各區(qū)醫(yī)療保障局，各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為深入貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，進(jìn)一步深化我市醫(yī)保支付方式改革，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）和《省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)方案的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2021〕71號(hào)）等要求，結(jié)合本市實(shí)際，制定了《武漢市DRG支付方式改革三年行動(dòng)實(shí)施方案》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
武漢市醫(yī)療保障局
2022年4月21日
武漢市DRG支付方式改革三年行動(dòng)實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）的文件精神和省醫(yī)保局的相關(guān)部署，以我市國(guó)家DRG支付方式改革示范點(diǎn)為契機(jī)，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，引領(lǐng)改革向縱深發(fā)展，現(xiàn)結(jié)合武漢市實(shí)際，制定本方案。
一、工作目標(biāo)
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制為目標(biāo)，分期分批加快推進(jìn)，到2024年全面完成DRG付費(fèi)改革任務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。到2023年底實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋；到2024年底，基本實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)病組和醫(yī)?；鹑采w。完善工作機(jī)制，強(qiáng)化基礎(chǔ)建設(shè)，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配套改革，全面建立全市統(tǒng)一、上下聯(lián)動(dòng)、各方協(xié)同、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制。
二、工作任務(wù)
以國(guó)家局、省局確定的“抓擴(kuò)面、建機(jī)制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同”四個(gè)方面任務(wù)為主線，突出階段性重點(diǎn)，穩(wěn)健推進(jìn)改革工作，力爭(zhēng)提前實(shí)現(xiàn)全面覆蓋、機(jī)制完善、基礎(chǔ)夯實(shí)和改革協(xié)同目標(biāo)，提質(zhì)增效，在全國(guó)示范點(diǎn)中率先高質(zhì)量完成支付方式改革各項(xiàng)任務(wù)。
（一）狠抓四個(gè)全面覆蓋，推動(dòng)DRG改革的縱深發(fā)展
1.實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全面覆蓋。在前期試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，在2022年完成全市統(tǒng)籌地區(qū)DRG付費(fèi)100%全覆蓋，提前完成統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋任務(wù)。加強(qiáng)對(duì)黃陂、新洲、蔡甸、江夏、東西湖區(qū)DRG付費(fèi)工作的指導(dǎo)，形成全市統(tǒng)一分組、統(tǒng)一權(quán)重、統(tǒng)一費(fèi)率、統(tǒng)一結(jié)算、統(tǒng)一監(jiān)管、統(tǒng)一系統(tǒng)的“六統(tǒng)一”。
2.實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋。鞏固先行試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際付費(fèi)成效，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，按2022年、2023年兩年安排實(shí)現(xiàn)符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋，每年進(jìn)度分別不低于70%、100%。
3.實(shí)現(xiàn)病組全面覆蓋。適時(shí)完善DRG分組，在2022年全面實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組全面覆蓋，保持整體入組率在90%以上。
4.實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹑娓采w。根據(jù)醫(yī)?；疬\(yùn)行實(shí)際，在2022年實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)醫(yī)?；鹬С稣既凶≡横t(yī)?；鹬С鲞_(dá)到70%以上，2023年達(dá)到85%以上。
（二）夯實(shí)四個(gè)基礎(chǔ)建設(shè)，增強(qiáng)改革的基礎(chǔ)支撐
