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第一條??為全面貫徹落實(shí)《河北省醫(yī)療保障局?河北省財(cái)政廳關(guān)于落實(shí)國家醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施意見》（冀醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)），進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國人口與計(jì)劃生育法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《河北省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》（冀政辦發(fā)〔2021〕6號(hào)）等法律法規(guī)及政策規(guī)定，推進(jìn)我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)）制度建設(shè)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條??職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，職工醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

第三條??按照統(tǒng)一職工醫(yī)保政策、統(tǒng)一基金預(yù)算管理、統(tǒng)一基金收支管理、統(tǒng)一責(zé)任分擔(dān)機(jī)制、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)的要求，實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第四條??我市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位，包括國家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)組織、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶等用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（男60周歲、女55周歲以下無工作單位的人員）可按照本細(xì)則規(guī)定參加職工醫(yī)保。在我市靈活就業(yè)且辦理居住證的港澳臺(tái)居民，可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和在職職工同步參加生育保險(xiǎn)。生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金），兩險(xiǎn)基金統(tǒng)一征繳，統(tǒng)籌層次一致。

第五條??醫(yī)保部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）提供職工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄、職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付等工作。

第二章??參保登記

第六條??用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)向?qū)俚亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記。辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記時(shí)，須填報(bào)《秦皇島市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位登記表》和《秦皇島市參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員增減變動(dòng)表》，并提供以下資料:

（一）營業(yè)執(zhí)照、事業(yè)單位法人證書、社會(huì)團(tuán)體法人登記證書、民辦非企業(yè)單位登記證書或其他批準(zhǔn)成立證件；

（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。

第七條??用人單位為其職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記時(shí)，需提供以下資料：

（一）《秦皇島市參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員增減變動(dòng)表》；

（二）居民身份證原件及復(fù)印件；

（三）勞動(dòng)合同等用工資料；

（四）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。

第八條??用人單位名稱、地址、單位類型、法定代表人或負(fù)責(zé)人、開戶銀行帳號(hào)等登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)療保險(xiǎn)登記。

第九條??用人單位發(fā)生人員增加、減少、職工調(diào)動(dòng)、職工退休等變動(dòng)的，應(yīng)當(dāng)自人員發(fā)生變動(dòng)之日起30日內(nèi)，憑有關(guān)資料，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記及變更手續(xù)。用人單位如在網(wǎng)報(bào)端辦理人員增加、減少、職工調(diào)動(dòng)、職工退休等變動(dòng)的，由用人單位保存有關(guān)資料，以備經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查。

第十條??靈活就業(yè)人員持戶口本、身份證或居住證向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記和變更手續(xù)。

第三章??基金征繳和待遇核定

第一節(jié)??繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)費(fèi)率

第十一條??基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納；生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位繳費(fèi)基數(shù)按照全部在職職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和；在職職工按照本人上年度工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)，低于我市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的，以我市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。靈活就業(yè)人員按我市全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。

第十二條??參保單位每年7月提供《繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整審批表》《承諾書》、上年度職工平均工資以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求提供的其他資料，根據(jù)我市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資，核定當(dāng)年７月至下年６月的繳費(fèi)基數(shù)。新成立的用人單位按當(dāng)月發(fā)放的工資總額申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)。本年度新參加工作或調(diào)入的職工，以在單位領(lǐng)取的月工資收入申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)。因特殊情況工資總額無法確定的，繳費(fèi)基數(shù)按勞動(dòng)合同約定的勞動(dòng)報(bào)酬確定。低于我市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的，以我市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為繳費(fèi)基數(shù)核定。

第十三條??企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織等非財(cái)政撥款單位，由用人單位按本單位繳費(fèi)基數(shù)的7.3 %繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)（包含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)6.5%，生育保險(xiǎn)0.8%），職工個(gè)人按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納。按照靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。財(cái)政撥款的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他社會(huì)組織，由用人單位按本單位繳費(fèi)基數(shù)的6.75%繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)（包含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)6.5%，生育保險(xiǎn)0.25%，無生育津貼待遇），職工個(gè)人按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納。

第十四條??新參保的靈活就業(yè)人員按照“統(tǒng)帳結(jié)合”方式參保，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的8.5%繳納，建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。本細(xì)則實(shí)施前已采取“單建統(tǒng)籌”方式參保的靈活就業(yè)人員，可繼續(xù)按照“單建統(tǒng)籌”方式參保，按繳費(fèi)基數(shù)的6.5%繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)，只建立統(tǒng)籌基金，繳費(fèi)期間及辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休后不建立個(gè)人賬戶。

第十五條??辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休時(shí)，參保人員達(dá)到規(guī)定的累計(jì)繳費(fèi)年限，但其“統(tǒng)賬結(jié)合”繳費(fèi)年限低于10年的，可按辦理退休當(dāng)月繳費(fèi)基數(shù)的2%補(bǔ)齊所差月份，補(bǔ)繳金額進(jìn)入統(tǒng)籌基金，退休后建立個(gè)人賬戶。

第十六條??持有《秦皇島市最低生活保障金領(lǐng)取證》的特困人員參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)，同級(jí)財(cái)政按照繳費(fèi)基數(shù)的2.2%給予補(bǔ)助。

特困人員每年12月份持《秦皇島市最低生活保障金領(lǐng)取證》到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理驗(yàn)證，通過后下一年度繼續(xù)享受財(cái)政補(bǔ)助；未通過驗(yàn)證和逾期沒有驗(yàn)證的參保人員，從次年1月起取消財(cái)政補(bǔ)助。

第十七條??失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)繳納的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納。

第二節(jié)??繳費(fèi)和待遇享受時(shí)間

第十八條??職工醫(yī)療保險(xiǎn)按月征繳，用人單位應(yīng)于每月25日前繳納，職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從其工資中代扣代繳；靈活就業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以通過稅務(wù)部門提供的繳費(fèi)渠道辦理申報(bào)繳費(fèi)或者繳費(fèi)人委托銀行代扣。

第十九條??用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報(bào)，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并將繳費(fèi)明細(xì)告知參保職工，接受職工監(jiān)督。參保單位欠費(fèi)超過兩個(gè)月的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予打印征繳憑證，補(bǔ)齊欠費(fèi)后正常辦理。

第二十條??用人單位及其職工從參保繳費(fèi)到賬的第3個(gè)月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，欠費(fèi)超過2個(gè)月的，從第3個(gè)月起暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)繳欠費(fèi)后正常享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。

第二十一條??新參保的靈活就業(yè)人員從繳費(fèi)到賬的第3個(gè)月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員欠繳超過2個(gè)月的，從第3個(gè)月起暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；欠費(fèi)時(shí)間在6個(gè)月以內(nèi)的，補(bǔ)繳欠費(fèi)后從次月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金原則上予以補(bǔ)報(bào)。欠費(fèi)時(shí)間超過6個(gè)月，未達(dá)到法定退休年齡的靈活就業(yè)人員再次繳費(fèi)按新參保對待。

第二十三條??醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)及在職職工轉(zhuǎn)靈活就業(yè)人員在3個(gè)月（含）以內(nèi)接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的，視同連續(xù)參保，從補(bǔ)繳的當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。超過3個(gè)月接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的，參保職工及靈活就業(yè)人員從補(bǔ)繳之日起設(shè)立2個(gè)月的待遇等待期。等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十四條??城鄉(xiāng)居民參保人連續(xù)繳費(fèi)2年（含2年）以上，因就業(yè)等個(gè)人狀況變化，從居民醫(yī)保切換到職工醫(yī)保進(jìn)行參保的，需暫停原居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系，中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以內(nèi)的，補(bǔ)繳后即可正常享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受；中斷繳費(fèi)時(shí)間超過3個(gè)月的，設(shè)立2個(gè)月待遇等待期。等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。資助參保救助對象從居民醫(yī)保切換到職工醫(yī)保進(jìn)行參保的，不設(shè)待遇等待期。

第二十五條??軍人退出現(xiàn)役后、由部隊(duì)保障的隨軍未就業(yè)軍人配偶實(shí)現(xiàn)就業(yè)后，按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，不受待遇享受等待期限制。已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的隨軍未就業(yè)軍人配偶，在軍人退出現(xiàn)役后，按我市規(guī)定辦理參保和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。

第二十六條??重復(fù)參加職工醫(yī)保的，原則上保留就業(yè)地參保關(guān)系；跨制度重復(fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上（含一年）的，原則上保留職工醫(yī)保參保關(guān)系。以上情形在保留一個(gè)參保關(guān)系的同時(shí)，終止重復(fù)的參保關(guān)系。以非全日制、臨時(shí)性工作等靈活就業(yè)形式的跨制度重復(fù)參保，保留一個(gè)可享受待遇的參保關(guān)系，暫停重復(fù)的參保關(guān)系。已經(jīng)參加居民醫(yī)保的短期季節(jié)性務(wù)工人員或靈活就業(yè)人員，在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)參加職工醫(yī)保，參保人享受新參加的醫(yī)保待遇，暫停原居民醫(yī)保待遇；參保人短期務(wù)工結(jié)束后，恢復(fù)原居民醫(yī)保待遇。

第二十七條??因用人單位不能正常辦理醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)造成參保職工無法正常享受醫(yī)保待遇的，經(jīng)參保職工本人申請，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后可以轉(zhuǎn)到其他用人單位或以靈活就業(yè)人員方式參保；達(dá)到退休年齡的參保人員，經(jīng)參保職工申請，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后可以由個(gè)人補(bǔ)齊所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金后，以靈活就業(yè)人員方式參保并辦理退休。

第二十八條??用人單位發(fā)生轉(zhuǎn)讓、合并、分立等經(jīng)營機(jī)制變化的，繼受單位應(yīng)承擔(dān)原單位及其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，繼續(xù)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳欠繳的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金。

第二十九條??用人單位因破產(chǎn)、撤銷、解散及其他原因法人主體資格被注銷的，應(yīng)當(dāng)依照相關(guān)法定程序清償欠繳的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第三節(jié)??基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限

第三十條??參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿30年、女滿25年，其中在本統(tǒng)籌區(qū)實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年的，退休后不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十一條??累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。

實(shí)際繳費(fèi)年限指參保地實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，用人單位和職工按規(guī)定在本統(tǒng)籌區(qū)實(shí)際參保繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限。

視同繳費(fèi)年限指參保地實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度前符合本統(tǒng)籌區(qū)養(yǎng)老保險(xiǎn)認(rèn)定的國家和省規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工齡、失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的期限、軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部和退役人員的軍齡等。

第三十二條??參保人員達(dá)到法定退休年齡辦理退休的，用人單位或靈活就業(yè)人員應(yīng)持社會(huì)保障行政部門批準(zhǔn)的退休核準(zhǔn)表和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料及時(shí)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇核定，符合醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇標(biāo)準(zhǔn)的，從次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。

參保人未達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定繳費(fèi)年限的養(yǎng)老保險(xiǎn)退休人員按我市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；或轉(zhuǎn)為靈活就業(yè)人員按我市全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，延續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限后享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十三條??其他統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入本市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其在原統(tǒng)籌區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限與轉(zhuǎn)入后的繳費(fèi)年限合并計(jì)算，但在本市的實(shí)際繳費(fèi)年限須不少于10年，方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。

第四章??個(gè)人賬戶建立與使用

第三十四條??按照“統(tǒng)帳結(jié)合”方式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員建立個(gè)人賬戶。

第三十五條??個(gè)人賬戶由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)情況按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)按月劃入。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；用人單位和靈活就業(yè)人員欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，個(gè)人賬戶停止劃入，補(bǔ)繳后再按規(guī)定補(bǔ)劃。醫(yī)療保險(xiǎn)退休后，個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度為2021年度我市參保退休職工基本養(yǎng)老金月平均水平的2%。在職職工轉(zhuǎn)退休的，從次月起為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)。

第三十六條??個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

第三十七條??個(gè)人賬戶實(shí)行醫(yī)保電子憑證（社會(huì)保障卡）管理，通過國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。

參保人員應(yīng)妥善保管醫(yī)保電子憑證（社會(huì)保障卡）密碼，被冒用造成的個(gè)人賬戶金額損失由其本人承擔(dān)。

第三十八條??個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。參保職工調(diào)離本統(tǒng)籌區(qū)時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人；已經(jīng)辦理省外異地長期居住的退休參保人員，可每年申請辦理一次個(gè)人賬戶支??；參保職工死亡后，及時(shí)憑死亡證明、醫(yī)保電子憑證（社會(huì)保障卡）到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)注銷手續(xù)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可一次性結(jié)清。

