患者,患者既往接受過(guò)包括蛋白酶體抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑的治療且最后?次治療時(shí)出現(xiàn)疾病進(jìn)展。
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14
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甲苯磺酸多納非尼片
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本品用于既往未接受過(guò)全身系統(tǒng)性治療的不可切除肝細(xì)胞癌患者,
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15
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鹽酸恩沙替尼膠囊
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適用于此前接受過(guò)克唑替尼治療后進(jìn)展的或者對(duì)克唑替尼不耐受的間變性淋巴瘤激?酶(ALK)陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者的治療。
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?
?
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16
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?
?
?
甲磺酸伏美替尼片
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本品用于既往經(jīng)表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療時(shí)或治療后出??現(xiàn)疾病進(jìn)展,并且經(jīng)檢測(cè)確認(rèn)存在EGFR?T790M突變陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)??胞性肺癌(NSCLC)成人患者的治療。該適應(yīng)癥是基于一項(xiàng)包括220例不可手術(shù)切除的??局部晚期或轉(zhuǎn)移性、經(jīng)第一/第二代EGFR?TKI治療進(jìn)展并伴有EGFR?T790M突變陽(yáng)性、?或原發(fā)性?EGFR?T790M突變陽(yáng)性NSCLC患者的IIb期臨床試驗(yàn)的結(jié)果給予的附條件批??準(zhǔn)。該適應(yīng)癥的完全批準(zhǔn)將取決于正在進(jìn)行的確證性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)本品的臨床獲?益?。
|
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17
|
達(dá)可替尼片
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單藥用于表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)19號(hào)外顯子缺失突變或21號(hào)外顯子L858R置換?突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者的一線治療。
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18
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奧布替尼片
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本品適用于治療:1.既往至少接受過(guò)一種治療的成人套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)患者。2.????既往至少接受過(guò)一種治療的成人慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(SL)??患者。上述適應(yīng)癥分別基于一項(xiàng)單臂臨床試驗(yàn)的客觀緩解率結(jié)果給予的附條件批準(zhǔn)。?本品的完全批準(zhǔn)將取決于正在開(kāi)展中的確證性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果。
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19
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阿貝西利片
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本品適用于激素受體(HR)陽(yáng)性、人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER2)陰性的局部晚期或?轉(zhuǎn)移性乳腺癌:1.與芳香化酶抑制劑聯(lián)合使用作為絕經(jīng)后女性患者的初始內(nèi)分泌治??療;2.與氟維司群聯(lián)合用于既往曾接受內(nèi)分泌治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者。
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20
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馬來(lái)酸奈拉替尼片
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適用于人類表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER2)陽(yáng)性的早期乳腺癌成年患者,在接受含曲妥?珠單抗輔助治療之后的強(qiáng)化輔助治療。
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21
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索凡替尼膠囊
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本品單藥適用于無(wú)法手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性、進(jìn)展期非功能性、分化良好(G1、?G2)的胰腺和非胰腺來(lái)源的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。
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22
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鹽酸?？颂婺崞?
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.本品單藥適用于治療表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)基因具有敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)??移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者的一線治療。2.本品單藥可適用于治療既往接受過(guò)??至少一個(gè)化療方案失敗后的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC),既往化療主?要是指以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。3.本品單藥適用于II-IIA期伴有表皮生長(zhǎng)因子受?體(EGFR)基因敏感突變非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)術(shù)后輔助治療。4.不推薦本品用于?BGFR?野生型非小細(xì)胞肺癌患者。
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23
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氟唑帕利膠囊
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l.用于既往經(jīng)過(guò)二線及以上化療的伴有胚系BRCA突變(gBRCAm)的鉑敏感復(fù)發(fā)性卵巢???癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者的治療。2.用于鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、輸??卵管癌或原發(fā)性腹膜癌成人患者在含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療。
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24
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帕米帕利膠囊
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用于既往經(jīng)過(guò)二線及以上化療的伴有胚系BRCA(gBRCA)突變的復(fù)發(fā)性晚期卵巢癌、?輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者的治療。該適應(yīng)癥是基于一項(xiàng)包括113例既往經(jīng)過(guò)二線?及以上化療的伴有g(shù)BRCA突變的復(fù)發(fā)性晚期卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者中??開(kāi)展的開(kāi)放性、多中心、單臂、II?期臨床試驗(yàn)結(jié)果給予的附條件批準(zhǔn)。該適應(yīng)癥的完?全批準(zhǔn)將取決于正在進(jìn)行的確證性試驗(yàn)證實(shí)本品在該人群的臨床獲益。
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25
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甲磺酸艾立布林注射液
|
本品適用于既往接受過(guò)至少兩種化療方案的局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。既往的化?療方案應(yīng)包含一種蒽環(huán)類和一種紫杉烷類藥物。
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26
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注射用維迪西妥單抗
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本品適用于至少接受過(guò)2個(gè)系統(tǒng)化療的HER2?過(guò)表達(dá)局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌(包括胃?食管結(jié)合部腺癌)的患者,HER2過(guò)表達(dá)定義為HER2?免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果為2+或3+.?該適應(yīng)癥是基于一項(xiàng)HER2過(guò)表達(dá)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌患者(包括胃食管結(jié)合部??腺癌)的II期單臂臨床試驗(yàn)結(jié)果給予的附條件批準(zhǔn)。該適應(yīng)癥的完全獲批將取決于??正在開(kāi)展中的確證性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)?zāi)芊褡C實(shí)本品在該人群的臨床獲益。
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27
|
阿帕他胺片
|
1.轉(zhuǎn)移性內(nèi)分泌治療敏感性前列腺癌(HSPC)成年患者。2.有高危轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的非轉(zhuǎn)?移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌(NM-CRPC)成年患者。
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?