1.加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)。加強(qiáng)醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門業(yè)務(wù)骨干的培養(yǎng)，著重提升以DRG付費(fèi)基礎(chǔ)理論能力、政策研判分析能力、醫(yī)保管理能力、實(shí)踐操作能力等構(gòu)成的專業(yè)素養(yǎng)。依托武漢地區(qū)高校和研究機(jī)構(gòu)建設(shè)DRG付費(fèi)培訓(xùn)基地，組織開發(fā)統(tǒng)一培訓(xùn)課件模板，組建一支相對(duì)固定的培訓(xùn)師資隊(duì)伍，全市每年分級(jí)分類組織DRG培訓(xùn)班培訓(xùn)業(yè)務(wù)骨干不少于1000人次。堅(jiān)持脫產(chǎn)跟班學(xué)習(xí)制度，在干中學(xué)，在學(xué)中干，每年為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)政策、病案、編碼、質(zhì)控、稽核、大數(shù)據(jù)分析等領(lǐng)域骨干不少于10人。加強(qiáng)與其他示范城市的橫向交流和對(duì)比分析，每年組織不少于3次調(diào)研考察活動(dòng)，堅(jiān)持學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)地區(qū)的優(yōu)良經(jīng)驗(yàn)，努力保持我市DRG付費(fèi)改革的全國(guó)先進(jìn)水平。立足武漢、放眼全國(guó)，建立覆蓋各專業(yè)領(lǐng)域的武漢DRG付費(fèi)專家智庫(kù)，強(qiáng)化武漢DRG付費(fèi)改革的智力支撐。
2.加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。根據(jù)DRG付費(fèi)改革實(shí)際需要，依托省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)，落實(shí)全國(guó)統(tǒng)一的DRG功能模塊的落地應(yīng)用，做好對(duì)接、傳輸、使用等工作。強(qiáng)化數(shù)據(jù)分析、基礎(chǔ)分組、實(shí)際付費(fèi)、智能監(jiān)控、信息反饋等方面業(yè)務(wù)需求的收集、整理，不斷完善DRG付費(fèi)信息系統(tǒng)。
3.加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)。根據(jù)省醫(yī)保局制定的省域內(nèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程規(guī)范的要求，落實(shí)DRG付費(fèi)改革技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和完善相關(guān)經(jīng)辦流程。加強(qiáng)督促檢查，不斷提高改革質(zhì)量和效率，提高付費(fèi)方式改革標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平。根據(jù)DRG付費(fèi)管理的需要，完善醫(yī)療保障定點(diǎn)協(xié)議管理，將付費(fèi)預(yù)算管理、病案數(shù)據(jù)質(zhì)量、費(fèi)用審核結(jié)算、稽核考核評(píng)價(jià)等要求納入?yún)f(xié)議內(nèi)容。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG付費(fèi)中發(fā)生的違約違規(guī)行為，提出具體處理辦法并在協(xié)議中明確。
4.加強(qiáng)示范點(diǎn)建設(shè)。大力推進(jìn)我市國(guó)家DRG示范城市建設(shè)，積極爭(zhēng)取市委、市政府支持，圍繞DRG付費(fèi)改革加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，切實(shí)發(fā)揮輻射帶動(dòng)作用，著力在落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、完善工作機(jī)制、開展精細(xì)化管理等方面，引領(lǐng)改革向縱深發(fā)展。積極組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)國(guó)家DRG示范醫(yī)院，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展分別以編碼信息、病案質(zhì)控、運(yùn)營(yíng)績(jī)效等為主題的“一院一主題”市級(jí)DRG示范醫(yī)院建設(shè)，積極組織各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國(guó)家和市示范醫(yī)院參觀見學(xué)和研討交流，發(fā)揮典型示范作用。
（三）完善六個(gè)管理機(jī)制，推進(jìn)DRG付費(fèi)體系的成熟定型
1.完善組織領(lǐng)導(dǎo)和督辦落實(shí)機(jī)制。認(rèn)真總結(jié)DRG試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，完善和加強(qiáng)推進(jìn)DRG改革的組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，明確改革責(zé)任分工和任務(wù)表、路線圖，進(jìn)一步細(xì)化改革步驟和路徑，明確各個(gè)階段、各個(gè)環(huán)節(jié)的任務(wù)事項(xiàng)、工作重點(diǎn)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等。建立落實(shí)督辦制度，追蹤改革進(jìn)度，逐項(xiàng)抓好落實(shí)。