第三十九條??享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的參保人員，每年辦理待遇資格認(rèn)證。沒有辦理待遇資格認(rèn)證的退休人員，次年1月1日起暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。個(gè)人賬戶多劃入部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以追回。

第四十條??個(gè)人賬戶每年計(jì)息1次，按3個(gè)月整存整取定期存款基準(zhǔn)利率計(jì)息。

第五章??基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理

第四十一條??嚴(yán)格執(zhí)行《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》和《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，獨(dú)立核算。

第四十二條??職工醫(yī)?；鹑薪y(tǒng)收統(tǒng)支，參保核定和待遇支付實(shí)行市、縣區(qū)（含秦皇島開發(fā)區(qū)、北戴河新區(qū)，下同）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分級(jí)負(fù)責(zé)、分級(jí)核算的模式。

第四十三條??基金預(yù)算市級(jí)統(tǒng)一布置，按照“收支平衡”的原則統(tǒng)一編制，原則上不得編制赤字預(yù)算。

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合理確定本級(jí)職工醫(yī)?；鹉甓仁罩闆r，編制本級(jí)職工醫(yī)?；痤A(yù)算草案，其中收入預(yù)算草案會(huì)同同級(jí)稅務(wù)部門編制，支出預(yù)算草案會(huì)同市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制?？h區(qū)預(yù)算草案按規(guī)定程序上報(bào)市級(jí)，市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總?cè)谢痤A(yù)算，經(jīng)省市兩級(jí)財(cái)政、醫(yī)保、稅務(wù)部門審核通過后分別報(bào)同級(jí)政府審批，并按規(guī)定程序報(bào)同級(jí)人民代表大會(huì)（或常委會(huì)）審查和批準(zhǔn)。經(jīng)批準(zhǔn)的預(yù)算，由財(cái)政、醫(yī)保、稅務(wù)部門批復(fù)到同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和稅務(wù)征收機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

基金預(yù)算調(diào)整和基金決算編報(bào)程序與基金預(yù)算相同，基金預(yù)算不得隨意調(diào)整，基金決算要按照“賬實(shí)相符”的原則編制。

第四十四條??市級(jí)財(cái)政部門設(shè)立職工醫(yī)?；鹭?cái)政專戶，用于歸集稅務(wù)部門征收的全市職工醫(yī)?；鹗杖搿Ｊ屑?jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)支賬戶，用于向各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶撥付資金。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)?；鹬С鰬簟１Ａ翎t(yī)?；鹗杖霊?，用于歸集轉(zhuǎn)移收入等非稅務(wù)部門征收的職工醫(yī)保基金收入。

第四十五條??各縣區(qū)2021年底前未到期的定期存款，到期后及時(shí)收回本息，繳入同級(jí)財(cái)政專戶后再全額上解至市級(jí)財(cái)政專戶?；鸾Y(jié)余全部上解完成的縣區(qū)取消職工醫(yī)?；鹭?cái)政專戶（或子賬戶）。

第四十六條??基金市級(jí)統(tǒng)收，全市各項(xiàng)基金收入按期全額歸集至市級(jí)基金財(cái)政專戶。基金收入項(xiàng)目包括：保險(xiǎn)費(fèi)收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入、利息收入、轉(zhuǎn)移收入以及其他收入。

各級(jí)稅務(wù)部門征收的保費(fèi)統(tǒng)一繳入市級(jí)國庫，市級(jí)財(cái)政部門按旬將國庫收到的保費(fèi)收入轉(zhuǎn)入市級(jí)財(cái)政專戶。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)月末將收入戶余額轉(zhuǎn)入市級(jí)財(cái)政專戶。各級(jí)財(cái)政部門按規(guī)定安排的對職工醫(yī)保基金的補(bǔ)助直接繳入市級(jí)財(cái)政專戶。

第四十七條??基金市級(jí)統(tǒng)支，市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一核定全市基金支出用款計(jì)劃，市級(jí)財(cái)政部門統(tǒng)一安排資金撥付，基金支出由市級(jí)財(cái)政專戶撥付到市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)支賬戶，再由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付到各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶。

每年12月份，各級(jí)醫(yī)保部門會(huì)同同級(jí)財(cái)政部門研究確定本級(jí)下一年度需向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)付資金規(guī)模和支出戶直接發(fā)生的支出規(guī)模，原則上按上年度1～3個(gè)月支出所需總量把握，12月20日前報(bào)市級(jí)醫(yī)保、財(cái)政部門審核，下年度1月10日前，市級(jí)財(cái)政部門由財(cái)政專戶撥入市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)支賬戶。

每月10日前，縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交結(jié)算申請；市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總審核后，于每月15日前向市級(jí)財(cái)政部門申請撥付所需資金；市級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)無誤后，每月20日前將資金撥付至市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)支賬戶。每月月底前市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的資金結(jié)算數(shù)據(jù)，由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)支賬戶撥付資金至各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶，次月完成向市級(jí)財(cái)政部門的結(jié)報(bào)支出。

市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)支賬戶及各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶利息按季度上繳至市級(jí)財(cái)政專戶。

第四十八條??各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控制度，統(tǒng)一規(guī)范基金支付流程，及時(shí)完成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算，足額支付個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，嚴(yán)禁截留支出資金。

第四十九條??職工醫(yī)?；鸢凑铡百~實(shí)相符”的原則進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，收支項(xiàng)目核算到具體縣區(qū)。財(cái)政部門確認(rèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)國庫收入，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供核算國庫收入的原始憑證。

第五十條??市、縣區(qū)兩級(jí)醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)部門要按月做好對賬工作。醫(yī)保部門要核對內(nèi)部業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的一致性，醫(yī)保部門與財(cái)政部門核對基金收支和銀行存款賬戶余額等信息，與稅務(wù)部門核對征繳明細(xì)信息，及時(shí)處理核對不一致的數(shù)據(jù)信息。

第六章??基金責(zé)任分擔(dān)機(jī)制

第五十一條??建立全市統(tǒng)一的市、縣區(qū)責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。按照省職工醫(yī)保基金績效考核辦法，擬定我市職工醫(yī)保基金績效考核實(shí)施細(xì)則，明確市、縣區(qū)兩級(jí)政府共同承擔(dān)基金足額征收、待遇發(fā)放和基金收支平衡的責(zé)任。

第五十二條??建立職工醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。以全市2020年末統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付9個(gè)月（不含新冠肺炎病毒疫苗及接種費(fèi)用預(yù)算專項(xiàng)資金）為基準(zhǔn)，剩余資金作為醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，由市級(jí)一次性計(jì)提。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金要按規(guī)定購買國債和轉(zhuǎn)存一年以上定期存款，產(chǎn)生的利息計(jì)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入。

第五十三條??建立職工醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金每年按上年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)籌基金收入的5%計(jì)提，累計(jì)提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金達(dá)到當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入10%時(shí)不再提取。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金用于調(diào)劑本年度市本級(jí)和各縣區(qū)統(tǒng)籌基金收支缺口，當(dāng)年未使用完的結(jié)轉(zhuǎn)下一年度。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金由市級(jí)統(tǒng)一提取，在市級(jí)財(cái)政專戶下進(jìn)行管理。

第五十四條??建立職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金缺口分擔(dān)機(jī)制。強(qiáng)化基金預(yù)算約束，當(dāng)期統(tǒng)籌基金出現(xiàn)缺口，要加強(qiáng)基金收支情況分析，分析當(dāng)期統(tǒng)籌基金缺口產(chǎn)生原因，合理劃分市、縣區(qū)分擔(dān)責(zé)任。

各縣區(qū)當(dāng)期醫(yī)保統(tǒng)籌基金出現(xiàn)缺口，經(jīng)職工醫(yī)?；鹂冃Э己撕细瘢扔扇酗L(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金外的歷年統(tǒng)籌基金結(jié)余彌補(bǔ)。全市風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金外統(tǒng)籌基金結(jié)余原則上不低于3個(gè)月支出水平。

如仍不足彌補(bǔ)的，動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，當(dāng)全市風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金用完后仍有缺口的，由同級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)，同時(shí)按規(guī)定程序報(bào)同級(jí)政府批準(zhǔn)。

第五十五條??風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金使用程序。全市統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余不足時(shí)，由風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金予以彌補(bǔ)。需動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金時(shí)，由市醫(yī)保、財(cái)政部門報(bào)市政府同意后，向省醫(yī)保、財(cái)政部門申請。

第五十六條??風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金使用程序。需動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金時(shí)，由縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總提出意見，經(jīng)市醫(yī)保、財(cái)政部門審核同意，報(bào)市政府審批。

第五十七條??各級(jí)政府應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基金責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，將應(yīng)負(fù)擔(dān)資金及時(shí)上繳至市級(jí)財(cái)政專戶。未及時(shí)上繳的，在撥付待遇支出資金中先行扣繳，并納入年度績效考核。

第五十八條??職工個(gè)人賬戶基金由市級(jí)統(tǒng)一管理，支出據(jù)實(shí)結(jié)算。

第七章??基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第一節(jié)??基金支付范圍及限額

第五十九條??職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍包括參保人普通門診、門診慢特病、住院產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、試點(diǎn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度提取的費(fèi)用以及政策規(guī)定應(yīng)由基金支付的其他費(fèi)用。

第六十條??我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年15萬元。

第六十一條??職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍按照國家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)及生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其中，甲類按100%、乙類按95%計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍；協(xié)議期內(nèi)談判藥，帶量采購藥品按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六十二條??普通病房（含新建病房、改造病房）住院床位費(fèi)按省市縣三級(jí)限價(jià)支付，其中省級(jí)每日最高床位費(fèi)40元，市級(jí)每日最高床位費(fèi)30元，縣級(jí)每日最高床位費(fèi)20元，低于每日最高限價(jià)的據(jù)實(shí)支付。新建病房、改造病房中監(jiān)護(hù)病房、層流潔凈病房按監(jiān)護(hù)病房、層流潔凈病房收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)限價(jià)支付，低于每日最高限價(jià)的據(jù)實(shí)支付。

第六十三條??部分“另收費(fèi)用一次性物品”實(shí)行限價(jià)管理，其他未做具體限價(jià)的“另收費(fèi)用一次性物品”限價(jià)不得超過實(shí)行限價(jià)管理的最高限價(jià)，超出限價(jià)以上費(fèi)用為個(gè)人自付費(fèi)用。

第二節(jié)??普通門診待遇

第六十四條??普通門診統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在職職工支付比例為50%，退休職工支付比例為60%，省外異地就醫(yī)降低5%，最高支付限額為每人每年2000元。省內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受我市同等的普通門診支付政策。

第六十五條??門診單純白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付，單眼相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付3000元（含晶體）。30日內(nèi)在門診做雙眼人工晶體植入術(shù)，收取一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

第三節(jié)??門診慢特病待遇和管理

第六十六條?門診慢特病分為門診慢性病和門診特殊疾病。

（一）門診慢性病：包括心臟瓣膜病、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能異常、消化性潰瘍、血小板減少性紫癜、骨髓增生異常綜合征、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心功能不全、腦血管病后遺癥、慢性乙型肝炎、肝硬化、慢性腎小球腎炎、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎病綜合征、腎功能不全、帕金森病、癲癇、重癥肌無力。

（二）門診特殊疾病：包括血友病、再生障礙性貧血、重癥精神癥、惡性腫瘤門診治療、白血病門診治療、透析、器官移植（腎移植抗排異治療、心移植抗排異治療、肝移植抗排異治療）、肺動(dòng)脈高壓。

建立門診慢特病病種動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)我市慢特病發(fā)病情況適時(shí)調(diào)整。

第六十七條??申報(bào)門診慢特病的參保人員，自評審?fù)ㄟ^之日起享受門診慢特病待遇。符合門診慢特病病種支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，談判藥、集采藥按相關(guān)政策執(zhí)行后，甲類、乙類醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例統(tǒng)一確定為80%，退休人員增加3%，省外異地就醫(yī)降低5%；門診特殊疾病病種按照住院管理，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付90%，退休人員增加3%，省外異地就醫(yī)降低5%。省內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享受我市同等的門診慢特病支付政策。門診慢特病病種統(tǒng)籌基金年度支付限額詳見附件。

參?；颊吣甓葍?nèi)新評定門診慢性病或由城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)職工參保的，支付限額按照年度支付限額折算為每月額度乘以當(dāng)年可享受月數(shù)確定。

第六十八條?門診慢特病實(shí)行網(wǎng)上隨時(shí)申報(bào)，由門診慢特病評定醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核認(rèn)定。