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28
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達(dá)羅他胺片
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適用于治療有高危轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的非轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌(NM-CRPC)成年患者。
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?
?
29
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?
?
注射用泰它西普
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本品與常規(guī)治療聯(lián)合,適用于在常規(guī)治療基礎(chǔ)上仍具有高疾病活動(dòng)(例如:抗ds-DNA?抗體陽(yáng)性及低補(bǔ)體、SELENA-SLEDAI評(píng)分≥8)的活動(dòng)性、自身抗體陽(yáng)性的系統(tǒng)性紅斑?狼瘡(SLE)成年患者。該適應(yīng)癥是基于一項(xiàng)接受常規(guī)治療仍具有高疾病活動(dòng)的系統(tǒng)?性紅斑狼瘡成年患者的II期臨床試驗(yàn)結(jié)果給予的附條件批準(zhǔn)。本適應(yīng)癥的完全獲批??將取決于確證性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)?zāi)芊褡C實(shí)本品在該患者人群的臨床獲益。
|
|
?
30
|
?
泊馬度胺膠囊
|
本品與地塞米松聯(lián)用,適用于既往接受過(guò)至少兩種治療(包括來(lái)那度胺和一種蛋白酶?體抑制劑),且在最后一次治療期間或治療結(jié)束后60天內(nèi)發(fā)生疾病進(jìn)展的成年多發(fā)?性骨髓瘤患者。
|
|
31
|
人凝血因子X(jué)
|
用于凝血因子K缺乏癥(B型血友病)患者的出血治療。
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附件3:
“雙通道"管理定點(diǎn)零售藥店(50家)
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序號(hào)
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?
旗區(qū)
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?
藥?店?名?稱
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定點(diǎn)編
號(hào)
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1
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?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
東勝區(qū)
|
鄂爾多斯市京順大藥房連鎖有限公司民聯(lián)A?分店
|
9910o]
|
|
2
|
鄂爾多斯市匯康大藥房連鎖有限責(zé)任公司一?一七分公司
|
990409
|
|
3
|
內(nèi)蒙古東勝大藥店連鎖有限公司東勝區(qū)佳尤?店
|
990178
|
|
4
|
內(nèi)蒙古信邦醫(yī)藥超市有限公司王府井店
|
g90410
|
|
5
|
鄂爾多斯市匯康大藥房連鎖有限責(zé)任公司七?十九分店
|
990143
|
|
6
|
內(nèi)蒙古東勝大藥店連鎖有限公司佳德分公司
|
991573
|
|
7
|
華潤(rùn)內(nèi)蒙古醫(yī)藥有限公司鄂爾多斯市德信行?大藥房分公司
|
992495
|
|
8
|
鄂爾多斯市京順大藥房連鎖有限公司龍福分?公司伊金霍洛西街店
|
990680
|
|
9
|
內(nèi)蒙古億和大藥房連鎖有限責(zé)任公司東勝區(qū)?伊西街總店
|
990255
|
|
10
|
內(nèi)蒙古信邦醫(yī)藥超市有限公司樂(lè)多樂(lè)店
|
99024g
|
|
11
|
鄂爾多斯市匯康大藥房連鎖有限責(zé)任公司東?勝區(qū)九分店
|
990215
|
|
12
|
鄂爾多斯市伊克昭大藥房連鎖有限責(zé)任公司?東勝區(qū)四分店
|
990084
|
|
13
|
內(nèi)蒙古上藥科園大藥房有限公司
|
992168
|
|
14
|
?
?
?
?
