??? 為進一步加強全省腫瘤診療管理，提高診療規(guī)范化水平，提升診療質(zhì)量，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室、中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局《關于印發(fā)腫瘤診療質(zhì)量提升行動計劃的通知》要求，結合我省實際，現(xiàn)將《四川省腫瘤診療質(zhì)量提升行動實施方案》（以下簡稱實施方案）印發(fā)你們，請一并抓好落實。
四川省衛(wèi)生健康委員會辦公室 四川省中醫(yī)藥管理局辦公室
2021年12月15日
四川省腫瘤診療質(zhì)量提升行動實施方案
??為切實落實《腫瘤診療質(zhì)量提升行動計劃》，進一步提升腫瘤診療質(zhì)量水平，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，助力健康四川建設，特制定本實施方案。
??一、工作目標
通過3年質(zhì)量提升行動，到2024年，實現(xiàn)全省醫(yī)療機構腫瘤診療能力進一步提升，腫瘤診療行為進一步規(guī)范，腫瘤診療模式進一步優(yōu)化，腫瘤診療管理機制進一步健全。
??二、重點任務
（一）提升腫瘤診療能力
?? 1.建立腫瘤診療服務體系。強化腫瘤性疾病分級診療體系建設，統(tǒng)籌區(qū)域腫瘤診療資源，明確功能定位，通過聯(lián)動協(xié)作、對口支援和多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體，建立完善覆蓋腫瘤診療全周期、全過程的醫(yī)療服務體系，形成技術指導、上下聯(lián)通、分級診療、分工協(xié)作、中西醫(yī)協(xié)同的服務機制。鼓勵有條件的醫(yī)療機構牽頭組建具有病種特色優(yōu)勢的?？坡?lián)盟或罕見腫瘤救治協(xié)助組，力爭培育出一批腫瘤規(guī)范化診療示范點或示范區(qū)。強化醫(yī)療檢查項目的協(xié)作開展，經(jīng)治醫(yī)療機構無法開展的項目，鼓勵通過醫(yī)療聯(lián)合體、腫瘤協(xié)助組或委托第三方實施。
?? 2.加強?？迫瞬抨犖榻ㄔO。試點啟動腫瘤外科?？漆t(yī)師培訓基地建設，進一步加強腫瘤專科醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。根據(jù)全省腫瘤醫(yī)師現(xiàn)狀，依托腫瘤診療相關質(zhì)控中心和規(guī)范化培訓基地，組織編寫《腫瘤?？漆t(yī)師工作手冊》和《質(zhì)控員操作指南》，實施腫瘤?？漆t(yī)師和腫瘤診療質(zhì)控員輪訓計劃。
?? 3.加強醫(yī)療技術應用管理。各級衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療機構要規(guī)范限制類醫(yī)療技術應用管理，省腫瘤質(zhì)量控制中心要對全省腫瘤診療相關醫(yī)療技術目錄進行梳理，擬定醫(yī)療機構腫瘤診療關鍵技術基本標準和推薦標準，指導醫(yī)療機構建立健全醫(yī)療技術臨床應用管理制度。以提升肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌、乳腺癌等重點癌種腫瘤治療前TNM分期評估率為重點，提高腫瘤患者診療方案的科學性、合理性。醫(yī)療機構要對限制類醫(yī)療技術進行重點評估,根據(jù)評估結果及時調(diào)整本機構管理目錄、醫(yī)師權限授予和有關管理要求。對患者實施限制類醫(yī)療技術前，臨床科室應當組織討論，必要時請有關科室會診，充分告知并取得書面同意。禁止類醫(yī)療技術、安全性有效性不確切的醫(yī)療技術，以及未經(jīng)審批注冊的藥品、醫(yī)療器械，不得開展臨床應用。
（二）規(guī)范腫瘤診療行為