第六十九條??參?；颊呔W(wǎng)上申報(bào)門診慢特病應(yīng)如實(shí)提供相關(guān)病情資料。對偽造醫(yī)療文書、檢驗(yàn)檢查報(bào)告單的參?；颊撸∠?dāng)年的申報(bào)資格。

第七十條?職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病資格互認(rèn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保的，轉(zhuǎn)換后次月起享受門診慢特病醫(yī)療待遇。

第七十一條?門診慢特病患者每人最多不超過3個(gè)病種。自愿放棄不享受門診慢特病資格的，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，更換門診慢特病病種的在評定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理。

第七十二條??建立門診慢特病復(fù)評機(jī)制，經(jīng)評估仍符合門診慢特病評定標(biāo)準(zhǔn)的可繼續(xù)享受待遇，未進(jìn)行復(fù)查評估或復(fù)查評估不符合評定標(biāo)準(zhǔn)的終止待遇。具體復(fù)查評估標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

第七十三條??參保患者普通門診、門診慢特病待遇可同時(shí)享受，就診時(shí)應(yīng)分別開具處方、分別結(jié)算。

第七十四條??尿毒癥患者血液透析費(fèi)用，每周基金支付不超3次，血液濾過每月基金支付1次。透析醫(yī)療費(fèi)用（包括血液透析、血透監(jiān)測、透析器、透析管路、穿刺針、普通肝素、生理鹽水等）實(shí)行限價(jià)管理。根據(jù)所使用透析耗材的品牌、型號(hào)不同確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元～450元/次，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元～430元/次，計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，超額費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

第七十五條??慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎門診特殊治療。

慢性乙型肝炎患者干擾素類藥物門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其中國家談判藥品、集采藥品按相關(guān)規(guī)定付費(fèi)，其余藥品及診療項(xiàng)目費(fèi)用按80%的比例支付，每月最高支付限額4000元，原則上醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)支付不超過12個(gè)月。

慢性丙型肝炎DAAs藥物門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，DAAs藥物先行自付20%后剩余部分基金支付90%；相關(guān)檢測費(fèi)用按80%的比例支付。根據(jù)慢性丙型肝炎基因分型設(shè)置不同最高支付限額，其中基因1b型每療程最高支付限額5300元；基因1b型以外各型每療程最高支付限額1萬元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)支付不超過12周。

慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎門診特殊治療須在指定醫(yī)院備案、就醫(yī)，與住院治療待遇不能同時(shí)享受。

第七十六條??白血病、胃腸道間質(zhì)瘤患者門診治療使用特殊藥品甲磺酸伊馬替尼（包括國產(chǎn)和進(jìn)口）和尼洛替尼執(zhí)行一個(gè)用藥周期最高支付限額政策，報(bào)銷比例為70%。最高支付限額按照省統(tǒng)一藥品銷售價(jià)格、用藥周期依據(jù)慈善贈(zèng)送政策進(jìn)行調(diào)整。

特殊藥品甲磺酸伊馬替尼（包括國產(chǎn)和進(jìn)口）和尼洛替尼的評估、使用由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、指定責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)，初次使用的患者需攜帶相關(guān)資料到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案。

第四節(jié)??住院待遇

第七十七條??職工住院統(tǒng)籌基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別確定。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心）為400元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，起付線不區(qū)分本統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)和異地就醫(yī)。

第七十八條??參保職工一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。住院醫(yī)療費(fèi)用未超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的，不視為一次住院。

參保職工市域內(nèi)因同一疾病轉(zhuǎn)院時(shí)住院間斷不超過3日，負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。

第七十九條??因惡性腫瘤市域內(nèi)住院治療的，在自然年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

第八十條??參保職工在本市、省內(nèi)及北京市、天津市直接定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)以上合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心）為在職職工95%，退休職工96%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為在職職工92%，退休職工95%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為在職職工87%，退休職工92%。

省外（不含我市京津直接定點(diǎn)醫(yī)院）起付標(biāo)準(zhǔn)以上異地就醫(yī)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍報(bào)銷比例：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心）為在職職工90%，退休職工91%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為在職職工87%，退休職工90%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為在職職工82%，退休職工87%。

第八章??生育保險(xiǎn)待遇

第八十一條??生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)和生育津貼。

第八十二條??財(cái)政撥款的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他社會(huì)組織女職工依法合規(guī)生育的，女職工產(chǎn)假、節(jié)育假期間工資由用人單位按產(chǎn)假前工資照發(fā)，不享受生育津貼。

第八十三條??企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織等非財(cái)政撥款單位正常繳費(fèi)參保人員在生育及計(jì)劃生育手術(shù)前在本市連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月及以上（不含補(bǔ)繳時(shí)間），方可享受生育津貼待遇；在本市連續(xù)繳費(fèi)未滿12個(gè)月，在生育及計(jì)劃生育手術(shù)后在本市繼續(xù)連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月后，生育津貼由生育保險(xiǎn)基金一次性補(bǔ)支。

第八十四條??生育津貼標(biāo)準(zhǔn)按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天再乘以產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā)。生育津貼由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性支付到女職工本人銀行賬戶。

生育津貼低于女職工本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。

第八十五條??職工生育津貼支付期限按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》《河北省人口與計(jì)劃生育條例》等法律法規(guī)規(guī)定的生育產(chǎn)假、延長產(chǎn)假、終止妊娠節(jié)育假、施行節(jié)育措施假期限執(zhí)行。

（一）女職工正常分娩的，享受158天產(chǎn)假；難產(chǎn)，剖宮產(chǎn)的增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天。懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。

（二）計(jì)劃生育手術(shù)休假。1.施行節(jié)育措施的，享受節(jié)育假。其中，放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器的，自手術(shù)之日起休息2天；放置、取出皮下埋植劑的，休息3天；施行輸精管結(jié)扎的，休息7天；施行輸卵管結(jié)扎的，休息21天。2.施行終止妊娠手術(shù)同時(shí)采取下列節(jié)育措施的手術(shù)者，再增加假期。其中，放置宮內(nèi)節(jié)育器的，休息2天；施行輸卵管結(jié)扎的，休息10天。

第八十六條??生育醫(yī)療費(fèi)包括生育的醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用和法律、法規(guī)規(guī)定的應(yīng)當(dāng)由生育保險(xiǎn)基金支付的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

生育的醫(yī)療費(fèi)用指女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，含符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用。

計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用指職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、施行輸卵管或者輸精管結(jié)扎及復(fù)通手術(shù)、實(shí)施人工流產(chǎn)或者引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

第八十七條??參加生育保險(xiǎn)的職工因生育、終止妊娠或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范疇。

第八十八條??用人單位參保職工在生育及計(jì)劃生育手術(shù)前連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月及以上的，可享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇。

第八十九條??職工在門診和住院發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，可由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付。

第九十條??參保職工生育及計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額結(jié)算。醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別確定。

第九十一條??女職工在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查實(shí)行定額結(jié)算，產(chǎn)前檢查費(fèi)為1000元。產(chǎn)前檢查費(fèi)用與生產(chǎn)費(fèi)用在出院結(jié)算時(shí)合并支付。

第九十二條??職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用定額支付標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）放置宮內(nèi)節(jié)育器支付標(biāo)準(zhǔn)為350元；

（二）取出宮內(nèi)節(jié)育器支付標(biāo)準(zhǔn)為150元；

（三）皮下埋植（取出）術(shù)的支付標(biāo)準(zhǔn)100元；

（四）輸精管結(jié)扎術(shù)的支付標(biāo)準(zhǔn)300元；

（五）輸卵管結(jié)扎術(shù)的支付標(biāo)準(zhǔn)2000元；

（六）輸精（卵）管復(fù)通術(shù)的支付標(biāo)準(zhǔn)3500元；

（七）懷孕不滿4個(gè)月終止妊娠術(shù)支付標(biāo)準(zhǔn)500元；

（八）懷孕滿4個(gè)月終止妊娠術(shù)支付標(biāo)準(zhǔn)1000元。

第九十三條??女職工因生產(chǎn)所發(fā)生的住院、檢查、接生、手術(shù)、床位、藥品等費(fèi)用，定額支付標(biāo)準(zhǔn)如下：

職工生育多胞胎的，每多生育一嬰增加生育醫(yī)療費(fèi)200元。

第九十四條??生育醫(yī)療費(fèi)低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按照實(shí)際發(fā)生額支付。

第九十五條??參加生育保險(xiǎn)的女職工省外生育并備案的，按我市政策報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)、享受生育津貼；赴港澳臺(tái)和國外生育并備案的，按我市政策享受生育津貼，生育醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)。

第九十六條??按照靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按我市定額標(biāo)準(zhǔn)的50%享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇。

第九十七條??參加生育保險(xiǎn)的男職工未就業(yè)配偶，按我市定額標(biāo)準(zhǔn)的50%享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇；其配偶參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可選擇按照生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)定額補(bǔ)貼的50%享受待遇或按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額報(bào)銷規(guī)定享受待遇。

第九十八條??養(yǎng)老保險(xiǎn)退休人員生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，只享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼。

第九十九條??參保職工依法合規(guī)生育享受生育保險(xiǎn)待遇；違反計(jì)劃生育政策及規(guī)定的，不享受生育保險(xiǎn)待遇。

第一百條??生育保險(xiǎn)基金支付范圍按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍支付。

第一百零一條??生育醫(yī)療費(fèi)用原則上實(shí)行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

第一百零二條??職工生育或職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)，享受生育保險(xiǎn)待遇應(yīng)按如下規(guī)定辦理：

（一）參保職工計(jì)劃生育、生產(chǎn)，提供結(jié)婚證原件及復(fù)印件、子女生育登記卡原件及復(fù)印件、醫(yī)保電子憑證號(hào)碼或社會(huì)保障卡原件，在生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃卡結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用。

（二）參保職工生產(chǎn)完出院、計(jì)劃生育術(shù)后，提供醫(yī)院診斷證明、住院發(fā)票、醫(yī)保電子憑證（社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件），到所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理產(chǎn)前檢查費(fèi)及生育津貼結(jié)算手續(xù)。

（三）男職工未就業(yè)配偶符合報(bào)銷條件的，需提供單位介紹信、女方身份證原件及復(fù)印件、男職工醫(yī)保電子憑證（社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件）、結(jié)婚證原件及復(fù)印件、子女生育登記卡原件及復(fù)印件、醫(yī)院診斷證明、男職工配偶無工作承諾書及住院發(fā)票、住院費(fèi)用匯總清單到所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。

（四）相關(guān)證明材料可通過國家、省、市政務(wù)數(shù)據(jù)共享應(yīng)用平臺(tái)獲取，如無法獲得可由辦理人提供，無法提供的需提供承諾書。

第一百零三條??生育保險(xiǎn)基金不予支付下列費(fèi)用：

（一）不符合國家、省、市計(jì)劃生育規(guī)定生育的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）早孕反應(yīng)及保胎發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）治療不孕癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）因犯罪、酗酒、自傷、他傷、吸毒等造成妊娠終止的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）女職工生育或職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)及男職工配偶生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)，因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）嬰兒發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用；

（七）不具備臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，職工個(gè)人要求實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的，超出自然分娩定額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；

（八）女職工及男職工配偶出國以及赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（九）實(shí)施人類輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（十）其他應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

第九章??醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理

第一百零四條??職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，參保職工應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。各級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入工作的指導(dǎo)和監(jiān)督。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入工作的組織和實(shí)施?？h、區(qū)審核認(rèn)定的須報(bào)市級(jí)備案?！皟啥ā眴挝坏馁Y格準(zhǔn)入和退出、考核評定、違規(guī)處罰、服務(wù)協(xié)議管理等執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

第一百零五條??各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與所屬“兩定”機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第一百零六條??參保人員持醫(yī)保電子憑證（社會(huì)保障卡）可自主選擇到全省各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購藥。

第一百零七條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治參保人員住院時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)住院患者的參保身份，切實(shí)做到人、憑證（卡）相符，防止冒名住院。經(jīng)核實(shí)無誤后，再辦理入院登記手續(xù)，并與參?；颊吆炗喿≡簠f(xié)議書，及時(shí)準(zhǔn)確地將參?；颊呔歪t(yī)的相關(guān)信息上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)無故未及時(shí)上傳信息的，醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第一百零八條??各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對在轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的參保人員進(jìn)行稽核，如有疑問應(yīng)及時(shí)通知參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第一百零九條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；要嚴(yán)格掌握入院、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得無故拒絕、推諉或滯留參?；颊?；在為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)；一般應(yīng)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，其中，一、二、三級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物應(yīng)分別達(dá)到90%、80%、60%左右，根據(jù)臨床用藥需求優(yōu)先使用集中帶量采購中選藥品和耗材，必需使用屬個(gè)人自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和昂貴特殊醫(yī)用材料的，應(yīng)事先征得參?；颊呋蛘咂浣H屬、監(jiān)護(hù)人的同意并簽字，如患者病情危急需立即實(shí)施救治的，應(yīng)在救治后履行書面告知義務(wù)；要嚴(yán)格遵守藥品處方限量管理規(guī)定，主動(dòng)為參?；颊咛峁┟咳蔗t(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。