2.完善核心要素管理與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。突出病組、權(quán)重和費(fèi)率三個(gè)核心要素，完善管理和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。加強(qiáng)病組科學(xué)管理，堅(jiān)持以國(guó)家分組為基礎(chǔ)，結(jié)合我市實(shí)際，動(dòng)態(tài)維護(hù)和調(diào)整DRG細(xì)分組，使之更加貼近臨床需求，更利于開展病組費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析。加強(qiáng)權(quán)重合理性論證，建立根據(jù)分組調(diào)整、年度清算、談判集采等因素的權(quán)重動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，使病組權(quán)重更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，更加促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)科發(fā)展及急難重危患者救治，更加體現(xiàn)公平公正。加強(qiáng)級(jí)別費(fèi)率管理，制定費(fèi)率設(shè)置規(guī)范，使費(fèi)率測(cè)算、調(diào)整方法和過程公開、公平、公正。通過急難重危疾病的分級(jí)費(fèi)率差，有效體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量，通過設(shè)置同城同病同質(zhì)同價(jià)的基礎(chǔ)病組，促進(jìn)分級(jí)診療。
3.完善DRG大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)機(jī)制。基于積累的海量DRG大數(shù)據(jù)，建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)機(jī)制，搭建大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺(tái)，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管、支付效能評(píng)價(jià)和完善現(xiàn)有醫(yī)保政策提供工具支撐。
4.完善支付效能考核機(jī)制。研究制定DRG支付效率效果考核評(píng)價(jià)辦法，聯(lián)系工作實(shí)際科學(xué)設(shè)置考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。通過明確評(píng)價(jià)考核指標(biāo)、及時(shí)異常數(shù)據(jù)提醒、設(shè)置標(biāo)桿指標(biāo)參照、反饋考核扣罰明細(xì)等措施，不斷優(yōu)化支付政策、工作流程,提升管理水平。激勵(lì)和表彰病組管理優(yōu)秀單位和個(gè)人，提升DRG改革參與主體積極性。充分利用考核評(píng)價(jià)成果建立有效的激勵(lì)約束機(jī)制，真正發(fā)揮醫(yī)保支付的“牛鼻子”作用。
5.完善協(xié)商溝通和爭(zhēng)議處理機(jī)制。構(gòu)建以多方參與、相互協(xié)商、公開公平公正為主要特征的醫(yī)保支付協(xié)商溝通機(jī)制，加強(qiáng)專家隊(duì)伍建設(shè)、評(píng)審評(píng)議機(jī)制建設(shè)，支撐病組、權(quán)重和費(fèi)率等核心要素動(dòng)態(tài)調(diào)整，形成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商、良性互動(dòng)、共治共享的醫(yī)保治理新格局。建立爭(zhēng)議處理機(jī)制，形成上下渠道通暢、協(xié)商達(dá)成共識(shí)的良性局面。建立社會(huì)公眾參與的DRG“金點(diǎn)子”建言機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)各界建言獻(xiàn)策，共同完善我市DRG付費(fèi)改革工作。
6.完善相關(guān)改革協(xié)同推進(jìn)機(jī)制。強(qiáng)化總額預(yù)算管理基礎(chǔ)，完善總額預(yù)算管理機(jī)制。探索精神病按床日、門慢門特按人頭付費(fèi)改革，加強(qiáng)各種支付方式的針對(duì)性、適應(yīng)性、系統(tǒng)性。研究適用于DRG付費(fèi)框架下緊密型醫(yī)療聯(lián)合體“打包”付費(fèi)辦法。探索中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)病種按DRG付費(fèi)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和方式，支持和促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。建立國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)等政策措施與DRG付費(fèi)政策聯(lián)調(diào)協(xié)同機(jī)制，形成正向疊加效應(yīng)。同步加強(qiáng)支付審核管理，完善基金監(jiān)管機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
（四）強(qiáng)化四個(gè)方面督促，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同改革
1.督促編碼管理到位。確保醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼等國(guó)家15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面落地，使用醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼，按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單。
2.督促信息傳輸?shù)轿?。指?dǎo)、督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)標(biāo)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，組織力量校驗(yàn)醫(yī)保結(jié)算清單接口文檔及各字段數(shù)據(jù)來源，梳理醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)項(xiàng)的邏輯關(guān)系和基本內(nèi)涵，做細(xì)醫(yī)保結(jié)算清單貫標(biāo)落地工作，落實(shí)DRG付費(fèi)所需數(shù)據(jù)的傳輸需要，確保信息實(shí)時(shí)傳輸、分組結(jié)果和有關(guān)管理指標(biāo)及時(shí)反饋并能實(shí)時(shí)監(jiān)管。