?
?
達(dá)拉特旗
|
內(nèi)蒙古立名大藥店有限公司
|
991316
|
|
15
|
內(nèi)蒙古世營(yíng)醫(yī)藥有限公司雅馨店
|
990565
|
|
16
|
內(nèi)蒙古東勝大藥店連鎖有限公司醫(yī)院店
|
990553
|
|
17
|
內(nèi)蒙古東勝大藥店連鎖有限公司百佳店
|
990559
|
|
18
|
鄂爾多斯市京順大藥房連鎖有限公司錫尼店
|
99054]
|
|
19
|
內(nèi)蒙古保齡堂大藥房有限公司
|
990514
|
?
?
|
20
|
?
?
?
?
?
達(dá)拉特旗
|
錦瑞醫(yī)藥有限連鎖責(zé)任公司家興店
|
991419
|
|
21
|
鄂爾多斯市伊克昭大藥房連鎖有限責(zé)任公司?達(dá)拉特旗西門店
|
990530
|
|
22
|
鄂爾多斯福瑞堂大藥店有限公司北德勝大街?店
|
990660
|
|
23
|
內(nèi)蒙古錦瑞醫(yī)藥有限連鎖責(zé)任公司錦園店
|
991919
|
|
24
|
準(zhǔn)格爾旗
|
鄂爾多斯市伊克昭大藥房連鎖有限責(zé)任公司?薛家灣二分店
|
991920
|
|
25
|
?
?
?
?
伊金霍洛旗
|
東勝大藥店連鎖有限公司麗景店
|
990825
|
|
26
|
鄂爾多斯市伊克昭大藥房連鎖有限責(zé)任公司?伊金霍洛旗一分店
|
990862
|
|
27
|
伊金霍洛旗華康大藥店
|
990821
|
|
28
|
鄂爾多斯市三和堂醫(yī)藥連鎖有限公司伊金霍?洛旗三和堂三和分公司郡王現(xiàn)代城店
|
990823
|
|
29
|
?
?
?
烏審旗
|
鄂爾多斯市匯康大藥房連鎖有限責(zé)任公司烏?審旗匯康大藥房
|
990779
|
|
30
|
烏審旗惠康大藥房有限公司文化宮店
|
990754
|
|
31
|
鄂爾多斯市伊克昭大藥房連鎖有限責(zé)任公司?烏審旗一分店
|
990775
|
|
32
|
?
杭錦旗
|
內(nèi)蒙古中瑞醫(yī)藥連鎖有限公司錫尼三藥店
|
990707
|
|
33
|
內(nèi)蒙古好藥師一民醫(yī)藥有限公司
|
991562
|
|
34
|
?
?
?
?
鄂托克旗
|
鄂托克旗利仁大藥房有限公司公安局店
|
990582
|
|
35
|
內(nèi)蒙古振燕康益大藥房有限公司第一店
|
990570
|
|
36
|
內(nèi)蒙古中瑞醫(yī)藥連鎖有限公司烏蘭鎮(zhèn)第一藥?店
|
990615
|
|
37
|
鄂托克旗?？荡笏幏坑邢薰久晌鞯?
|
991499
|
|
?
38
|
?
?
?
?
?
鄂托克前旗
|
鄂托克前旗蘋安大藥房連鎖有限公司保和堂店
|
?
991832
|
|
39
|
鄂托克前旗社寶大藥店
|
?
990734
|
|
40
|
鄂托克前旗滿亮百姓藥店有限公司
|
990741
|
|
?
41
|
內(nèi)蒙古東勝大藥店連鎖有限公司鄂前旗譽(yù)正
|
?
990976
|
?
|
?
|
鄂托克前旗
|
堂藥店
|
?
|
|
42
|
鄂托克前旗厚福堂藥店有限公司
|
990735
|
|
43
|
鄂托克前旗德順堂大藥房有限公司供銷社店
|
990740
|
|
44
|
?
?
?
?
?
?
?
康巴什區(qū)
|
鄂爾多斯市京順大藥房連鎖有限公司錦繡分?公司
|
991982
|
|
45
|
內(nèi)蒙古祥元堂大藥房有限公司
|
992154
|
|
46
|
內(nèi)蒙古中瑞醫(yī)藥連鎖有限公司旗順家園店
|
992433
|
|
47
|
內(nèi)蒙古東勝大藥店連鎖有限公司佳仁店
|
991524
|
|
48
|
內(nèi)蒙古東勝大藥店連鎖有限公司佳佳店
|
990268
|
|
49
|
鄂爾多斯市伊克昭大藥房連鎖有限責(zé)任公司?康巴什區(qū)好又多店
|
990354
|
|
50
|
鄂爾多斯市京順大藥房連鎖有限公司德榮店
|
991034
|
?