第一百一十條??參保人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，因所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，在不轉(zhuǎn)院的情況下需要到市域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、治療（不含購藥）的，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？铺顖?bào)《外檢外治審批表》報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。未經(jīng)核準(zhǔn)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，異地住院期間因就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，需要到就醫(yī)地其他異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療（不含購藥）的，需由住院所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明材料，檢查治療費(fèi)用先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，待出院后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第一百一十一條??參保患者出院前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)讓患者或其親屬核實(shí)住院費(fèi)用并簽字，未經(jīng)患者或其親屬核實(shí)簽字的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金一般不予支付。醫(yī)?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上傳死亡信息和本次住院醫(yī)療費(fèi)用信息。未及時(shí)上傳信息所造成的損失由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第一百一十二條??門診處方量。門診處方每次一般不超過7日量；急診處方每次一般不超過3日量。治療慢性疾病的一般常用藥品可用于長期處方。根據(jù)患者診療需要，長期處方的處方量一般在4周內(nèi)；根據(jù)慢性病特點(diǎn)，病情穩(wěn)定的患者適當(dāng)延長，最長不超過8周。

第一百一十三條??門診慢特病攜藥量。已取得門診慢特病待遇的參保人員，就醫(yī)攜藥量西藥、中成藥處方量一般在4周內(nèi)（藥品最小包裝超過規(guī)定天數(shù)的除外），病情穩(wěn)定的患者最長不超過12周；中草藥、中藥飲片（含配方顆粒）不超過15日量。

第一百一十四條??超過4周的長期處方，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格評估，強(qiáng)化患者教育，充分告知用藥風(fēng)險(xiǎn)，并在病歷中記錄，患者通過簽字等方式確認(rèn)。

醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、易制毒藥品、麻醉藥品、第一類和第二類精神藥品、抗微生物藥物（治療結(jié)核等慢性細(xì)菌真菌感染性疾病的藥物除外），以及對儲(chǔ)存條件有特殊要求的藥品不得用于長期處方。

參保人員到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，接診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格核對患者身份；做到合理用藥，合理檢查。嚴(yán)禁搭車開藥、超量開藥、重復(fù)開藥、不合理檢查等違規(guī)行為發(fā)生。注射劑必須于院內(nèi)使用（胰島素除外）。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將門診處方、門診慢特病處方單獨(dú)保管，保管年限不得低于2年。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)《處方管理辦法》《河北省長期處方管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》對處方進(jìn)行檢查，對無資質(zhì)開長期處方和無正當(dāng)理由開具超量處方的醫(yī)師提出警告，按相關(guān)規(guī)定給予處理，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第一百一十五條??出院帶藥量。急性疾病不得超過7日量，慢性疾病不得超過15日量，中草藥中藥飲片（含配方顆粒）不得超過7日劑量，胰島素1支量，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為參保人員帶注射劑及與病情無關(guān)的藥品。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出院帶藥限量規(guī)定，并應(yīng)在出院當(dāng)日結(jié)清個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。出院超量帶藥以及出院時(shí)開出的治療、檢查項(xiàng)目費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第一百一十六條??參保職工到異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)無需備案，在已開通異地就醫(yī)的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算。

第一百一十七條???參保職工到省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院需要在就醫(yī)前進(jìn)行備案。如遇病情緊急等特殊情況可先行住院，自入院之日起10日內(nèi)補(bǔ)辦備案。

第一百一十八條??參保職工因病情需要轉(zhuǎn)診、短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、探親、旅游、度假等原因在省外住院治療的，可直接通過河北省醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)、“河北智慧醫(yī)保”微信小程序、“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP先行辦理“臨時(shí)外出就醫(yī)”備案，應(yīng)在國家聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用直接劃卡結(jié)算。臨時(shí)外出就醫(yī)備案僅限當(dāng)次異地住院使用，再次外出就醫(yī)須重新申請備案。

第一百一十九條??參保人員在省外長期居住的，可直接通過河北省醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)、“河北智慧醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?、“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP先行辦理“異地長期居住”備案，應(yīng)在國家聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用直接劃卡結(jié)算。原則上半年內(nèi)不得再次變更就醫(yī)地，確需到備案地以外就醫(yī)的，按照“臨時(shí)外出就醫(yī)”類型備案并執(zhí)行相應(yīng)的待遇政策。

第一百二十條??參保人員因特殊情況未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用予以結(jié)算。

第一百二十一條??未經(jīng)備案到省外或國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)中未能查詢的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

第一百二十二條??參保人員住院治療過程跨年度的，按出院時(shí)間確定其醫(yī)保待遇支付年度。參?；颊呖勺栽冈?2月底辦理住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，并重新辦理入院，不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)，住院醫(yī)療費(fèi)用按不同年度分別計(jì)算。

第一百二十三條??參保職工因意外傷害需住院治療，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金予以支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治因意外傷害住院的參保職工時(shí)，首診醫(yī)師要如實(shí)填寫意外傷害經(jīng)過，做好病歷記錄，參保人或其親屬2日內(nèi)報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

第一百二十四條??下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

（四）在境外就醫(yī)的。

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢。

（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。遇對經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可作臨時(shí)調(diào)整。

第十章??醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷與結(jié)算

第一百二十五條??職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照自然月份與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施結(jié)算。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對所屬定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核后，通過國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)進(jìn)行月結(jié)算。

第一百二十六條??市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織全市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的基金清算。

第一百二十七條???參保人員因急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及按規(guī)定在異地就醫(yī)等未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，治療結(jié)束后持醫(yī)保電子憑證（身份證或社會(huì)保障卡復(fù)印件）、診斷證明、合規(guī)票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)總清單、相關(guān)資料（涉及使用限制性用藥時(shí)，另需提供住院病歷復(fù)印件）到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請審核報(bào)銷。

第十一章??基金監(jiān)督管理

第一百二十八條??建立信息公開、社會(huì)多方參與的基金監(jiān)管機(jī)制。定期向社會(huì)公開職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

第一百二十九條??壓實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任、市縣政府屬地責(zé)任。落實(shí)衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計(jì)等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任。運(yùn)用智慧醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，加強(qiáng)對基金使用的管理和監(jiān)督。嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。

第一百三十條??加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。推進(jìn)基金監(jiān)管常態(tài)化、制度化、精細(xì)化，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購銷存和財(cái)務(wù)監(jiān)管，購銷存系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)對接，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務(wù)、管技術(shù)、管價(jià)格”轉(zhuǎn)變。

第一百三十一條??完善個(gè)人賬戶管理機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行基金收、支、余預(yù)算管理，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。建立健全基金稽核制度，加強(qiáng)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，對參保繳費(fèi)、待遇審核、基金使用、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行稽核，實(shí)現(xiàn)對個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理，確?；鸱€(wěn)定運(yùn)行。

第一百三十二條??職工醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)單位及個(gè)人有以下行為的，依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定給予處罰，涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員未遵循定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保醫(yī)師（護(hù)士）管理辦法等規(guī)定。在使用基金為參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)過程中，存在違法違規(guī)行為并造成基金損失的。

（二）醫(yī)療保障經(jīng)辦工作人員未履行工作職責(zé)的；采取偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，以騙取基金為目的，造成基金損失的。

（三）參保人員弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段，以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的。

第一百三十三條??貫徹執(zhí)行舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，公民、法人、社會(huì)團(tuán)體組織及醫(yī)療保障社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員可通過到訪、來電、信函、網(wǎng)絡(luò)等形式進(jìn)行舉報(bào)。

經(jīng)核實(shí)舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)且有意愿接受獎(jiǎng)勵(lì)的舉報(bào)人（各級(jí)醫(yī)保部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員除外）可獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金。

第十二章??附則

第一百三十四條??職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局，根據(jù)我市實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整。

第一百三十五條??本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第一百三十六條??本實(shí)施細(xì)則自2022年1月1日起施行。我市現(xiàn)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策與本細(xì)則不一致的，按本細(xì)則執(zhí)行。

附件：秦皇島市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及年度

支付限額

附件

秦皇島市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及年度支付限額

秦皇島市市本級(jí)職工大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

第一章??總則

第一條??為進(jìn)一步完善醫(yī)療保障制度，緩解職工高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高參保人員的醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家、省有關(guān)政策，結(jié)合市本級(jí)實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條??職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，必須同時(shí)參加職工大病保險(xiǎn)。

第三條??參保人員年度內(nèi)發(fā)生超過職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額規(guī)定的住院（含門診特殊疾病）合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由職工大病保險(xiǎn)基金按照規(guī)定比例支付。

第四條??職工大病保險(xiǎn)按照“以收定支、收支平衡、保障適度、持續(xù)發(fā)展”的原則運(yùn)行。

第五條??職工大病保險(xiǎn)制度，采取政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦的實(shí)施方式。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)職工大病保險(xiǎn)的組織管理、投保和監(jiān)督檢查；財(cái)政部門負(fù)責(zé)職工大病保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理，審核、監(jiān)督財(cái)政專戶基金使用；審計(jì)部門負(fù)責(zé)職工大病保險(xiǎn)基金的審計(jì)工作；受委托經(jīng)辦職工大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（以下簡稱受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)職工大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦。

第六條??本實(shí)施細(xì)則適用于我市行政區(qū)域內(nèi)受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保職工。

第二章??基金籌集

第七條??職工大病保險(xiǎn)費(fèi)籌集標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持與我市經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的原則。

第八條??職工大病保險(xiǎn)費(fèi)原則上由用人單位繳納，靈活就業(yè)人員由個(gè)人繳納。

第九條??參保單位或職工每年1月在繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí)一次性繳清當(dāng)年職工大病保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元。

第三章??基金管理

第十條??職工大病保險(xiǎn)基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度。基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，單獨(dú)列賬、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ?。

第十一條??市級(jí)財(cái)政部門設(shè)立職工大病保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，用于歸集市本級(jí)職工大病保險(xiǎn)基金收入。稅務(wù)部門征收的職工大病保險(xiǎn)基金繳入市級(jí)國庫，市級(jí)財(cái)政部門按旬將國庫收到的基金收入轉(zhuǎn)入市級(jí)財(cái)政專戶。

第十二條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按季度向市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出基金撥付申請，市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核無誤后報(bào)市級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)，財(cái)政部門將基金從財(cái)政專戶撥入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶，再從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶撥付給受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)撥付資金。

第十三條??職工大病保險(xiǎn)基金按自然年度進(jìn)行清算，當(dāng)年結(jié)余基金結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。基金虧損時(shí)由受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)先行支付，對其合理部分經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定后，通過調(diào)整保障政策予以解決。

第四章??待遇標(biāo)準(zhǔn)

第十四條??職工大病保險(xiǎn)待遇享受期為參保當(dāng)年1月1日至12月31日。調(diào)入、新參保等年度內(nèi)繳費(fèi)職工待遇享受時(shí)間從繳費(fèi)當(dāng)月至當(dāng)年12月31日。

第十五條??職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上、大病保險(xiǎn)最高支付限額以內(nèi)的住院（含門診特殊疾病）合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用采取“分段計(jì)算”的辦法支付。具體比例為：10萬元以下為90%，10萬元（含）至20萬元（含）為92%，20萬元以上為95%。省外（不含京津直接定點(diǎn)）異地就醫(yī)報(bào)銷比例降低5%?。

第十六條??職工大病保險(xiǎn)基金支付范圍參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

第十七條??職工大病保險(xiǎn)基金每人每年最高支付限額為50萬元。

第五章??就醫(yī)結(jié)算

第十八條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置理賠服務(wù)窗口，接受參保人員的咨詢、報(bào)案、單據(jù)初審及費(fèi)用賠付等工作，并嚴(yán)格遵守醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作紀(jì)律、規(guī)章制度。

第十九條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，按月結(jié)算參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由職工大病保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)中經(jīng)辦職工大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息、資源共享，醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人先墊付后到受理窗口手工結(jié)算。

第二十一條??參保人辦理職工大病保險(xiǎn)基金手工結(jié)算，需提供醫(yī)保電子憑證（社會(huì)保障卡）、診斷證明書、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)和處方明細(xì)等材料。受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對材料完整、手續(xù)齊全的理賠申請理賠期限為20個(gè)工作日，特殊情況理賠期限可延長10個(gè)工作日。對于病程長、費(fèi)用高的參?；颊撸芪械纳虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)允許參保人在本次醫(yī)療未終結(jié)前中途結(jié)帳，分次理賠。