3.督促病案質(zhì)控到位。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)院內(nèi)病案管理，提高病案管理質(zhì)量。支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開發(fā)病案智能校驗(yàn)工具，開展病案質(zhì)量專項(xiàng)督查，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)以及醫(yī)保結(jié)算清單報(bào)送的完整度、合格率、準(zhǔn)確性。
4.督促醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制轉(zhuǎn)變到位。充分發(fā)揮DRG支付方式改革付費(fèi)機(jī)制、管理機(jī)制、績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制等引導(dǎo)作用，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷改變粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營(yíng)機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。在促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
三、工作要求
深化醫(yī)保支付方式改革是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是深化醫(yī)療保障改革、推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。各級(jí)醫(yī)保部門要進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善工作機(jī)制，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)支付方式改革工作。
（一）統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
市區(qū)各級(jí)醫(yī)保部門要進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想，充分把握醫(yī)保支付方式改革的必要性、緊迫性，確保思想到位、措施到位、行動(dòng)到位。市醫(yī)保部門要成立DRG支付方式改革三年行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，全面加強(qiáng)對(duì)改革工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，主要負(fù)責(zé)同志要高度關(guān)注醫(yī)保支付方式改革工作，親力親為抓改革、撲下身子抓落實(shí)，確保全面完成各項(xiàng)改革任務(wù)；分管負(fù)責(zé)同志要靠前指揮，親自調(diào)度醫(yī)保支付方式改革全覆蓋工作；局內(nèi)各處室之間要明確任務(wù)、職責(zé)和分工，共同推進(jìn)改革工作，切實(shí)形成改革合力。
（二）明確目標(biāo)責(zé)任，完善工作機(jī)制
市區(qū)各級(jí)醫(yī)保部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要明確目標(biāo)任務(wù)、進(jìn)度安排、質(zhì)量要求。要認(rèn)真總結(jié)三年試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和成績(jī)，研究分析問題，在推動(dòng)先期試點(diǎn)工作做實(shí)做細(xì)做精過程中，不斷完善DRG付費(fèi)工作機(jī)制，提高支付方式改革績(jī)效，并做好示范引領(lǐng)和推廣工作。要堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和問題導(dǎo)向，建立工作交流、調(diào)度和督導(dǎo)工作機(jī)制，及時(shí)解決工作中出現(xiàn)的困難和問題，確保按時(shí)高質(zhì)量完成改革任務(wù)。
（三）加大落實(shí)力度，確保改革見效
要充分發(fā)揮經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付方式改革落地中的重要作用，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)落實(shí)責(zé)任，指導(dǎo)和組織區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)一要求落實(shí)我市支付方式經(jīng)辦管理規(guī)程和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式經(jīng)辦管理規(guī)程，規(guī)范流程、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)支付方式改革取得實(shí)效。
（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，營(yíng)造良好環(huán)境
支付方式改革涉及多方利益，社會(huì)關(guān)注度高，必須加強(qiáng)宣傳解讀和輿論引導(dǎo)，形成廣泛的社會(huì)共識(shí)，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境。加強(qiáng)效果評(píng)估，講好改革故事，用事實(shí)講道理，用數(shù)據(jù)講效果，通過市局官網(wǎng)、官微等多種形式及時(shí)宣傳支付方式改革的進(jìn)展和成效，爭(zhēng)取社會(huì)各方的理解和支持。充分展現(xiàn)改革惠及人民群眾、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理以及促進(jìn)醫(yī)?；鹛豳|(zhì)增效的重要意義。