?? 1.促進合理醫(yī)療檢查。各級衛(wèi)生健康行政部門要嚴格按照《關于進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導意見》等文件要求，將腫瘤相關醫(yī)療檢查作為重點，充分發(fā)揮專業(yè)隊伍力量，強化衛(wèi)生執(zhí)法和質(zhì)控工作聯(lián)動，建立重點監(jiān)控目錄和超常預警制度，充分利用醫(yī)療“三監(jiān)管”平臺，及時預警并糾正不合理醫(yī)療檢查行為。堅持診療必需原則，按照相關技術規(guī)范實施醫(yī)療檢查，建立大型醫(yī)用設備檢查適宜性點評制度、內(nèi)公示制度和分級管理制度。規(guī)范委托第三方檢查管理，外送樣本第三方開展醫(yī)療檢查的，應評估其資質(zhì)能力并簽訂合作協(xié)議，明確項目、權責及相關流程等，并將知情同意書、檢查單（醫(yī)囑）、檢查結果等記入（存入）患者病歷。醫(yī)療機構、醫(yī)務人員不得以任何形式誘導、暗示、強制患者到醫(yī)療機構外指定地點接受檢查、治療，從中謀取不正當利益。
?? 2.規(guī)范臨床合理用藥。按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)抗腫瘤藥物臨床合理應用管理指標（2021年版）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕336號）要求加強抗腫瘤藥物臨床應用管理，結合抗腫瘤藥物臨床應用監(jiān)測要求，積極應用國家抗腫瘤藥物臨床應用監(jiān)測平臺，全面掌握和監(jiān)測全省抗腫瘤藥物合理使用情況。鼓勵醫(yī)療機構優(yōu)先選用國家基本藥物目錄、國家基本醫(yī)療保險藥品目錄中收錄、國家醫(yī)保談判或集中招標采購涉及的藥品。指導醫(yī)療機構加強抗腫瘤藥物處方分級授權和審核、點評，加大重點監(jiān)控藥品管理力度，開展臨床綜合評價，定期調(diào)整抗腫瘤藥物供應目錄，不斷提升抗腫瘤藥物的臨床價值和供應保障能力。嚴格拓展性用藥與外購藥品使用管理，未明確相應適應證，應在有明確循證醫(yī)學證據(jù)支持，且尚無其他更好治療手段等特殊情況下應用，經(jīng)過臨床、藥學等相關專業(yè)專家論證，醫(yī)療機構批準，患者或家屬書面同意，方可使用。臨床診療必需但未納入醫(yī)療機構供應目錄的藥品，應當按照規(guī)定程序納入本機構目錄采購使用。外購藥品（或自購藥品）應取得患者或家屬書面同意，并按相關制度及程序在醫(yī)務部/藥學部門備案，使用情況要記入病歷的病程及醫(yī)囑中。嚴禁醫(yī)療機構、醫(yī)務人員以任何形式誘導、暗示、強制患者到醫(yī)療機構外指定地點購買藥品從中謀取不正當利益。
?? 3.嚴格臨床研究管理。醫(yī)療機構要加強臨床試驗、臨床研究全流程管理，建立健全組織體系、質(zhì)量體系和研究對象權益保護機制等，保障其科學、規(guī)范、有序開展。開展臨床試驗、臨床研究，應當經(jīng)過科學論證和倫理審查，報醫(yī)療機構批準同意。開展臨床試驗和臨床研究要堅持知情同意原則，嚴禁收取患者費用。
（三）優(yōu)化診療服務模式
?? 1.推行“單病種、多學科”診療。醫(yī)療機構要積極推行“單病種、多學科”診療理念，建立完善相關診療制度流程，強調(diào)多學科聯(lián)合、中西醫(yī)并重，提高臨床決策水平。中醫(yī)醫(yī)院要積極推廣腫瘤中醫(yī)綜合診療模式、多專業(yè)一體化診療模式，探索中西醫(yī)結合防治腫瘤的新思路、新方式和新模式。各級衛(wèi)生健康行政部門要注重先進案例的推廣宣傳，遴選推薦一批全省MDT診療優(yōu)秀單位或病種，以先進典型示范推動腫瘤MDT診療規(guī)范開展。
?? 2.豐富診療服務內(nèi)涵。醫(yī)療機構要重視腫瘤患者日常診療服務和心理社會需求，強化知情同意，加強醫(yī)務人員醫(yī)患溝通能力和意識培養(yǎng)，提高溝通效果。建立健全腫瘤患者基礎疾病、并存病、并發(fā)癥診療相關科室與腫瘤診療科室會診溝通機制，加強相關科室醫(yī)務人員腫瘤疾病基礎知識培訓，鼓勵針對常見問題組建協(xié)作小組，聯(lián)合提供專業(yè)、規(guī)范、有針對性的日常診療服務。關注患者心理變化和心理社會需求，提供心理支持。鼓勵有條件的醫(yī)療機構開展醫(yī)務社工和志愿者服務，為有需求的患者爭取社會資源提供幫助。