第六章??承辦服務(wù)與管理

第二十二條???承辦職工大病保險(xiǎn)的受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)具備的基本條件參照國家銀保監(jiān)會(huì)《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法》執(zhí)行，通過政府采購程序確定。

第二十三條???醫(yī)保部門應(yīng)與受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則上不低于3年，合同期內(nèi)因醫(yī)療保障政策調(diào)整，可終止或解除合同，受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)終止或解除合同須提前6個(gè)月書面告知。

第二十四條??按照“收支平衡、保本微利”的原則，合理確定受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦費(fèi)用。

第二十五條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立職工大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，完善服務(wù)流程，提供職工大病保險(xiǎn)基金的“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

第二十六條??財(cái)政、審計(jì)部門按照有關(guān)規(guī)定，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用管理職工大病保險(xiǎn)基金情況進(jìn)行監(jiān)督。保費(fèi)實(shí)施按季度撥付，每年第一季度撥付保費(fèi)時(shí)，留存全年經(jīng)辦費(fèi)的20%作為保證金，次年對受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦項(xiàng)目進(jìn)行年度考核，根據(jù)考核結(jié)果按相應(yīng)比例扣減預(yù)留保證金后撥付剩余經(jīng)辦費(fèi)，并決定是否繼續(xù)與受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作。受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)弄虛作假、騙取基金等違規(guī)違法行為，醫(yī)保部門應(yīng)立即中止與受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，如造成基金損失按相應(yīng)法律法規(guī)處理。

第二十七條???受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立健全內(nèi)控機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行職工大病保險(xiǎn)制度政策，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保職工醫(yī)療費(fèi)用審核，不得擴(kuò)大或縮小報(bào)銷范圍。

第二十八條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》進(jìn)行財(cái)務(wù)核算，定期向醫(yī)保部門報(bào)表，完善職工大病保險(xiǎn)基金統(tǒng)計(jì)分析。加強(qiáng)職工大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行監(jiān)測，強(qiáng)化動(dòng)態(tài)管理，確保職工大病保險(xiǎn)基金統(tǒng)計(jì)信息的完整性及安全性。

第二十九條??醫(yī)保部門每年對商業(yè)保險(xiǎn)公司職工大病保險(xiǎn)基金使用的情況進(jìn)行審計(jì)，并出具完整規(guī)范的審計(jì)報(bào)告。

第三十條??建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。定期向社會(huì)公開職工大病保險(xiǎn)基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

第三十一條???受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與醫(yī)保、財(cái)政等部門密切配合，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的稽核。

第三十二條???受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門發(fā)生爭議，由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

第三十三條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展職工大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)存在違規(guī)行為的，醫(yī)保部門、保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定給予處罰，涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第七章??附則

秦皇島市市本級(jí)職工大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

第一章??總則

第一條??為進(jìn)一步完善醫(yī)療保障制度，緩解職工高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高參保人員的醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家、省有關(guān)政策，結(jié)合市本級(jí)實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條??職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，必須同時(shí)參加職工大病保險(xiǎn)。

第三條??參保人員年度內(nèi)發(fā)生超過職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額規(guī)定的住院（含門診特殊疾?。┖弦?guī)醫(yī)療費(fèi)用，由職工大病保險(xiǎn)基金按照規(guī)定比例支付。

第四條??職工大病保險(xiǎn)按照“以收定支、收支平衡、保障適度、持續(xù)發(fā)展”的原則運(yùn)行。

第五條??職工大病保險(xiǎn)制度，采取政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦的實(shí)施方式。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)職工大病保險(xiǎn)的組織管理、投保和監(jiān)督檢查；財(cái)政部門負(fù)責(zé)職工大病保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理，審核、監(jiān)督財(cái)政專戶基金使用；審計(jì)部門負(fù)責(zé)職工大病保險(xiǎn)基金的審計(jì)工作；受委托經(jīng)辦職工大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（以下簡稱受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)職工大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦。

第六條??本實(shí)施細(xì)則適用于我市行政區(qū)域內(nèi)受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保職工。

第二章??基金籌集

第七條??職工大病保險(xiǎn)費(fèi)籌集標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持與我市經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的原則。

第八條??職工大病保險(xiǎn)費(fèi)原則上由用人單位繳納，靈活就業(yè)人員由個(gè)人繳納。

第九條??參保單位或職工每年1月在繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí)一次性繳清當(dāng)年職工大病保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元。

第三章??基金管理

第十條??職工大病保險(xiǎn)基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度。基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，單獨(dú)列賬、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ?。

第十一條??市級(jí)財(cái)政部門設(shè)立職工大病保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，用于歸集市本級(jí)職工大病保險(xiǎn)基金收入。稅務(wù)部門征收的職工大病保險(xiǎn)基金繳入市級(jí)國庫，市級(jí)財(cái)政部門按旬將國庫收到的基金收入轉(zhuǎn)入市級(jí)財(cái)政專戶。

第十二條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按季度向市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出基金撥付申請，市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核無誤后報(bào)市級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)，財(cái)政部門將基金從財(cái)政專戶撥入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶，再從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶撥付給受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)撥付資金。

第十三條??職工大病保險(xiǎn)基金按自然年度進(jìn)行清算，當(dāng)年結(jié)余基金結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用?；鹛潛p時(shí)由受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)先行支付，對其合理部分經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定后，通過調(diào)整保障政策予以解決。

第四章??待遇標(biāo)準(zhǔn)

第十四條??職工大病保險(xiǎn)待遇享受期為參保當(dāng)年1月1日至12月31日。調(diào)入、新參保等年度內(nèi)繳費(fèi)職工待遇享受時(shí)間從繳費(fèi)當(dāng)月至當(dāng)年12月31日。

第十五條??職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上、大病保險(xiǎn)最高支付限額以內(nèi)的住院（含門診特殊疾?。┖弦?guī)醫(yī)療費(fèi)用采取“分段計(jì)算”的辦法支付。具體比例為：10萬元以下為90%，10萬元（含）至20萬元（含）為92%，20萬元以上為95%。省外（不含京津直接定點(diǎn)）異地就醫(yī)報(bào)銷比例降低5%?。

第十六條??職工大病保險(xiǎn)基金支付范圍參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

第十七條??職工大病保險(xiǎn)基金每人每年最高支付限額為50萬元。

第五章??就醫(yī)結(jié)算

第十八條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置理賠服務(wù)窗口，接受參保人員的咨詢、報(bào)案、單據(jù)初審及費(fèi)用賠付等工作，并嚴(yán)格遵守醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作紀(jì)律、規(guī)章制度。

第十九條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，按月結(jié)算參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由職工大病保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)中經(jīng)辦職工大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息、資源共享，醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人先墊付后到受理窗口手工結(jié)算。

第二十一條??參保人辦理職工大病保險(xiǎn)基金手工結(jié)算，需提供醫(yī)保電子憑證（社會(huì)保障卡）、診斷證明書、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)和處方明細(xì)等材料。受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對材料完整、手續(xù)齊全的理賠申請理賠期限為20個(gè)工作日，特殊情況理賠期限可延長10個(gè)工作日。對于病程長、費(fèi)用高的參保患者，受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)允許參保人在本次醫(yī)療未終結(jié)前中途結(jié)帳，分次理賠。

第六章??承辦服務(wù)與管理

第二十二條???承辦職工大病保險(xiǎn)的受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)具備的基本條件參照國家銀保監(jiān)會(huì)《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法》執(zhí)行，通過政府采購程序確定。

第二十三條???醫(yī)保部門應(yīng)與受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則上不低于3年，合同期內(nèi)因醫(yī)療保障政策調(diào)整，可終止或解除合同，受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)終止或解除合同須提前6個(gè)月書面告知。

第二十四條??按照“收支平衡、保本微利”的原則，合理確定受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦費(fèi)用。

第二十五條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立職工大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，完善服務(wù)流程，提供職工大病保險(xiǎn)基金的“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

第二十六條??財(cái)政、審計(jì)部門按照有關(guān)規(guī)定，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用管理職工大病保險(xiǎn)基金情況進(jìn)行監(jiān)督。保費(fèi)實(shí)施按季度撥付，每年第一季度撥付保費(fèi)時(shí)，留存全年經(jīng)辦費(fèi)的20%作為保證金，次年對受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦項(xiàng)目進(jìn)行年度考核，根據(jù)考核結(jié)果按相應(yīng)比例扣減預(yù)留保證金后撥付剩余經(jīng)辦費(fèi)，并決定是否繼續(xù)與受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作。受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)弄虛作假、騙取基金等違規(guī)違法行為，醫(yī)保部門應(yīng)立即中止與受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，如造成基金損失按相應(yīng)法律法規(guī)處理。

第二十七條???受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立健全內(nèi)控機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行職工大病保險(xiǎn)制度政策，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保職工醫(yī)療費(fèi)用審核，不得擴(kuò)大或縮小報(bào)銷范圍。

第二十八條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》進(jìn)行財(cái)務(wù)核算，定期向醫(yī)保部門報(bào)表，完善職工大病保險(xiǎn)基金統(tǒng)計(jì)分析。加強(qiáng)職工大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行監(jiān)測，強(qiáng)化動(dòng)態(tài)管理，確保職工大病保險(xiǎn)基金統(tǒng)計(jì)信息的完整性及安全性。

第二十九條??醫(yī)保部門每年對商業(yè)保險(xiǎn)公司職工大病保險(xiǎn)基金使用的情況進(jìn)行審計(jì)，并出具完整規(guī)范的審計(jì)報(bào)告。

第三十條??建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。定期向社會(huì)公開職工大病保險(xiǎn)基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

第三十一條???受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與醫(yī)保、財(cái)政等部門密切配合，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的稽核。

第三十二條???受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門發(fā)生爭議，由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

第三十三條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展職工大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)存在違規(guī)行為的，醫(yī)保部門、保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定給予處罰，涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第七章??附則

第三十四條??市本級(jí)職工大病保險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、年度最高支付限額等可由醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門，根據(jù)我市實(shí)際情況予以調(diào)整。

第三十五條??本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十六條??本實(shí)施細(xì)則自2022年1月1日起施行。市本級(jí)現(xiàn)行職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策與本細(xì)則不一致的，按本細(xì)則執(zhí)行。

第三十七條??各縣區(qū)職工大病保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)參照本細(xì)則執(zhí)行。

秦皇島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

實(shí)施細(xì)則

第一章??總??則

第一條??為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《中共河北省委?河北省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（冀發(fā)〔2020〕13號(hào)）、《河北省醫(yī)療保障局?河北省財(cái)政廳關(guān)于落實(shí)國家醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施意見》（冀醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，基金統(tǒng)收統(tǒng)支。建立全市覆蓋范圍、繳費(fèi)政策、待遇水平、基金管理、定點(diǎn)管理、支付管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)相統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條??建立覆蓋全民、基本保障、公平享有的基本醫(yī)療保障體系。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列保障對象：我市常住人口中未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民；在我市居住的持有港澳臺(tái)居民來往內(nèi)地通行證及港澳臺(tái)居民居住證人員；在我市居住的持有護(hù)照及外國人永久居留證人員；非我市戶籍常年在本市城鄉(xiāng)就學(xué)、入托的學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、駐我市的各類全日制普通高等院校在校學(xué)生（以下統(tǒng)稱大中專院校在校學(xué)生）。

第四條??參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不得同時(shí)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第五條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（以下簡稱受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）具體經(jīng)辦。

第六條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入對縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級(jí)政府目標(biāo)考核，各縣區(qū)政府（含秦皇島開發(fā)區(qū)、北戴河新區(qū)管委會(huì)，下同）要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)做好協(xié)調(diào)和督導(dǎo)工作。

第七條??醫(yī)保部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)以及有關(guān)活動(dòng)的監(jiān)督管理工作；醫(yī)保部門設(shè)立的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的日常管理。

稅務(wù)部門承擔(dān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用征繳主體責(zé)任，負(fù)責(zé)征繳居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分費(fèi)用。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助配套資金，財(cái)政專戶收支審核、賬務(wù)核算和基金監(jiān)管工作。

審計(jì)部門按計(jì)劃對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)施審計(jì)。

衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，完善管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工作。

民政部門、鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供資助參保人員的數(shù)據(jù)信息，并配合做好相關(guān)人員參保工作。