“雙通道"管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)(23家)
?
|
序號(hào)
|
?
旗區(qū)
|
?
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱
|
定點(diǎn)
編號(hào)
|
|
1
|
?
東勝區(qū)
|
鄂爾多斯市中心醫(yī)院
|
?
990001
|
|
2
|
鄂爾多斯市東勝區(qū)人民醫(yī)院
|
990002
|
|
3
|
?
?
?
達(dá)拉特旗
|
達(dá)拉特旗人民醫(yī)院
|
990418
|
|
4
|
達(dá)拉特旗中蒙醫(yī)醫(yī)院
|
990416
|
|
5
|
達(dá)拉特旗欣康醫(yī)院
|
990415
|
|
6
|
達(dá)拉特旗愛(ài)心醫(yī)院
|
990429
|
|
7
|
?
?
?
準(zhǔn)格爾旗
|
準(zhǔn)格爾旗中心醫(yī)院
|
990867
|
|
8
|
準(zhǔn)格爾旗人民醫(yī)院
|
990866
|
|
9
|
準(zhǔn)格爾旗中蒙醫(yī)院
|
990868
|
|
10
|
準(zhǔn)格爾旗大路醫(yī)院
|
990870
|
|
11
|
伊金霍洛旗
|
伊金霍洛旗人民醫(yī)院
|
990790
|
|
12
|
?
?
烏審旗
|
烏審旗人民醫(yī)院
|
990744
|
|
13
|
烏審旗蒙醫(yī)綜合醫(yī)院
|
990745
|
|
14
|
烏審旗博仁醫(yī)院
|
990776
|
|
15
|
?
杭錦旗
|
杭錦旗人民醫(yī)院
|
990411
|
|
16
|
杭錦旗蒙醫(yī)綜合醫(yī)院
|
990413
|
|
17
|
?
?
鄂托克旗
|
鄂托克旗人民醫(yī)院
|
990423
|
|
18
|
鄂托克旗第二人民醫(yī)院
|
990422
|
|
19
|
鄂托克旗蒙醫(yī)綜合醫(yī)院
|
990424
|
?
|
20
|
?
|
鄂托克旗仁和醫(yī)院
|
990425
|
|
21
|
?
鄂托克前旗
|
鄂托克前旗人民醫(yī)院
|
990725
|
|
22
|
鄂托克前旗蒙醫(yī)綜合醫(yī)院
|
990726
|
|
23
|
康巴什區(qū)
|
鄂爾多斯市中心醫(yī)院(康巴什部)
|
990033
|
?
附表:?4
鄂爾多斯市基本醫(yī)療保險(xiǎn)“雙通道"管理用藥治療(備案
/計(jì)劃)申請(qǐng)表
|
姓名
|
?
|
性別
|
?
|
出生年月
|
?
|
醫(yī)保類型
|
職工/居民
|
|
工作單位
|
?
|
身份證號(hào)碼
|
?
|
|
家庭住址
|
?
|
聯(lián)系電話
|
?
|
|
特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)/就診科室
|
?
|
患者簽字
|
?
|
|
特藥定點(diǎn)零售藥店
|
?
|
?
?
申請(qǐng)藥品
|
通用名
|
?
|
|
?
疾病診斷
|
?
|
商品名
|
?
|
|
規(guī)格
|
?
|
|
?
|
病情摘要
|
|
?
?
?
?
備案
|
?
?
與申請(qǐng)藥品有關(guān)的既往用藥史(含當(dāng)前慈善贈(zèng)藥情況):
|
|
?
|
?
建議此次用藥方案及起止時(shí)間:
|
|
?
|
 特藥責(zé)任醫(yī)師簽章:
年
|
|
?
|
本次特藥用法用量:
|
|
?
治療計(jì)劃
|
?
治療醫(yī)師簽章:
|
?
|
|
年
|
月???日
|
|
特藥定點(diǎn)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)
醫(yī)保辦審
核意見(jiàn)
|
?
?
簽章:
年???????月????日
|
|
?
醫(yī)保中心?審核意見(jiàn)
|
 ?
?
簽章:
年????????月
|
說(shuō)明:?1.此表一式三份,醫(yī)保中心、特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦(特藥定點(diǎn)零售藥店)、參?；?者各一份;2.本標(biāo)有特藥責(zé)任醫(yī)師、治療醫(yī)師及特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦按要求填寫,報(bào)醫(yī)保?中心備案;3.用藥方案應(yīng)說(shuō)明特藥基本信息、每日用量、但療程用量及療程數(shù)量。
|