?? 3.推進腫瘤全過程管理。各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構要重視癌癥防治體系建設，加快推進癌癥防治中心建設，廣泛開展培訓和科普宣傳，提高腫瘤早期識別能力和機會性篩查水平，促進早診早治。加強制度設計，針對適宜腫瘤病種制訂完善篩查指南，明確安全、有效、經(jīng)濟的篩查方法，結合基本公共衛(wèi)生服務、家庭醫(yī)生簽約服務、健康體檢等推進實施。嚴格落實醫(yī)療廣告宣傳有關規(guī)定，實事求是、客觀宣傳診療效果，引導公眾樹立正確、理性的健康觀、生命觀。加強腫瘤患者的健康教育和隨訪，推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務，提供腫瘤用藥、并發(fā)癥和注意事項等咨詢指導。將姑息治療理念融入腫瘤診療全過程，選擇適宜的治療方式，加強功能康復、長期護理和營養(yǎng)支持，提高癌痛控制意識和水平，推進安寧療護，提高腫瘤患者生存質(zhì)量。
??三、實施步驟
（一）籌備啟動。2021年12月，印發(fā)實施方案，指導各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構嚴格按照實施方案要求，結合本地實際，明確下一步工作內(nèi)容、職責分工，細化、量化、硬化工作目標，督促各市（州）衛(wèi)生健康行政部門加強宣傳動員，營造良好輿論和工作推動氛圍。
（二）推進實施。2023年3月前，組織編寫《腫瘤專科醫(yī)師工作手冊》和《質(zhì)控員操作指南》，全覆蓋進行腫瘤專科醫(yī)師和腫瘤診療質(zhì)控員培訓。2024年11月前，按照實施方案穩(wěn)步推進培育腫瘤規(guī)范化診療示范區(qū)工作，適時組織監(jiān)測指導和交流分享。
（三）總結評估。2024年12月前，各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構對實施情況進行全面總結，發(fā)掘、樹立先進典型，通過典型帶動、先行先試、因院制宜，推動轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)療機構鞏固此次行動計劃實施成果，并以適當方式向社會公布，展示我省腫瘤診療質(zhì)量提升行動成效。
??四、保障措施
（一）強化組織領導。各級衛(wèi)生健康行政部門要充分認識開展腫瘤診療質(zhì)量提升行動的重要意義，加強組織領導，細化措施，明確責任分工，推進工作有序開展。省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室、腫瘤性疾病質(zhì)控中心要及時跟進腫瘤診療質(zhì)量情況，督促各級醫(yī)療機構細化落實腫瘤診療相關文件要求，進一步提升腫瘤診療質(zhì)量水平。藥事質(zhì)控中心應根據(jù)臨床應用指導原則、診療指南（規(guī)范）和藥品說明書等規(guī)定指導和加強全省醫(yī)療機構抗腫瘤藥物的臨床應用管理。
（二）健全工作機制。各級衛(wèi)生健康行政部門要將腫瘤診療作為醫(yī)療管理工作的重點，組織專家加大質(zhì)控評價工作力度，將醫(yī)療衛(wèi)生機構違法違規(guī)開展腫瘤診療、臨床試驗等作為衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的重點，加大監(jiān)督檢查力度，建立問題整改臺賬，定期通報相關工作情況，并與績效考核、評審評價、評優(yōu)評先等掛鉤，落實相關問題的查處整改。
（三）做好總結宣傳。各級衛(wèi)生健康行政部門及相關醫(yī)療機構要建立年度總結報告制度，注重發(fā)掘和總結經(jīng)驗做法，按年度及時報送工作進展。同時，加強行動計劃和工作成效宣傳，持續(xù)提升全省腫瘤診療質(zhì)量。