公安部門負(fù)責(zé)配合查詢參保居民的戶籍信息。

教育部門負(fù)責(zé)在校學(xué)生的參保宣傳、登記、繳費(fèi)及相關(guān)協(xié)調(diào)工作。

各縣區(qū)政府負(fù)責(zé)在集中征繳期組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府和村（居）委會(huì)集中開展參保宣傳動(dòng)員及繳費(fèi)工作。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府、村（居）委會(huì)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、信息錄入、政策宣傳、咨詢服務(wù)等工作。

大中專院校統(tǒng)一組織本校學(xué)生的參保登記和繳費(fèi)工作，并負(fù)責(zé)校內(nèi)日常醫(yī)療服務(wù)管理工作。

保險(xiǎn)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場行為的監(jiān)管。

受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在縣區(qū)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦工作。

第二章??基金籌集

第八條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。

第九條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下統(tǒng)稱基金）構(gòu)成：

（一）參保居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）各級(jí)政府的補(bǔ)助資金；

（三）社會(huì)捐助的資金；

（四）基金的利息收入；

（五）其他應(yīng)納入的資金。

第十條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助按當(dāng)年國家和省有關(guān)文件執(zhí)行，政府支出責(zé)任按相應(yīng)級(jí)次劃分分別負(fù)擔(dān)。

第十一條??縣區(qū)政府要積極履行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保征繳主體責(zé)任，切實(shí)保障全民參保、應(yīng)保盡保，轄區(qū)常住人口參保率達(dá)到95%以上。

對本市戶籍困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分給予一定資助，資助參保的資金通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道解決。資助人員范圍和資助標(biāo)準(zhǔn)按照鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略、醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三章??參保登記

第十二條??符合參保條件的城鄉(xiāng)居民到常住地居委會(huì)、村委會(huì)辦理參保登記。

第十三條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記時(shí)間原則上為每年的10月至12月，具體時(shí)間以各級(jí)醫(yī)保部門通知為準(zhǔn)。

第十四條??城鄉(xiāng)居民參保登記時(shí)需提供以下材料：

（一）參保人身份證或戶口簿。

（二）港澳臺(tái)人員提供港澳居民來往內(nèi)地通行證及港澳臺(tái)居民居住證。

（三）外籍人員提供護(hù)照及外國人永久居留證。

（四）新生兒提供戶口簿首頁、本人頁、出生醫(yī)學(xué)證明。

（五）退役軍人提供退役相關(guān)證明、身份證、戶口簿原件和復(fù)印件。

第十五條??大中專院校在校學(xué)生于每年的9月至10月由所在學(xué)校統(tǒng)一進(jìn)行參保登記，將登記信息報(bào)所在縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。享受資助參保的困難群體應(yīng)在戶籍地參保。

第十六條??自新生兒出生之日起90日內(nèi)到常住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記，并在稅務(wù)部門進(jìn)行繳費(fèi)，從出生之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超出90日不予辦理當(dāng)年度參保。

第十七條??退役軍人在退役后90日內(nèi)到常住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)，從退役之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超出90日不予辦理當(dāng)年度參保。

第十八條??參保人員已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，需暫停原職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系，中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以內(nèi)的，繳費(fèi)當(dāng)月即可按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，設(shè)立2個(gè)月的待遇享受等待期，等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。資助參保救助對象從職工醫(yī)保切換到居民醫(yī)保進(jìn)行參保的，不設(shè)待遇等待期。已經(jīng)參加居民醫(yī)保的短期季節(jié)性務(wù)工人員或靈活就業(yè)人員，在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)參加職工醫(yī)保，參保人享受新參加的醫(yī)保待遇，暫停原居民醫(yī)保待遇；參保人短期務(wù)工結(jié)束后，恢復(fù)原居民醫(yī)保待遇。

第四章??參保繳費(fèi)

第十九條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年繳費(fèi)制度。參保居民、大中專院校在校學(xué)生在參保登記后，應(yīng)在每年10月至12月城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)集中征繳期完成下一年度的參保繳費(fèi)。

第二十條??縣區(qū)民政部門、鄉(xiāng)村振興部門按照參保登記的要求，將資助參保相關(guān)人員信息及時(shí)提供給同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照所提供的名單將未參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員進(jìn)行參保登記。

加強(qiáng)資助對象參保動(dòng)員工作，落實(shí)好分類資助參保政策。

第二十一條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由稅務(wù)部門進(jìn)行征收，征收方式有自主申報(bào)方式、委托代征方式。

1. 自主申報(bào)方式。繳費(fèi)人通過稅務(wù)窗口、自助終端、電子稅務(wù)局、“河北稅務(wù)”微信公眾號(hào)、微信、支付寶、河北移動(dòng)APP、冀時(shí)辦APP、經(jīng)辦銀行等渠道辦理繳費(fèi)業(yè)務(wù)。

2. 委托代征方式。稅務(wù)部門委托村（居）委會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府、學(xué)校等代征機(jī)構(gòu)代收費(fèi)款。

   第二十二條??參保人繳費(fèi)后，在相應(yīng)待遇期未開始前因個(gè)人原因需要辦理終止參保的，可到稅務(wù)部門申請辦理退費(fèi)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核后退付。待遇享受期開始后，個(gè)人繳費(fèi)不再退回。

   第五章??基金統(tǒng)收統(tǒng)支

   第二十三條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度?；皙?dú)立核算，納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

   第二十四條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算按照“收支平衡”的原則，由市級(jí)統(tǒng)一編制，原則上不得編制赤字預(yù)算。

   各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同同級(jí)財(cái)政、稅務(wù)部門合理確定本級(jí)基金年度收入情況，上報(bào)市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制全市基金收支預(yù)算草案，經(jīng)省市兩級(jí)財(cái)政、醫(yī)保、稅務(wù)部門審核通過后，報(bào)市政府審批，并按規(guī)定程序報(bào)市級(jí)人民代表大會(huì)（或常委會(huì)）審查和批準(zhǔn)。經(jīng)批準(zhǔn)的預(yù)算，由市財(cái)政、醫(yī)保、稅務(wù)部門批復(fù)到市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和稅務(wù)征收機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

   基金預(yù)算調(diào)整和基金決算編報(bào)程序與基金預(yù)算相同，基金預(yù)算不得隨意調(diào)整，基金決算要按照“賬實(shí)相符”的原則編制。

   第二十五條??市級(jí)財(cái)政部門設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，用于歸集稅務(wù)征收個(gè)人繳費(fèi)收入、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助收入、政府資助個(gè)人繳費(fèi)收入、利息收入及其他應(yīng)納入的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入。

   第二十六條??市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立基金支出戶，用于支付基金支出款項(xiàng)、接收財(cái)政專戶撥入基金、暫存賬戶利息、原渠道退回基金等。賬戶利息按季度上繳至市級(jí)財(cái)政專戶。

   第二十七條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資金賬戶，專項(xiàng)用于接收市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月?lián)苋氲慕Y(jié)算資金、暫存賬戶利息收入、支付參保居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇結(jié)算款。賬戶利息按季度上繳至市級(jí)財(cái)政專戶。賬戶余額屬城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，年末全部上繳市級(jí)財(cái)政專戶。

   第二十八條??基金市級(jí)統(tǒng)收。全市各級(jí)稅務(wù)部門征收的居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)統(tǒng)一繳入市級(jí)國庫，市級(jí)財(cái)政部門按旬將國庫收到的保費(fèi)收入轉(zhuǎn)入市級(jí)財(cái)政專戶。各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金及政府資助個(gè)人繳費(fèi)資金直接繳入市級(jí)財(cái)政專戶。

   第二十九條??財(cái)政部門確認(rèn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)國庫收入，向市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供核算國庫收入的原始憑證。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參保年度確認(rèn)保險(xiǎn)費(fèi)收入。

   第三十條??基金市級(jí)統(tǒng)支。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一核定全市基金支出用款計(jì)劃，市級(jí)財(cái)政部門將基金撥付到市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶，再由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付給受委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資金賬戶，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對參保人員或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付結(jié)算款項(xiàng)。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)次月完成向市級(jí)財(cái)政部門的結(jié)報(bào)支出。

   第三十一條??建立風(fēng)險(xiǎn)金制度。風(fēng)險(xiǎn)金滾存總額為當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額的10%。風(fēng)險(xiǎn)金由市級(jí)統(tǒng)一提取，在市級(jí)財(cái)政專戶下進(jìn)行管理。

   第三十二條??強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)控制。全市風(fēng)險(xiǎn)金外基金結(jié)余原則上不低于6個(gè)月支出水平，基金結(jié)余不足時(shí)，應(yīng)對基金收支情況進(jìn)行分析，適時(shí)調(diào)整待遇結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)?；鹑笨谟娠L(fēng)險(xiǎn)金外的歷年基金結(jié)余彌補(bǔ)，歷年結(jié)余不足的啟用風(fēng)險(xiǎn)金。

   第三十三條??風(fēng)險(xiǎn)金使用程序。需動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)金時(shí)，由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)醫(yī)保、財(cái)政部門審核同意后報(bào)市政府審批。

   第三十四條??建立市、縣區(qū)責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。按照居民醫(yī)?；鹂冃Э己擞嘘P(guān)規(guī)定確定市、縣區(qū)兩級(jí)政府共同承擔(dān)基金收支平衡的責(zé)任。使用風(fēng)險(xiǎn)金以后仍有缺口的，由市、縣區(qū)政府分擔(dān)。

   第三十五條??各級(jí)醫(yī)保、財(cái)政部門應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基金責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，將應(yīng)負(fù)擔(dān)資金及時(shí)上繳至市級(jí)財(cái)政專戶。分擔(dān)機(jī)制執(zhí)行情況納入年度績效考核內(nèi)容。

   第六章??基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1. 基金支付范圍

   第三十六條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于支付門診統(tǒng)籌費(fèi)用、一般診療費(fèi)補(bǔ)助、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用、高血壓和糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）門診用藥費(fèi)用、門診慢特病費(fèi)用、住院費(fèi)用、繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)用及政策規(guī)定應(yīng)由基金支付的其他費(fèi)用。

   第三十七條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍按照國家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)及生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

   符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按甲、乙類分類管理，甲類按100%、乙類按95%分別計(jì)入基金支付范圍。

   第三十八條??普通病房（含新建病房、改造病房）住院床位費(fèi)按省市縣三級(jí)限價(jià)支付，其中省級(jí)每日最高床位費(fèi)40元，市級(jí)每日最高床位費(fèi)30元，縣級(jí)每日最高床位費(fèi)20元，低于每日最高限價(jià)的據(jù)實(shí)支付。新建病房、改造病房中監(jiān)護(hù)病房、層流潔凈病房按監(jiān)護(hù)病房、層流潔凈病房收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)限價(jià)支付，低于每日最高限價(jià)的據(jù)實(shí)支付。

   第三十九條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金其他不予支付的范圍：

   （一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。

   （二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

   （三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

   （四）在境外就醫(yī)的。

   （五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢費(fèi)用。

   （六）國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。遇對經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可作臨時(shí)調(diào)整。

   第四十條??診療目錄中一次性物品實(shí)行分段計(jì)入統(tǒng)籌基金支付范圍。實(shí)行限價(jià)（醫(yī)保支付價(jià)格）管理的，計(jì)入值以實(shí)際價(jià)格與限價(jià)（醫(yī)保支付價(jià)格）的最低值為準(zhǔn)。無限價(jià)管理的，計(jì)入值不得超過實(shí)行限價(jià)管理的最高值。

   參保居民使用一次性物品單件（套）計(jì)入值低于30元的，?100%計(jì)入基金支付范圍；單件（套）計(jì)入值超過30元低于5000元的，按65%計(jì)入基金支付范圍，最低不低于30元；單件（套）計(jì)入值超過5000元的，按50%計(jì)入基金支付范圍，最低不低于3250元。

   第四十一條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的待遇享受期為參保年度全年。在一個(gè)待遇享受期內(nèi)各項(xiàng)費(fèi)用支出合并計(jì)算，基金最高支付限額為每人每年15萬元。

   第二節(jié)??普通門診待遇

   第四十二條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施門診統(tǒng)籌制度，政策范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)50元，支付比例50%，年度最高支付限額65元。

   第四十三條??一般診療費(fèi)補(bǔ)助。對實(shí)施藥品零差率銷售的定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室實(shí)行一般診療費(fèi)補(bǔ)助政策?；鸢凑彰咳嗣刊煶蹋?天）8元給予補(bǔ)助，每人每年限補(bǔ)助2次。

   第四十四條??家庭簽約醫(yī)生服務(wù)費(fèi)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向提供參保居民“基礎(chǔ)服務(wù)包”簽約服務(wù)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，按照簽約每人每年不低于20元的標(biāo)準(zhǔn)支付家庭簽約醫(yī)生服務(wù)費(fèi)，同時(shí)核減相應(yīng)簽約城鄉(xiāng)居民的一般診療費(fèi)補(bǔ)助。

