各區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障局（分局）、財政局、衛(wèi)生健康局，有關(guān)單位：
??現(xiàn)將《紹興市基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用按床日付費(fèi)結(jié)算辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
??紹興市醫(yī)療保障局? 紹興市財政局
??紹興市衛(wèi)生健康委員會
??2021年4月8日
紹興市基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用按床日付費(fèi)結(jié)算辦法（試行）
??根據(jù)《紹興市醫(yī)療保障局紹興市財政局紹興市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)<紹興市基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用實(shí)施總額預(yù)算下按DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法操作細(xì)則>的通知》（紹市醫(yī)保[2019]55號）和省局相關(guān)文件規(guī)定，結(jié)合紹興市實(shí)際，制訂本辦法。
??一、適用人群
??紹興市內(nèi)及市外基本醫(yī)療保險參保人員在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的長期、慢性疾病住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算適用于本辦法。參保人員基本醫(yī)療保險待遇不受此辦法影響。
??二、納入范圍
??在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次連續(xù)住院時間超過60天（不含）或者在二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度累計住院時間超過
90 天（含）、出院主要診斷符合納入床日DRG病組管理標(biāo)準(zhǔn)的病例。首批實(shí)施的主要包括精神類、慢性病及康復(fù)類住院疾病。
??納入精神類床日DRG病組管理的標(biāo)準(zhǔn)為：在精神?？漆t(yī)院或其他類別醫(yī)院設(shè)置有精神類?？撇^(qū)住院治療的，滿足精神類床日DRG病組診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例（標(biāo)準(zhǔn)詳見附件1）。
??納入慢性病及康復(fù)類床日DRG病組管理的標(biāo)準(zhǔn)為：在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，滿足慢性病及康復(fù)類床日DRG病組診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例（標(biāo)準(zhǔn)詳見附件2）。
??三、費(fèi)用范圍
??按床日付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)包含參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的與疾病診斷、治療相關(guān)的全部醫(yī)療費(fèi)用（參保人員入院至接受規(guī)范診療最終達(dá)到臨床療效出院標(biāo)準(zhǔn)，整個過程中所發(fā)生的診斷、檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、麻醉、護(hù)理、床位、藥品及醫(yī)用耗材等各項費(fèi)用）。
??四、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
??分級分類確定平均床日限額標(biāo)準(zhǔn)。按照不同疾病、不同醫(yī)院級別，以歷史費(fèi)用為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算、重大政策調(diào)整、疾病診治特點(diǎn)以及省內(nèi)其他地市標(biāo)準(zhǔn)，確定我市平均床日限額標(biāo)準(zhǔn)。平均床日限額標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行動態(tài)調(diào)整，并向社會公布。每次調(diào)整執(zhí)行時間不少于1年。紹興市首批按床日付費(fèi)疾病及平均床日限額標(biāo)準(zhǔn)見詳見附件3。
??（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入床日付費(fèi)管理的實(shí)際平均床日費(fèi)用低于平均床日限額85%(含)的，按實(shí)際平均床日費(fèi)用作為床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；
??（二）實(shí)際平均床日費(fèi)用在平均床日限額85%—100%(含)的，按實(shí)際平均床日費(fèi)用加上與平均床日限額差額部分的60%作為床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；
??（三）實(shí)際平均床日費(fèi)用超過平均床日限額的，按平均床日限額作為床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
??五、結(jié)算流程
??（一）DRG結(jié)算平臺接收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳病案信息之后自動進(jìn)行床日入組結(jié)算規(guī)則校驗(yàn)，自動篩選出符合床日結(jié)算規(guī)則的病例并通過DRG結(jié)算公示系統(tǒng)向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示。
??（二）在費(fèi)用發(fā)生的次月15日(含)前，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在DRG結(jié)算公示系統(tǒng)對篩選出的本結(jié)算周期內(nèi)符合床日結(jié)算規(guī)則的病例進(jìn)行審核?？缮暾埻顺龃踩战Y(jié)算，退出床日結(jié)算的病例數(shù)量原則上不得超過床日付費(fèi)總病例數(shù)量的5%。
??（三）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出床日結(jié)算的病例需在DRG結(jié)算公示系統(tǒng)特病單議模塊提交相關(guān)退出申請，后續(xù)將按照特病單議業(yè)務(wù)流程處理，審核通過對應(yīng)病例的調(diào)整點(diǎn)數(shù)在年度清算中撥付。
??（四）未申請退出床日結(jié)算的病例納入按床日付費(fèi)，將按照規(guī)定的床日點(diǎn)數(shù)計算辦法折算成點(diǎn)數(shù)進(jìn)行結(jié)算。同一住院過程病例不得拆分為DRGs結(jié)算和床日付費(fèi)結(jié)算。
??（五）病例分組及結(jié)算結(jié)果通過DRG結(jié)算公示系統(tǒng)向各定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行公示。
??六、本辦法實(shí)施時間與紹市醫(yī)保[2019]55號文件同步。