   第四十五條??“兩病”門診用藥待遇。未享受高血壓、糖尿病門診慢性病待遇但需要采用藥物治療的“兩病”參保居民，按相關(guān)規(guī)定納入“兩病”門診用藥保障范圍后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例50%，年度最高支付限額高血壓225元，糖尿病375元。

   參保居民“兩病”患者可同時(shí)享受普通門診待遇。已享受高血壓、糖尿病門診慢性病待遇人員不再享受“兩病”門診用藥待遇。

   第四十六條??符合我市“白內(nèi)障患者復(fù)明工程”條件的參保居民，在白內(nèi)障復(fù)明工程定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診復(fù)明手術(shù)的，按每例500元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

   第三節(jié)??門診慢特病待遇和管理

   第四十七條??我市參保居民門診慢特病含門診慢性病、門診特殊疾病。

   門診慢性病第一類：心臟瓣膜病、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能異常、消化性潰瘍、血小板減少性紫癜、骨髓增生異常綜合征、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心功能不全、腦血管病后遺癥、慢性乙型肝炎、肝硬化、慢性腎小球腎炎、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎病綜合征、腎功能不全。

   門診慢性病第二類：帕金森病、癲癇、重癥肌無力。

   門診特殊疾?。貉巡　⒃偕系K性貧血、重癥精神癥、惡性腫瘤門診治療、白血病門診治療、透析、器官移植（腎移植抗排異治療、心移植抗排異治療、肝移植抗排異治療）、肺動(dòng)脈高壓。

1. 門診慢性病第一、二類實(shí)行限額管理。門診慢性病第一類范圍內(nèi)的各種疾病起付標(biāo)準(zhǔn)100元，基金支付80%，每人每年合并最高支付限額800元；門診慢性病第二類范圍內(nèi)的各種疾病起付標(biāo)準(zhǔn)100元，基金支付80%，每人每年合并最高支付限額2400元。參保居民同時(shí)患有門診慢性病第一、二類的，每人每年最高支付限額2400元。

   參?；颊吣甓葍?nèi)新評定門診慢性病或由職工轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民參保的，支付限額按照年度支付限額折算為每月額度乘以當(dāng)年可享受月數(shù)確定。

   （二）門診特殊疾病醫(yī)療待遇按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一年只負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按就醫(yī)最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。

   （三）尿毒癥患者血液透析費(fèi)用，每周基金支付不超3次，血液濾過每月基金支付1次。尿毒癥血液透析費(fèi)用（包括血液透析、血透監(jiān)測、透析器、透析管路、穿刺針、普通肝素、生理鹽水等）實(shí)行限價(jià)管理。根據(jù)所使用透析耗材的品牌、型號(hào)不同確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以市內(nèi)綜合性三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次350元～450元、其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次350元～430元計(jì)入基金支付范圍，按70%支付。

   腹膜透析液限價(jià)42元/袋（含碘伏帽1個(gè)），每日不超過8000ml，超額費(fèi)用基金不予支付。

   第四十八條??申報(bào)門診慢特病待遇的參保居民，需按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)。

   門診慢特病參?；颊咦哉J(rèn)定之日起開始享受門診慢特病待遇。

   門診慢特病和門診統(tǒng)籌待遇不能同時(shí)享受，已取得門診慢特病資格的參保居民，不再享受門診統(tǒng)籌待遇。

   建立門診慢特病病種動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)我市慢特病發(fā)病情況適時(shí)調(diào)整。

   建立門診慢特病復(fù)評機(jī)制，經(jīng)評估仍符合門診慢特病評定標(biāo)準(zhǔn)的可繼續(xù)享受待遇，未進(jìn)行復(fù)查評估或復(fù)查評估不符合評定標(biāo)準(zhǔn)的終止待遇。具體復(fù)查評估標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

   第四十九條??職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病資格互認(rèn)。職工醫(yī)保轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，轉(zhuǎn)換后次月起享受門診慢特病醫(yī)療待遇。

   第五十條??慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎門診特殊治療。

   慢性乙型肝炎患者干擾素類藥物門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其中國家談判藥品、集采藥品按相關(guān)規(guī)定付費(fèi)，其余藥品及診療項(xiàng)目費(fèi)用按80%的比例支付，每月最高支付限額4000元，原則上醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)支付不超過12個(gè)月。

   慢性丙型肝炎DAAs藥物門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，DAAs藥物先行自付20%后剩余部分基金支付70%；相關(guān)檢測費(fèi)用按80%的比例支付。根據(jù)慢性丙型肝炎基因分型設(shè)置不同最高支付限額，其中基因1b型每療程最高支付限額4100元；基因1b型以外各型每療程最高支付限額7800元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)支付不超過12周。

   第五十一條??白血病、胃腸道間質(zhì)瘤患者門診治療使用特殊藥品甲磺酸伊馬替尼（包括國產(chǎn)和進(jìn)口）和尼洛替尼執(zhí)行一個(gè)用藥周期最高支付限額政策，報(bào)銷比例為70%。最高支付限額按照省統(tǒng)一藥品銷售價(jià)格、用藥周期依據(jù)慈善贈(zèng)送政策進(jìn)行調(diào)整。

   特殊藥品甲磺酸伊馬替尼（包括國產(chǎn)和進(jìn)口）和尼洛替尼的評估、使用由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、指定責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)，初次使用的患者需攜帶相關(guān)資料到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案。

   第五十二條??苯丙酮尿癥參?；颊叩街付ǘc(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品（國產(chǎn)）及血苯丙氨酸監(jiān)測和體檢費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基金支付70%，每人每年最高支付限額1.4萬元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額不超過19萬元。

   苯丙酮尿癥患者應(yīng)由指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并出具診斷證明，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第四節(jié)?住院醫(yī)療待遇

第五十三條??參保居民住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定。在省內(nèi)及北京市、天津市直接定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）100元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元。在省外定點(diǎn)（不含北京市、天津市直接定點(diǎn)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）500元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元。

第五十四條??參保居民在省內(nèi)及北京市、天津市直接定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)政策范圍內(nèi)基金支付比例：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）90%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。在省外定點(diǎn)（不含北京市、天津市直接定點(diǎn)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)基金支付比例：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）70%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。

第五十五條??依法合規(guī)生育的參保女性，可享受生育醫(yī)療待遇。生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額結(jié)算，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：順產(chǎn)（含側(cè)切、吸引產(chǎn)等）500元，剖宮產(chǎn)1000元。已享受職工生育保險(xiǎn)待遇的不再享受城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療待遇。

第五十六條??參保居民因同一疾病3日內(nèi)市內(nèi)轉(zhuǎn)院負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。

第五十七條??參保居民因惡性腫瘤在市內(nèi)住院治療的，在自然年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

第五十八條??參保居民住院治療過程跨待遇享受期的，按出院時(shí)間確定其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付年度。參保居民可自愿在上一個(gè)待遇享受期結(jié)束時(shí)辦理住院費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，并重新辦理入院，只負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，住院費(fèi)用按不同參保年度分別計(jì)算。

第七章??醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理

第五十九條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法由市醫(yī)保部門確定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照屬地原則實(shí)行協(xié)議管理。

第六十條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理，應(yīng)用統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，依托醫(yī)保電子憑證（社會(huì)保障卡）實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要完善HIS系統(tǒng)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)。

參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，須主動(dòng)使用醫(yī)保電子憑證（社會(huì)保障卡）。

第六十一條??定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的管理部門，配備專（兼）職管理人員，建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和服務(wù)協(xié)議，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)工作。

第六十二條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；要嚴(yán)格掌握入院、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得無故拒絕、推諉或滯留參保居民；在為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)；一般應(yīng)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，其中，一、二、三級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物應(yīng)分別達(dá)到90%、80%、60%左右，根據(jù)臨床用藥需求優(yōu)先使用集中帶量采購中選藥品和耗材，必需使用屬個(gè)人自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和昂貴特殊醫(yī)用材料的，應(yīng)事先征得參保居民或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人的同意并簽字，如患者病情危急需立即實(shí)施救治的，應(yīng)在救治后履行書面告知義務(wù)；要嚴(yán)格遵守藥品處方限量管理規(guī)定，主動(dòng)為參保居民提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。

第六十三條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治參保居民住院時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)患者身份，必須做到人、憑證（卡）相符，并及時(shí)準(zhǔn)確上傳參保居民就醫(yī)相關(guān)信息。醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)無故未及時(shí)上傳信息的，醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第六十四條??參保人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，因所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，在不轉(zhuǎn)院的情況下需要到市域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、治療（不含購藥）的，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？铺顖?bào)《外檢外治審批表》報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。未經(jīng)核準(zhǔn)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，異地住院期間因就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，需要到就醫(yī)地其他異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療（不含購藥）的，需由住院所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明材料，檢查治療費(fèi)用先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，待出院后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第六十五條??參保居民出院前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)讓參保居民或其親屬核實(shí)住院費(fèi)用并簽字，未經(jīng)核實(shí)簽字的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金一般不予支付。醫(yī)?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上傳死亡信息和本次住院醫(yī)療費(fèi)用信息。未及時(shí)上傳信息所造成的損失由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第六十六條??門診處方量。門診處方每次一般不超過7日量；急診處方每次一般不超過3日量。治療慢性疾病的一般常用藥品可用于長期處方。根據(jù)患者診療需要，長期處方的處方量一般在4周內(nèi)；根據(jù)慢性病特點(diǎn)，病情穩(wěn)定的患者適當(dāng)延長，最長不超過8周。

第六十七條??門診慢特病攜藥量。已取得門診慢特病待遇的參保居民，就醫(yī)攜藥量西藥、中成藥處方量一般在4周內(nèi)（藥品最小包裝超過規(guī)定天數(shù)的除外），病情穩(wěn)定的患者最長不超過12周；中草藥、中藥飲片（含配方顆粒）不超過15日量。

第六十八條??超過4周的長期處方，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格評估，強(qiáng)化患者教育，充分告知用藥風(fēng)險(xiǎn)，并在病歷中記錄，患者通過簽字等方式確認(rèn)。

醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、易制毒藥品、麻醉藥品、第一類和第二類精神藥品、抗微生物藥物（治療結(jié)核等慢性細(xì)菌真菌感染性疾病的藥物除外），以及對儲(chǔ)存條件有特殊要求的藥品不得用于長期處方。

參保居民到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，接診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格核對患者身份，做到合理用藥，合理檢查。嚴(yán)禁搭車開藥、超量開藥、重復(fù)開藥、不合理檢查等違規(guī)行為發(fā)生。注射劑必須于院內(nèi)使用（胰島素除外）。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將門診處方、門診慢特病處方單獨(dú)保管，保管年限不得低于2年。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)《處方管理辦法》《河北省長期處方管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》對處方進(jìn)行檢查，對無資質(zhì)開長期處方和無正當(dāng)理由開具超量處方的醫(yī)師提出警告，按相關(guān)規(guī)定給予處理，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第六十九條??出院帶藥量。急性疾病不得超過7日量，慢性疾病不得超過15日量，中草藥中藥飲片（含配方顆粒）不得超過7日劑量，胰島素1支量，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為參保居民帶注射劑及與病情無關(guān)的藥品。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出院帶藥限量規(guī)定，并應(yīng)在出院當(dāng)日結(jié)清個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。出院超量帶藥以及出院時(shí)開出的治療、檢查項(xiàng)目費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第七十條??參保居民因意外傷害需住院治療，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金予以支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治因意外傷害住院的參保居民時(shí)，首診醫(yī)師要如實(shí)填寫意外傷害經(jīng)過，做好病歷記錄，參保居民或其家屬2日內(nèi)報(bào)受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案，經(jīng)受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核通過后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

第七十一條??參保居民到異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)無需備案，在已開通異地就醫(yī)的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算。

第七十二條??參保居民到省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院需要在就醫(yī)前進(jìn)行備案。如遇病情緊急等特殊情況可先行住院，自入院之日起10日內(nèi)補(bǔ)辦備案。

第七十三條??參保居民到省外住院治療的，可直接通過河北省醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)、“河北智慧醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?、“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP先行辦理“臨時(shí)外出就醫(yī)”備案，在國家聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用直接劃卡結(jié)算?！芭R時(shí)外出就醫(yī)”備案僅限當(dāng)次異地住院使用，再次外出就醫(yī)需重新申請備案。

第七十四條??在省外長期居住的參保居民，可直接通過河北省醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)、“河北智慧醫(yī)保”微信小程序、“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP先行辦理“異地長期居住”備案，在國家聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用直接劃卡結(jié)算。原則上半年內(nèi)不得再次變更就醫(yī)地，確需到備案地以外就醫(yī)的，應(yīng)按“臨時(shí)外出就醫(yī)”程序備案并執(zhí)行相應(yīng)的待遇政策。

第七十五條??參保居民因特殊情況未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用予以結(jié)算。

第七十六條??未經(jīng)備案到省外或國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)中未能查詢的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第七十七條??大中專院校在校學(xué)生在戶籍地、實(shí)習(xí)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，均可享受與參保地同等級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例待遇。

第八章??醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第七十八條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照自然月份與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施結(jié)算。

第七十九條??各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對所屬定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行逐級(jí)審核，通過國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)進(jìn)行月結(jié)算。

第八十條??市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年初按照上年度基金手工結(jié)算的月均支出額，向受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)撥付結(jié)算周轉(zhuǎn)金，年末剩余周轉(zhuǎn)金應(yīng)歸還基金財(cái)政專戶。

第八十一條??鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門診統(tǒng)籌費(fèi)用和一般診療費(fèi)補(bǔ)助的審核、匯總、上報(bào)、支付工作。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要在顯著位置設(shè)立公示欄。每月10日前將參保居民一般診療費(fèi)補(bǔ)助實(shí)際發(fā)生額進(jìn)行公示，公示7天無異議后再行報(bào)送。

第八十二條??參保居民就醫(yī)費(fèi)用因特殊情況以現(xiàn)金墊付的，治療結(jié)束后持醫(yī)保電子憑證（身份證或社會(huì)保障卡復(fù)印件）、收費(fèi)票據(jù)、診斷證明、費(fèi)用明細(xì)總清單、國有銀行開戶的個(gè)人結(jié)算型銀行卡（或存折）、相關(guān)資料（涉及使用限制性用藥時(shí)，另需提供住院病歷復(fù)印件）到參保地受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算，待遇結(jié)算款按轉(zhuǎn)賬方式向參保居民支付。

第八十三條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按月將《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工結(jié)算匯總表》報(bào)所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，審核通過后由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月將結(jié)算款項(xiàng)撥付給受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

第九章??承辦服務(wù)與管理

第八十四條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。

第八十五條???承辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)具備的基本條件參照國家銀保監(jiān)會(huì)《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法》執(zhí)行，通過政府采購程序確定。

第八十六條???醫(yī)保部門應(yīng)與受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則上不低于3年。合同期內(nèi)因醫(yī)療保障政策調(diào)整導(dǎo)致履行條件發(fā)生變化的，可補(bǔ)充、終止或解除合同。受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)終止或解除合同須提前6個(gè)月書面告知。

第八十七條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立健全內(nèi)控機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保居民醫(yī)療費(fèi)用的審核，不得擴(kuò)大或縮小報(bào)銷范圍。

第八十八條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療真實(shí)性、治療規(guī)范性和費(fèi)用合理性的審核；參保居民市外就醫(yī)的稽查；手工結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的審核支付等工作。

第八十九條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》和《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》進(jìn)行財(cái)務(wù)核算，定期將財(cái)務(wù)報(bào)表報(bào)送市醫(yī)保部門，加強(qiáng)運(yùn)行情況監(jiān)測，完善醫(yī)保統(tǒng)計(jì)分析。受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、信息的完整、安全。

第九十條??市醫(yī)保部門要以經(jīng)辦水平和參保人滿意度為核心，每年對受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)和管理情況進(jìn)行績效考核和評估，根據(jù)評估結(jié)果決定是否繼續(xù)與其進(jìn)行合作。

第九十一條??市醫(yī)保部門每年對受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鸬那闆r進(jìn)行審計(jì)，并出具完整規(guī)范的審計(jì)報(bào)告。

第九十二條???受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門發(fā)生爭議，由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

第九十三條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)存在違法違規(guī)行為的，應(yīng)立即終止保險(xiǎn)合同，并由醫(yī)保部門、銀保監(jiān)機(jī)構(gòu)依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定給予處罰，涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第十章??基金監(jiān)管

第九十四條??建立信息公開、社會(huì)多方參與的基金監(jiān)管機(jī)制。定期向社會(huì)公開城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

第九十五條??壓實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任、市縣政府屬地責(zé)任。落實(shí)衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計(jì)等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任。運(yùn)用智慧醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，加強(qiáng)對基金使用的管理和監(jiān)督。嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。

第九十六條??加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。推進(jìn)基金監(jiān)管常態(tài)化、制度化、精細(xì)化，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購銷存和財(cái)務(wù)監(jiān)管，購銷存系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)對接，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務(wù)、管技術(shù)、管價(jià)格”轉(zhuǎn)變。

第九十七條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)單位及個(gè)人有以下行為的，依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定給予處罰，涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員未遵循定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保醫(yī)師（護(hù)士）管理辦法等規(guī)定。在使用基金為參保居民提供醫(yī)藥服務(wù)過程中，存在違法違規(guī)行為并造成基金損失的。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員采取偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，以騙取基金為目的，造成基金損失的。

（三）參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段，以騙取基金為目的，造成基金損失的。

第九十八條??貫徹執(zhí)行舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，公民、法人、社會(huì)團(tuán)體組織及醫(yī)療保障社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員可通過到訪、來電、信函、網(wǎng)絡(luò)等形式進(jìn)行舉報(bào)。

經(jīng)核實(shí)舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)且有意愿接受獎(jiǎng)勵(lì)的舉報(bào)人（各級(jí)醫(yī)保部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員除外）可獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金。

第十一章??附則

第九十九條??城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資、待遇等標(biāo)準(zhǔn)，由市級(jí)醫(yī)保部門會(huì)同市級(jí)財(cái)政部門根據(jù)我市實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整。

第一百條??城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法另行制定。

第一百零一條??本細(xì)則自2022年1月1日起施行?，F(xiàn)行政策與本細(xì)則規(guī)定不符的，按照本細(xì)則執(zhí)行。

秦皇島市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

實(shí)施細(xì)則

第一章????總則

第一條??為全面貫徹落實(shí)國家醫(yī)療保障待遇清單制度，有效減輕參保城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)，避免因病致貧、因病返貧，根據(jù)國家、省有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條??全市范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員全部納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障范圍。

第三條??城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策相銜接。參保人患病住院（含門診特殊疾病）發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。

第四條??城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，按照“以收定支、收支平衡、保障適度、持續(xù)發(fā)展”的原則，科學(xué)確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，穩(wěn)定大病保險(xiǎn)基金來源，有效減輕大病患者負(fù)擔(dān)。

第五條??城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由承擔(dān)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（以下簡稱受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）承辦。

第六條??堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的組織管理、投保和監(jiān)督檢查；財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)財(cái)政專戶管理，審核、監(jiān)督財(cái)政專戶基金使用；審計(jì)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金的審計(jì)工作；受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦。

第七條??本細(xì)則適用于我市行政區(qū)域內(nèi)受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保居民。

第二章????基金籌集與管理

第八條??城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)費(fèi)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年75元。

第九條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要設(shè)立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金專戶，單獨(dú)建賬，獨(dú)立核算，?？顚Ｓ?，確保基金安全。

第十條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每年按籌資總額的85%向市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出基金撥付申請，市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年3月底前將基金撥付給受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，剩余的基金根據(jù)使用情況撥付。

第十一條??城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)當(dāng)年結(jié)余基金結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用?；鹛潛p時(shí)，由受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)先行支付，對其合理部分經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定后，從基金結(jié)余或通過調(diào)整政策予以解決。累計(jì)結(jié)余超過當(dāng)年大病保險(xiǎn)籌資20%的部分，歸集到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第三章??待遇標(biāo)準(zhǔn)

第十二條??城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障時(shí)限為參保居民繳費(fèi)年度的1月1日至12月31日。

第十三條??在一個(gè)保障時(shí)限內(nèi)各項(xiàng)基金支出合并計(jì)算，最高支付限額為每人每年40萬元。

第十四條??城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.4萬元。

第十五條??城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付，采取“分段計(jì)算，累加支付”的辦法。具體比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10萬元60%，10萬元至20萬元70%，20萬元以上75%。

第十六條??對低保對象、特困人員和返貧致貧人口，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，并取消最高支付限額。

第十七條??城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金支付范圍按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

第十八條??參保居民住院治療過程跨待遇享受期的，按出院時(shí)間確定其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付年度。參保居民可自愿在上一個(gè)待遇享受期結(jié)束時(shí)辦理住院費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，并重新辦理入院，住院費(fèi)用按不同參保年度分別計(jì)算。

第四章????醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第十九條??參保居民應(yīng)持醫(yī)保電子憑證（社會(huì)保障卡）到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

第二十條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，通過國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)按月進(jìn)行結(jié)算。對異地就醫(yī)直接結(jié)算的費(fèi)用，由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)提取月結(jié)算數(shù)據(jù)，并與受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行基金清算。

第二十一條??參保居民就醫(yī)費(fèi)用以現(xiàn)金墊付的，治療結(jié)束后持醫(yī)保電子憑證號(hào)碼（社會(huì)保障卡復(fù)印件）、身份證復(fù)印件、收費(fèi)票據(jù)、診斷證明、費(fèi)用明細(xì)總清單、病歷復(fù)印件、國有銀行開戶的個(gè)人結(jié)算型銀行卡（或存折）等材料到參保地受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算，待遇結(jié)算款按轉(zhuǎn)賬方式向參保居民支付。

第二十二條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)手工結(jié)算參保居民醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，市內(nèi)就醫(yī)的應(yīng)在20個(gè)工作日、市外就醫(yī)或意外傷害就醫(yī)的應(yīng)在30個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。

第二十三條??未經(jīng)備案到省外或國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)中未能查詢的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

第五章??承辦服務(wù)與管理

第二十四條??受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在各縣區(qū)設(shè)立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，完善服務(wù)流程，提供大病保險(xiǎn)的“一站式”直接結(jié)算服務(wù)。

第二十五條??城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)參照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。對受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的承辦服務(wù)與管理參照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行。

第二十六條??按照“收支平衡、保本微利”的原則，合理確定受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦費(fèi)用。

第二十七條??每年初撥付保費(fèi)時(shí)，留存全年經(jīng)辦費(fèi)的20%作為保證金，次年對受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦項(xiàng)目進(jìn)行年度考核，根據(jù)考核結(jié)果按相應(yīng)比例扣減預(yù)留保證金后撥付剩余經(jīng)辦費(fèi)，并決定是否繼續(xù)與受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作。受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)弄虛作假、騙取基金等違規(guī)違法行為，醫(yī)保部門應(yīng)立即中止與受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，如造成基金損失按相應(yīng)法律法規(guī)處理。

第六章??基金監(jiān)管

第二十八條??壓實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任、市縣政府屬地責(zé)任，落實(shí)衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計(jì)等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任，運(yùn)用智慧醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，加強(qiáng)對基金使用的管理和監(jiān)督，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。

第二十九條??加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金全領(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。推進(jìn)基金監(jiān)管常態(tài)化、制度化、精細(xì)化，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購銷存和財(cái)務(wù)監(jiān)管，購銷存系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)對接，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務(wù)、管技術(shù)、管價(jià)格”轉(zhuǎn)變。

第三十條??城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)各相關(guān)單位及個(gè)人有以下行為的，依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定給予處罰，涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員未遵循定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保醫(yī)師（護(hù)士）管理辦法等規(guī)定。在使用基金為參保居民提供醫(yī)藥服務(wù)過程中，存在違法違規(guī)行為并造成基金損失的。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、受委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員采取偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，以騙取基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的。

（三）參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段，以騙取基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的。

第三十一條??貫徹執(zhí)行舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，公民、法人、社會(huì)團(tuán)體組織及醫(yī)療保障社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員可通過到訪、來電、信函、網(wǎng)絡(luò)等形式進(jìn)行舉報(bào)。

凡符合舉報(bào)人身份要求、經(jīng)核實(shí)舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)且有意愿接受獎(jiǎng)勵(lì)的舉報(bào)人（各級(jí)醫(yī)保部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員除外）可根據(jù)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則相關(guān)條款獲得相應(yīng)比例的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金。

第七章??附則

第三十二條??城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等標(biāo)準(zhǔn)，由市級(jí)醫(yī)保部門會(huì)同市級(jí)財(cái)政部門根據(jù)我市實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整。

第三十三條??本細(xì)則自2022年1月1日起施行。現(xiàn)行政策與本細(xì)則規(guī)定不符的，按照本細(xì)則執(zhí)行。